腹腔鏡以及開腹手術(shù)對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時間的影響

劉 波，吳喬聯(lián)，張權(quán)昌

（昆明市第二人民醫(yī)院普外科，云南 昆明 650203）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）作為我國高發(fā)癌癥之一，其發(fā)病率隨著老年人口的增多而逐年上升，成為我國惡性消化道腫瘤疾病中最常見的一種[1]。手術(shù)治療是符合治療指標(biāo)的CRC 患者的首選治療方法[2]。然而，隨著老年人年齡的增長，老年患者手術(shù)治療的耐受性和術(shù)后恢復(fù)情況成為臨床學(xué)者關(guān)注的問題[3]。目前，對于老年CRC 患者的治療，有效確保患者術(shù)后少出現(xiàn)并發(fā)癥并獲得良好恢復(fù)效果成為首要考慮因素[4]。近年來，腹腔鏡手術(shù)因其眾多優(yōu)勢逐漸成為臨床外科中常用的手術(shù)方法，但是腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)在腫瘤疾病治療中的效果優(yōu)劣一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點[5]。鑒于目前在老年結(jié)直腸癌患者中腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)對術(shù)后腸功能恢復(fù)時間的影響的研究相對有限，因此本研究具有重要的研究價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年7 月昆明市第二人民醫(yī)院收治的老年CRC 患者66 例，依據(jù)不同手術(shù)方式進行分組，對照組（n=33）采用開腹手術(shù)，研究組（n=33）采用腹腔鏡手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）年齡 ＞ 65 歲；（2）符合臨床中對結(jié)直腸癌的診斷[7]；（3）患者均符合手術(shù)指征；（4）術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果齊全；（5）擇期手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重性的循環(huán)呼吸系統(tǒng)功能損傷者；（2）合并臟器轉(zhuǎn)移；（3）合并心肺疾??；（4）合并嚴(yán)重肝功能受損者；（5）術(shù)前曾長期服用可能對胃腸動力產(chǎn)生影響的藥物者，比如免疫抑制類藥物、消炎藥等；（6）二次手術(shù)者。本研究經(jīng)昆明市第二人民醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)（2017S0215），且所有患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組開腹手術(shù)。患者呈截石位或者平臥位，在接受開腹手術(shù)治療之前，依據(jù)不同患者實際的腫瘤病灶位置來選擇不同患者的針對性切口位置。確定切口位置并切開腹部之后，按照常規(guī)流程對患者的腹部情況進行逐一探查。確定病灶組織的位置之后，將其相應(yīng)的系膜根部位置的靜脈血管和動脈血管進行結(jié)扎，將預(yù)計要進行切除的腸管進行游離，將系膜依次進行結(jié)扎后并離斷；最后將目標(biāo)腸管進行切斷，腸管對切斷位置進行吻合。

1.2.2 研究組腹腔鏡手術(shù)?；颊咴诙趸細飧沟妮o助之下接受腹腔鏡手術(shù)。在整個手術(shù)操作過程當(dāng)中需要對腫瘤根治原則進行嚴(yán)格性的遵循。因不同患者具體的腫瘤病灶位置為患者選擇合適的手術(shù)體位，直腸癌患者采用的手術(shù)體位為臀高頭低位，左半結(jié)腸癌患者采用的手術(shù)體位為右斜仰臥位，右半結(jié)腸癌患者采用的為左斜仰臥位?；颊咴诮邮芨骨荤R手術(shù)時游離過程、清除范圍等均與開腹手術(shù)之間基本類似。在進行腹腔鏡手術(shù)的過程當(dāng)中，均使用超聲刀分離網(wǎng)膜、腸系膜以及側(cè)腹膜。使用切割縫合器、鈦夾夾閉以及絲線結(jié)扎等諸多不同的方式完成對于相關(guān)血管的離斷，包括腸系膜下動脈以及回結(jié)腸動脈的離斷。

針對結(jié)腸癌患者，在患者的左側(cè)腹部或右側(cè)腹部進行一個輔助切口，切口長度為5 cm 左右，同時對切口使用管狀醫(yī)用塑料進行保護，將腫瘤標(biāo)本取出后為換實施腸吻合和腸切除。針對直腸癌患者，依據(jù)全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TEM）原則給予患者的腸系膜下動靜脈進行切斷，然后將乙狀結(jié)腸系膜及其血管進行分離，直腸進行游離至肛提肌位置，反折腹膜。以反折腹膜為界，以上腫瘤在進行切除時需要將與腫瘤之間相隔5 cm 左右的腸管和系膜一同切除；以下腫瘤在進行切除時全切除直腸系膜。

在整個腹腔鏡手術(shù)的操作過程當(dāng)中，注意對患者的雙側(cè)輸尿管進行保護，并且在對于患者的直腸后間隙進行分離時，一定要注意不要對患者的骶前靜脈叢產(chǎn)生損傷。在腫瘤下緣2～5 cm 的位置進行保肛手術(shù)，主要方法就是用線性切割吻合器將腸管切斷，并且在患者的中下腹部位置進行一個小切口（4 cm 左右），將近側(cè)斷端的腸道取出，并且在腫瘤病灶的上緣約15 cm 的位置將乙斷結(jié)腸切斷、將標(biāo)本移去。吻合器的釘砧頭從近端結(jié)腸側(cè)置入，進行常規(guī)縫合后結(jié)扎。完成結(jié)扎操作之后再次納回到腹腔當(dāng)中，將腹膜切開位置縫閉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 2 組的術(shù)后腸功能恢復(fù)時間包括恢復(fù)腸鳴音時間、排氣時間、排便時間。腸鳴音時間：在患者手術(shù)結(jié)束之后，每間隔2 h 由同一組醫(yī)護人員對2 組患者的腹部進行聽診，包括右側(cè)上下腹部以及左側(cè)上下腹部。每1 個不同的區(qū)域聽診時間為1 min 左右，如果在4 個不同的區(qū)域當(dāng)中聽診有2 個區(qū)域出現(xiàn)腸鳴音并且腸鳴音每分鐘的頻次至少為3 次時，就可判定為恢復(fù)腸鳴音。對于患者最早恢復(fù)腸鳴音的時間進行記錄并統(tǒng)計[8]。排氣、排便時間：醫(yī)護人員向患者說明，對其在術(shù)后最早1 次的排氣及排便時間進行記錄。

1.3.2 2 組的根治性指標(biāo)包括：平均標(biāo)本切除長度、標(biāo)本切緣是否殘留腫瘤組織、清掃淋巴結(jié)數(shù)量；標(biāo)本切緣是否殘留腫瘤組織：對標(biāo)本邊緣進行常規(guī)病理檢測，觀察標(biāo)本邊緣是否提示有腫瘤組織標(biāo)本存在；清掃淋巴結(jié)數(shù)量：對于手術(shù)過程當(dāng)中所清掃的淋巴結(jié)數(shù)量進行記錄；平均標(biāo)本切除長度：對于所取的標(biāo)本進行測量并記錄，然后計算所有患者的全部標(biāo)本尺寸并取平均值。

1.3.3 2 組的并發(fā)癥主要從感染類并發(fā)癥和非感染類并發(fā)癥2 個不同的方面進行評估，感染類并發(fā)癥包括：膿毒血癥、尿路感染、肺部感染、切口感染；非感染類并發(fā)癥包括：心血管疾病、出血、腸梗阻、吻合口瘺等。主要診斷依據(jù)：吻合口瘺：患者合并出現(xiàn)腹脹腹痛且合并發(fā)熱，同時給予患者實施CT 提示腹腔當(dāng)中出現(xiàn)液體滲出樣的變化。切口感染：患者合并出現(xiàn)發(fā)熱且手術(shù)切口位置出現(xiàn)顯著性的紅腫。腸梗阻：患者表現(xiàn)出明顯的腸鳴音消失或減弱、嘔吐惡心、腹痛腹脹等，且患者的排便及排氣消失；經(jīng)X 線診斷檢查提示，患者腹部平片當(dāng)中明顯可見氣液平面以及脹氣的腸袢。膿毒血癥：通常體溫 ＞ 38.3 ℃或者體溫 ＜ 36 ℃；心率 ＞ 90 次/min；有過度通氣的表現(xiàn)，呼吸頻率 ＞ 20 次/min；血常規(guī)檢查提示白細胞（WBC）＞ 12×109g/L，血漿C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原升高。尿路感染：患者表現(xiàn)出系列相關(guān)臨床癥狀，如尿痛、尿急、尿頻等，時常可見尿液渾濁且異味明顯。

1.3.4 2 組手術(shù)指標(biāo)指標(biāo)包括：手術(shù)時長、出血量。手術(shù)時長界定：指手術(shù)部位皮膚切開的時間直至皮膚縫合完畢的時間。出血量界定：氰化高鐵血紅蛋白法，通過對于患者手術(shù)之后混合有血液的沖洗液當(dāng)中的血紅蛋白濃度水平進行測量，再除以患者的抗凝全血的血紅蛋白濃度水平，然后再乘以患者在手術(shù)過程當(dāng)中所使用的沖洗液量，最終計算得到患者的術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0 版本統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比

2 組在年齡、ASA 分級、腫瘤位置、BMI、TNM 分期、組織類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組一般資料比較[/（n）（%）]（1）Tab.1 Comparison of general data between the two groups [（）/n（%）]（1）

表1 2 組一般資料比較[/（n）（%）]（1）Tab.1 Comparison of general data between the two groups [（）/n（%）]（1）

表1 2 組一般資料比較[/（n）（%）]（2）Tab.1 Comparison of general data between the two groups [（）/n（%）]（2）

表1 2 組一般資料比較[/（n）（%）]（1）Tab.1 Comparison of general data between the two groups [（）/n（%）]（1）

2.2 2 組腸功能恢復(fù)時間比較

研究組腸功能恢復(fù)時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組腸功能恢復(fù)時間對比[（），h]Tab.2 Comparison of intestinal function recovery time between the two groups[（），h]

表2 2 組腸功能恢復(fù)時間對比[（），h]Tab.2 Comparison of intestinal function recovery time between the two groups[（），h]

*P＜0.05。

2.3 2 組根治性比較

2 組的根治性指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 2 組根治性指標(biāo)對比[（）/n（%）]Tab.3 Comparison of radical indicators between the two groups [（）/n（%）]

表3 2 組根治性指標(biāo)對比[（）/n（%）]Tab.3 Comparison of radical indicators between the two groups [（）/n（%）]

2.4 2 組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 2 組并發(fā)癥對比[n（%）]Tab.4 Comparison of complications between the two groups[n（%）]

2.5 2 組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時長更長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出血量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）見表5。

表5 2 組手術(shù)指標(biāo)對比（）Tab.5 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

表5 2 組手術(shù)指標(biāo)對比（）Tab.5 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

*P＜0.05。

3 討論

結(jié)直腸癌是胃腸道常見的一種惡性腫瘤，老年人是結(jié)直腸癌的高發(fā)人群。治療方法主要包括手術(shù)切除、放療、化療等。其中，手術(shù)切除是最主要的治療方式，包括腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)2種[9]。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過在腹部建立小切口，插入腹腔鏡和其他手術(shù)器械，進行手術(shù)操作。相比之下，開腹手術(shù)是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方式，通過在腹部切開較大的切口，手術(shù)操作直接在腹腔內(nèi)進行。在老年CRC 患者中應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)已被廣泛認(rèn)可，然而，手術(shù)時間較長這一問題仍然存在爭議[10]。由于老年患者的耐受能力相對較低，因此是否能夠耐受較長時間的手術(shù)仍需進一步探討。

在術(shù)后腸功能恢復(fù)方面進行分析發(fā)現(xiàn)，絕大部分腹部手術(shù)患者出現(xiàn)一定程度的胃腸動力障礙，主要表現(xiàn)為腸道傳輸減慢和胃排空延遲[11]。這種情況常見于手術(shù)對腹部產(chǎn)生的干預(yù)和影響，導(dǎo)致胃腸道運動發(fā)生變化[12]。術(shù)后腸功能恢復(fù)障礙不僅會增加治療費用，還延長住院時間，增加院內(nèi)感染的風(fēng)險，并可能影響患者的腸吸收功能，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，影響康復(fù)和預(yù)后[13]。研究結(jié)果表明，本次研究組的腸功能恢復(fù)時間明顯縮短（P＜ 0.05）。在患者接受外科手術(shù)治療后，抑制胃腸道運動是機體對創(chuàng)傷刺激的全身反應(yīng)。無論是腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)，術(shù)后都會發(fā)生不同程度的胃腸功能障礙。然而，根據(jù)當(dāng)前臨床研究的指出，相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)患者的腸道功能恢復(fù)速度更快，這與本次研究結(jié)果基本一致[14]。這一結(jié)果可通過以下原因來解釋：相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在操作過程中對患者腹部內(nèi)臟器的牽拉或機械刺激較小，且持續(xù)時間較短。這樣能最大限度地減少或避免外源性或人為因素對患者腹部內(nèi)臟器的不良影響[15]。從而最大限度地避免和減少患者腹膜和腹腔的損傷，減少粘連發(fā)生的可能性和程度，有助于術(shù)后患者更快地恢復(fù)腸道功能。同時，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，相關(guān)腹腔鏡設(shè)備也得到了持續(xù)改進。這使得在治療老年CRC 患者時，腹腔鏡手術(shù)可以通過更先進的醫(yī)療設(shè)備來最大程度地減少患者手術(shù)過程中的出血量和損傷，同時較少干擾患者腹部內(nèi)臟器的功能[16]。此外，腹腔鏡手術(shù)的一個重要因素是采用氣腹方法進行手術(shù)操作。在氣腹環(huán)境下，患者的腹腔相對封閉地進行一系列相關(guān)手術(shù)操作，使得患者的臟器不會長時間暴露在空氣中。因此，大大減少了污染的風(fēng)險，并減輕了患者術(shù)后發(fā)生炎癥反應(yīng)的可能性。這有助于縮短患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)的時間[17]。

腹腔鏡手術(shù)對腫瘤患者的主要關(guān)注點主要包括腸功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中手術(shù)指標(biāo)和手術(shù)根治性等[18]。結(jié)果顯示，2 組在根治性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），但研究組并發(fā)癥發(fā)生率較低；研究組手術(shù)指標(biāo)顯示手術(shù)時長延長，但出血量減少；然而，手術(shù)時間的延長可能會增加患者手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后恢復(fù)的負(fù)面影響，但在老年結(jié)直腸癌患者中，手術(shù)時間和術(shù)后恢復(fù)的關(guān)系相對復(fù)雜，盡管腹腔鏡手術(shù)對腸道的干擾更小，可以促進腸道功能恢復(fù)，但由于操作相對復(fù)雜，手術(shù)時間可能會比開腹手術(shù)長。為改善這一情況，可以通過加強術(shù)后護理與支持治療、提高手術(shù)技巧和經(jīng)驗來縮短腹腔鏡手術(shù)的時間，從而可能減少對腸道功能的干擾[19]?？偟膩碚f，腹腔鏡手術(shù)在老年CRC 患者治療中表現(xiàn)出非常理想的效果，因此在外科臨床中得到了廣泛推廣和應(yīng)用。

本研究的不足包括：樣本量較小，未對不同年齡段的老年CRC 患者進行分類分組，未探究腸功能恢復(fù)的機制，未比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的其他臨床指標(biāo)。未來研究可考慮增加樣本量和多中心設(shè)計，進一步分層分析不同年齡段的患者，探究腸功能恢復(fù)的機制，并比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)在術(shù)后疼痛和生活質(zhì)量等方面的差異。通過解決以上不足，可以完善腹腔鏡手術(shù)在老年CRC患者中的應(yīng)用策略，為臨床提供更可靠的指導(dǎo)。

綜上所述，針對老年患有CRC 患者，使用腹腔鏡手術(shù)進行治療可以有效地縮短術(shù)后的腸功能恢復(fù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)過程中的出血量。同時，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)在治愈效果方面并無明顯差異，但是腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間相對較長，在臨床實踐中，需要根據(jù)具體的情況分析，選擇適合患者的手術(shù)方式。