阿司匹林單藥抗血小板治療的缺血性卒中患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

李 騫，馮樸瓊，姚 勤，陳寒梅，趙 婷，吳 暉

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)中心，云南 昆明 650032）

缺血性卒中（Ischemic stroke）是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的腦血管病。缺血性卒中復(fù)發(fā)具有較高的致殘率、致死率，但進(jìn)行二級(jí)預(yù)防可有效降低患者復(fù)發(fā)、致殘和致死的風(fēng)險(xiǎn)。缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的主要措施為抗血小板治療，其中阿司匹林可以通過導(dǎo)致環(huán)氧化酶（cyclooxgenase，COX）失活來達(dá)到抗血小板聚集的目的，可在急性期后用于二級(jí)預(yù)防的單抗治療[1]。但是在臨床應(yīng)用中，阿司匹林在患者中的療效具有較大的個(gè)體差異，有的患者可能會(huì)出現(xiàn)藥物治療效果不佳，而引起療效個(gè)體化差異的因素包括遺傳因素，生理因素和病理因素等。本研究旨在對(duì)阿司匹林單抗治療后再發(fā)卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為阿司匹林的個(gè)體化用藥和卒中復(fù)發(fā)的預(yù)防提高參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2017 年1 月至2019 年6 月在云南省昆明市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或介入與卒中科住院治療，確診為輕中型缺血性卒中的患者信息資料，篩選出200 例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷中有明確的缺血性卒中診斷；（2）使用氯吡格雷和阿司匹林雙抗后繼續(xù)使用阿司匹林進(jìn)行單藥抗血小板治療；（3）使用他汀類藥物降脂治療；（4）進(jìn)行阿司匹林相關(guān)的PEAR1 基因型檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有凝血功能障礙者；（2）有嚴(yán)重心臟、腎臟和肝臟等疾病的患者；（3）近期有重大外科手術(shù)者 。本研究已獲昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)論理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[(2023)倫審L 第2 號(hào)]。

1.2 研究方法

收集患者入院治療時(shí)年齡、性別、吸煙、飲酒、Essen 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分、同型半胱氨酸、總膽固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、血小板計(jì)數(shù)，PEAR1 基因rs12041331 位點(diǎn)基因型等情況，在阿司匹林單抗治療12 個(gè)月后電話隨訪，以患者是否復(fù)發(fā)缺血性卒中為依據(jù)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS27.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用“n（%）”表示，使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，使用Studentt檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；非正態(tài)分布的資料使用“中位數(shù)（四分位數(shù)區(qū)間）”表示，使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。使用多因素Logistic 回歸分析來血小板計(jì)數(shù)和同型半胱氨酸的優(yōu)勢比（OR），利用ROC 曲線計(jì)算曲線下面積（AUC），靈敏度和特異度，P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況

共納入有效病例200 例，男性146 例，女性54 例，以阿司匹林單抗治療12 個(gè)月后是否復(fù)發(fā)卒中為觀察終點(diǎn)，將患者分為復(fù)發(fā)組59 例，未復(fù)發(fā)組141 例，復(fù)發(fā)率為29.5%。

2.2 單因素分析

200 例患者中，2 組患者在血小板計(jì)數(shù)和同型半胱氨酸間存在差異，未復(fù)發(fā)組均低于復(fù)發(fā)組（P＜ 0.05），而年齡、性別、入院時(shí)的NIHSS 和ESSEN 評(píng)分、凝血功能、總膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白在2 組間無差異，見表1。

表1 2 組間一般資料比較[n（%）/M（P25，P75/（）]Tab.1 Comparision of general data between the two groups [n（%）/M（P25，P75/（）]

表1 2 組間一般資料比較[n（%）/M（P25，P75/（）]Tab.1 Comparision of general data between the two groups [n（%）/M（P25，P75/（）]

*P ＜ 0.05。

2.3 PEAR1 基因型

對(duì)患者的PEAR1 基因rs12041331 位點(diǎn)基因型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組均存在GG、GA 和AA 3 種基因型，基因頻率符合哈德溫伯格平衡（P＞ 0.05），見表2。

表2 2 組間等位基因和基因型分布頻率[n（%）]Tab.2 Distribution of allele and genotype frequencies between two groups [n（%）]

對(duì)等位基因和基因型與阿司匹林單抗治療后是否復(fù)發(fā)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示在未復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組中，等位基因A 的頻率與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（P＜ 0.05，OR=1.869）。將基因型分組后進(jìn)行分析，GA+AA 基因型相較于GG 基因型與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)（P＜ 0.05，OR=2.053）；AA 基因型相較于GG+AA 基因型與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)（P＜ 0.05，OR=2.487），見表3。

表3 2 組間PEAR1 基因rs12041331 位點(diǎn)等位基因和基因型分布頻率比較（n）Tab.3 Comparison of allele and genotype frequencies between two groups（n）

2.4 多因素Logistic 回歸分析

將表1 中P＜ 0.05 的變量血小板計(jì)數(shù)和同型半胱氨酸納入多因素Logistic 回歸，結(jié)果顯示同型半胱氨酸是TIA 復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），見表4。

表4 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis for relevant indicators in risk factors for recurrence

2.5 ROC 曲線預(yù)測分析

將同型半胱氨酸作為檢驗(yàn)變量構(gòu)建ROC 預(yù)測曲線，采用曲線下面積（AUC）評(píng)估ROC 的預(yù)測效能，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在ROC 曲線中，Youden指數(shù)（Youden index）是常用的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)包含靈敏度和特異度2 個(gè)指標(biāo)的值，Youden 指數(shù)與預(yù)測效果和真實(shí)性呈正相關(guān)，見圖1。本研究預(yù)測結(jié)果見表5，當(dāng)Youden 指數(shù)最大（0.379）時(shí)，對(duì)應(yīng)ROC 曲線上的最佳臨界值為8.35，即當(dāng)同型半胱氨酸超過該值時(shí)，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高，見圖1。

圖1 預(yù)測因子為同型半胱氨酸的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of the homocysteine

表5 同型半胱氨酸對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值Tab.5 The predictive value of homocysteine level on the risk of recurrence

3 討論

抗血小板治療是預(yù)防缺血性卒中患者血栓發(fā)生的有效手段。阿司匹林是廣泛應(yīng)用的抗血小板聚集藥物，其不僅用于缺血性卒中急性期的治療，在缺血性卒中的預(yù)防中也發(fā)揮重要作用，可有效降低卒中的再發(fā)率和致殘致死率[1]。臨床用藥過程中，部分患者按標(biāo)準(zhǔn)劑量使用阿司匹林后并未達(dá)到預(yù)期的抗血小板效果，將會(huì)導(dǎo)致卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高[2?3]。

有研究發(fā)現(xiàn)高齡、男性、吸煙等因素是阿司匹林療效不佳和卒中復(fù)發(fā)的高危因素，可能會(huì)導(dǎo)致心腦血管不良結(jié)局的發(fā)生[4?6]，朱筱琦等[7]研究卻發(fā)現(xiàn)年齡、性別、吸煙和急性復(fù)發(fā)性腦梗死患者的阿司匹林療效不具有相關(guān)性，但過量飲酒與阿司匹林療效不佳相關(guān)。本研究中年齡、性別、吸煙和飲酒與阿司匹林單抗治療后卒中的復(fù)發(fā)沒有相關(guān)性，可能與不同研究納入的患者病種及人群結(jié)構(gòu)組成相關(guān)。本研究納入患者為輕中度患者，年齡結(jié)構(gòu)類似且男性較多可能是造成與其它研究結(jié)果不一致的主要原因。

高脂血癥和高膽固醇血癥是缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素，低密度脂蛋白、甘油三酯和總膽固醇與缺血性卒中的發(fā)生密切相關(guān)[7?8]。本研究中總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和甘油三脂均與阿司匹林單抗治療后的缺血性卒中復(fù)發(fā)不具有相關(guān)性，這可能與本研究納入患者均在使用他汀類藥物進(jìn)行降脂治療相關(guān)。趙楠楠等[9]研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)與急性缺血性卒中早期預(yù)后不良沒有相關(guān)性。本結(jié)果顯示血小板計(jì)數(shù)雖在2 組間有差異，但并不是阿司匹林單抗患者缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此血小板計(jì)數(shù)與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是否存在相關(guān)性還需進(jìn)一步開展研究。

血小板內(nèi)皮素聚集受體-1（platelet endothelialaggregation receptor-1，PEAR1）是血小板跨膜蛋白，可以通過激活PEAR1 依賴的GP IIb 和GP IIIa 功能傳遞信號(hào)，影響血小板的聚集與活化[10]。PEAR1基因rs12041331 位點(diǎn)基因型與患者服用阿司匹林后不良事件的發(fā)生密切相關(guān)[11]。李建設(shè)等[12]的研究發(fā)現(xiàn)長期服用阿司匹林的缺血性卒中患者中攜帶突變純合AA 基因型會(huì)增加患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Lewis 等[13]發(fā)現(xiàn)使用阿司匹林治療的冠心病患者攜帶A 等位基因心血管血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究結(jié)果顯示A 等位基因、AA 基因型和A 等位基因攜帶者（GA+AA）均與缺血性卒中復(fù)發(fā)具有相關(guān)性（P＜ 0.05），結(jié)果與之前研究結(jié)果一致且更為全面，提示PEAR1 基因 rs12041331 位點(diǎn)的A等位基因可能會(huì)改變蛋白的活性或表達(dá)量，從而引起使用阿司匹林單抗治療的缺血性卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高。

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是卒中等腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其作用機(jī)制尚不明確，可能與葉酸含量、凝血功能、平滑肌細(xì)胞增生、血管內(nèi)皮損傷和干擾脂肪代謝相關(guān)[14]。研究[15]發(fā)現(xiàn)在大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者中，高Hcy水平（＞ 15.5 μmol/L）的患者卒再發(fā)率較低水平患者升高1.76 倍。本研究發(fā)現(xiàn)單因素分析中Hcy 水平在2 組間具有差異，復(fù)發(fā)組的同型半胱氨酸水平顯著高于未復(fù)發(fā)組，多因素Logistic 回歸分析顯示Hcy 水平是阿司匹林單抗治療患者缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究結(jié)果與之前研究一致。通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)Hcy 水平可以較好預(yù)測缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。曲線中AUC 在0.7～0.9 時(shí)有一定準(zhǔn)確性，本研究中AUC 為0.711，最佳臨界值為8.35 μmol/L，提示Hcy 水平可以用來預(yù)測阿司匹林單抗治療患者缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)Hcy 水平超過8.35 μmol/L 時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。

綜上所述，使用阿司匹林進(jìn)行單抗治療的缺血性卒中患者有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，PEAR1 基因rs12041331 位點(diǎn)的A 等位基因和Hcy 水平升高是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的高危因素。由于納入樣本和指標(biāo)較少等因素限制，今后還需加大樣本量和納入指標(biāo)進(jìn)一步探討阿司匹林單抗治療缺血性卒中失敗的危險(xiǎn)因素，為缺血性卒中的個(gè)性化用藥提供參考。