彌漫大B 細胞淋巴瘤R-CHOP化療的生存預后評估模型

翁翔 趙明哲 胡慧仙

R-CHOP 化療是彌漫大B 細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）的首選治療方案，具有較高的應答率，能夠改善患者生存預后[1]。但是，由于DLBCL 具有較大的臨床和病理異質性[2-3]，R-CHOP 化療后的臨床療效也有較大的差異性，如何更加高效篩選R-CHOP 敏感性人群是當前研究的熱點。研究發現，MYC 和B 細胞淋巴瘤（B-cell lymphoma，Bcl）-2 蛋白是影響DLBCL 細胞惡性程度的重要效應蛋白，MYC和Bcl-2 蛋白雙陽性表達的患者往往具有更差的臨床結局[4-5]。然而，搜索國內外文獻仍然缺乏關于DLBCL患者MYC 和Bcl-2 蛋白表達的流行病學研究。本研究采用R-CHOP 化療方案治療DLBCL 患者，并建立預測生存預后的量化模型，以指導臨床早期進行風險分層。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018 年1 月至2023 年1 月在金華市中心醫院確診的DLBCL 患者210 例為研究對象。納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）符合DLBCL 的病理診斷，符合R-CHOP 化療指征；（3）臨床和隨訪資料完整。排除標準：（1）入院時已經接受放、化療；（2）自行更改化療方案，或因嚴重化療并發癥被迫停止化療；（3）惰性淋巴瘤轉化為DLBCL，原發于中樞神經系統的淋巴瘤，其他類型的血液系統惡性腫瘤，其他部位原發惡性腫瘤（如肺癌）；（4）嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙。根據2∶1 抽樣比例隨機分為建模集140 例和驗證集70例。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過[批準文號：（2023）倫審第（155）號]，所有患者免除知情同意。

1.2 方法 所有患者均接受R-CHOP 化療方案至少4個療程（21 d 為1 個療程），常規隨訪至2023 年6 月。R-CHOP 化療方案包括利妥昔單抗（信達生物制藥有限公司，國藥準字：S20200022）375 mg/m2，靜脈輸注，用藥前常規異丙嗪、地塞米松預防過敏；環磷酰胺（德國Baxter Oncology GmbH 公司，進口藥品注冊證號：H20160476）750 mg/m2，靜脈輸注，第1 天；表柔比星（海正輝瑞制藥有限公司，國藥準字：H19990280）50 mg/m2，靜脈輸注，第1 天；長春地辛（杭州民生藥業有限公司，國藥準字：H20057028）3 mg/m2，靜脈輸注，第1 天；地塞米松（天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司，國藥準字：H42020019）15 mg/d，靜脈輸注，第1～5 天。

根據生存預后分為良好組和不良組，其中不良定義為化療無應答（包括疾病穩定和進展）、嚴重化療并發癥以及死亡。根據Lugano 修訂淋巴瘤療效評價標準[6]分為完全緩解、部分緩解、疾病穩定和疾病進展4個類型，根據WHO 化療不良反應類型以及嚴重程度分級規定Ⅲ～Ⅳ級為嚴重[7]。由經驗豐富的臨床醫生進行綜合評估。

1.3 觀察指標 比較患者的臨床資料[包括性別、年齡、BMI、基礎疾病（高血壓和糖尿病）、血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平、美國國家綜合癌癥網絡國際預后指數（National Comprehensive Cancer Network international prognostic index，NCCN-IPI）]、病理特征[包括Hans 分型（生發中心與非生發中心）、Ann Arbor 分期（Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期）、原發部位（淋巴結內與結外）、Ki-67 陽性表達率、MYC 和Bcl-2 蛋白陽性表達以及骨髓侵犯]、治療（化療療程和并發癥）和隨訪時間。NCCN-IPI 總分0～8 分，評分越高表示預后越差。免疫組化染色法檢測Ki-67、MYC 和Bcl-2 蛋白的陽性表達率，由經驗豐富的病理科醫師獨立完成，試劑盒購自美國Sigma 公司，嚴格按照說明書步驟進行。本研究將MYC 和Bcl-2 蛋白表達分為3 種類型：雙陰性、單陽性（MYC 陽性Bcl-2 陰性、MYC 陰性Bcl-2 陽性）、雙陽性，其中MYC 陽性細胞≥40%為陽性表達，Bcl-2陽性細胞≥50%為陽性表達[8]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Cox 回歸分析篩選預后不良的危險因素；根據多因素Cox 回歸分析篩選的主要危險因素及其對應的權重值建立預測模型；ROC 曲線評估模型預測建模集與驗證集預后不良的效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 建模集與驗證集一般資料比較 建模集中良好組105 例和不良組35 例，預后不良發生率為25.0%；驗證集良好組55 例和不良組15 例，預后不良發生率為21.4%。建模集與驗證集患者性別、年齡和預后不良發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 建模集不良組與良好組患者一般資料比較 建模集中不良組年齡大于良好組，LDH 水平、NCCN-IPI、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ比例、Ki-67 陽性表達率、MYC 和Bcl-2 蛋白雙陽性表達率和骨髓侵犯比例均高于良好組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 建模集不良組與良好組患者一般資料比較

2.3 DLBCL 患者R-CHOP 化療預后不良的危險因素分析 以預后（良好=0，不良=1）作為結局變量，以上述差異有統計學意義的指標作為自變量[賦值：年齡、LDH、NCCN-IPI、Ki-67 陽性表達率均為連續性變量，Ann Arbor 分期：Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1；MYC 和Bcl-2蛋白表達：雙陰性=0，單陽性=1，雙陽性=2；骨髓侵犯：否=0，是=1]，進行多因素Cox 回歸分析，結果顯示NCCN-IPI、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ期、MYC 和Bcl-2 蛋白雙陽性均是DLBCL 患者R-CHOP 化療預后不良的危險因素（均P＜0.01），見表3。

表3 DLBCL 患者R-CHOP 化療預后不良的危險因素的多因素Cox 回歸分析

2.4 預測模型的建立及效能 根據多因素Cox 回歸分析篩選的主要危險因素及其對應的權重值（β）建立預測模型，即Y=0.056+1.032×（NCCN-IPI）+1.986×（Ann Arbor分期）+1.434×（MYC和Bcl-2蛋白雙陽性）。ROC 曲線分析顯示，模型預測建模集與驗證集預后不良的AUC 分別為0.923（95%CI：0.856～0.954，P＜0.001）和0.866（95%CI：0.823～0.931，P＜0.001），提示模型的區分度和性能較好，見圖1。

圖1 模型預測建模集與驗證集預后不良的ROC 曲線（A：建模集；B：驗證集）

3 討論

本研究顯示，驗證集和建模集患者R-CHOP 化療后常規隨訪約3.0 年的預后不良發生率為21.4%和25.0%。注意到，本研究定義了預后不良包括化療無應答、嚴重化療并發癥以及死亡。不同研究報道的生存預后結果可能不同，與納入樣本量、隨訪時間、終點指標以及不同定義等因素有關[9]。

本研究顯示，建模集中不良組年齡大于良好組，LDH 水平、NCCN-IPI、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ比例、Ki-67 陽性表達率、MYC 和Bcl-2 蛋白雙陽性表達率和骨髓侵犯比例均高于良好組。LDH 在多種疾病如惡性胸腔積液、惡性腫瘤中有重要的診斷價值[10]。袁軍等[11]指出，LDH 升高是惡性淋巴瘤發生骨髓浸潤的獨立因素。宋佳琳等[12]指出，NCCN-IPI 對DLBCL 患者化療預后分層有較好的應用價值。Ki-67 是一種與細胞增殖率高度相關的核仁抗原，Asker 等[13]研究表明，DLBCL 患者Ki-67 的陽性表達率為25%～100%，中位值為70%；盡管在單因素分析中患者年齡是總生存期的重要預測因素，但在多因素分析中沒有預測價值；Ki-67 表達在單因素和多因素分析中均是無進展生存期的重要預測因素。許娟等[14]研究顯示，DLBCL 患者中MYC 和Bcl-2 蛋白以及基因重排具有重要的臨床意義，與患者年齡和Hans 分型有關，也對臨床預后有一定的影響。

本研究采用多因素Cox 回歸分析顯示，NCCNIPI、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ期、MYC 和Bcl-2 蛋白雙陽性均是DLBCL 患者R-CHOP 化療預后不良的危險因素。NCCN-IPI 評分每增加1 個標準差，預后不良的風險升高1.526 倍，Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ期患者預后不良的風險是Ⅰ～Ⅱ期患者的5.021 倍，MYC 和Bcl-2 蛋白雙陽性表達患者預后不良的風險是雙陰性表達患者的3.859 倍。目前DLBCL 被認為是一種臨床和分子高度異質性的疾病，并且可持續進展惡化，標準的RCHOP 治療對很大一部分人來說仍然是無效的[15]。基線腫瘤生物學因素的預后價值還沒有得到很好的確定，并且仍然存在很大的爭議[16]。Dunleavy[17]指出，異常的MYC 和Bcl-2 表達與較差的結果相關，并揭示了MYC 和Bcl-2 過表達的相關生物學機制。熒光原位雜交技術是檢測MYC 和Bcl-2 基因重排的“金標準”。Rossi 等[18]也認為，MYC 和Bcl-2 水平增加可降低DLBCL 標準化療的療效，尤其是攜帶MYC 和Bcl-2 癌基因重排的雙重打擊淋巴瘤患者，富集了對蒽環類化療不耐受的分子機制，如DNA 損傷反應激活和氧化應激的適應性，可能是MYC/Bcl-2 陽性淋巴瘤不良預后和化療耐藥性的重要生物學基礎。

最后，本研究建立的預測模型預測建模集與驗證集預后不良的區分度和性能較好。利用該模型可在化療前快速篩選化療高反應群體，提高化療效果。當然，本研究也有一些局限性：首先，本研究是基于單中心、病例回顧性總結，可能存在病例選擇性偏倚，導致結果的不穩定性。下一步將通過更大樣本量、多中心、前瞻性、病例對照試驗進行驗證。其次，本研究缺乏外部數據驗證，結論推廣仍需謹慎。

綜上所述，DLBCL 患者化療前NCCN-IPI、Ann Arbor 分期升高以及MYC 和Bcl-2 蛋白雙陽性表達與RCHOP 化療預后不良密切相關，通過建立量化預測模型能夠輔助臨床早期、準確識別預后不良的高危群體，具有較好的應用價值。