宮腔粘連分離手術(shù)后延長(zhǎng)球囊子宮支架放置時(shí)間的臨床價(jià)值探討

蔣曉麗 金小英

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是由于創(chuàng)傷、感染等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷、肌層裸露、異常修復(fù)而引起的子宮內(nèi)膜組織纖維化。根據(jù)《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》，針對(duì)存在不孕不育、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)減少且有生育要求的患者，宮腔粘連分離手術(shù)（transcervical resection of uterine adhesion，TCRA）可作為治療首選[1]。但TCRA 術(shù)后IUA 易復(fù)發(fā)，有研究表明，IUA 嚴(yán)重的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率最高可達(dá)62.5%[2]，因此降低TCRA 術(shù)后再粘連率、改善患者預(yù)后成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。研究證實(shí)TCRA 術(shù)后放置球囊子宮支架的療效優(yōu)于放置宮內(nèi)節(jié)育器[3-4]。《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)》認(rèn)為球囊支架留置宮腔的時(shí)間以5～7 d 為宜[1]，而有研究指出大部分IUA 復(fù)發(fā)往往在1 周～1 個(gè)月[5-6]，故本研究對(duì)延長(zhǎng)TCRA 術(shù)后球囊子宮支架留置宮腔時(shí)間的臨床價(jià)值及其安全性作一探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2022 年2 月至2023 年5 月在嘉興市婦幼保健院宮腔鏡診治中心接受TCRA 手術(shù)治療的中度IUA 患者83 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）育齡期有生育要求的IUA 患者；（2）按美國(guó)生育學(xué)會(huì)（American Fertility Society，AFS）1988 年IUA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，入組患者AFS≥5 分；（3）無宮腔鏡檢查、手術(shù)的禁忌證；（4）陰道分泌物、內(nèi)分泌功能以及乳腺等相關(guān)術(shù)前檢查均無異常；（5）無排卵異常；（6）無雌、孕激素用藥禁忌證；（7）同意宮腔鏡二次探查甚至三次探查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并卵巢、垂體、下丘腦性閉經(jīng)者及子宮內(nèi)膜惡性病變者；（2）合并嚴(yán)重高血壓、心臟病等心腦血管疾病者；（3）患有生殖系統(tǒng)結(jié)核者；（4）合并有子宮平滑肌瘤、子宮腺肌癥、子宮畸形以及子宮內(nèi)膜異位癥等影響生育可能的疾病；（5）急性或慢性生殖道炎癥；（6）不明原因的陰道不規(guī)則出血患者；（7）不能接受本研究或失訪患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組43 例和對(duì)照組40 例。兩組患者年齡、病程、進(jìn)宮腔操作次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：嘉婦保倫審2022 研第146 號(hào)），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在月經(jīng)干凈3～7 d 內(nèi)手術(shù)（術(shù)前禁止同房），手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的宮腔鏡手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)開展（團(tuán)隊(duì)成員均為本院宮腔鏡診治中心核心骨干，副高及以上職稱，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，有5 年以上宮腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，能實(shí)現(xiàn)手術(shù)流程與手術(shù)操作的同質(zhì)化）。手術(shù)在喉罩全麻下進(jìn)行，以0.9%氯化鈉溶液為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓13 kPa，以微型剪機(jī)械分離粘連為主，嚴(yán)重難分離處使用汽化電切處理。手術(shù)結(jié)束時(shí)每例患者宮腔均放置一次性使用球囊子宮支架（江蘇省華星醫(yī)療器械實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：ZJ-3），使用針筒自球囊尾部注射滅菌注射用水3 mL。

1.3 術(shù)后處理 對(duì)照組患者術(shù)后靜脈滴注抗生素1 d出院，后改口服鹽酸多西環(huán)素（永信藥品工業(yè)（昆山）股份有限公司，規(guī)格：0.1g，批號(hào)：H20030627）1 片，2 次/d，共6 d，術(shù)后1 周門診取出球囊子宮支架。觀察組術(shù)后靜脈滴注抗生素1 d 出院，改口服鹽酸多西環(huán)素1 片，2 次/d，共10 d，出院時(shí)將宮腔球囊尾部平宮頸外口處剪斷，放空囊內(nèi)滅菌注射用水，待下次月經(jīng)干凈后3～7 d 來院行宮腔鏡二次探查時(shí)取出。兩組患者均術(shù)后當(dāng)天即口服芬嗎通（荷蘭Abbott Biologicals B.V/Abbott B.V 公司，規(guī)格：雌二醇片含雌二醇2 mg，雌二醇地屈孕酮片含雌二醇2 mg 和地屈孕酮10 mg，批號(hào)：H20150345）1 片，1 次/d，共28 d，以預(yù)防粘連復(fù)發(fā)。術(shù)后4～5 d 加用阿司匹林（德國(guó)Bayer AG 公司，規(guī)格：100 mg/片，批號(hào)：H20130340）1 片，1 次/d，以減少服用雌激素所致血栓風(fēng)險(xiǎn)及改善內(nèi)膜血供。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均在下次月經(jīng)干凈3～7 d 內(nèi)行宮腔鏡二次探查，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔復(fù)粘，則盡可能給予粘連分解，并視粘連嚴(yán)重程度必要時(shí)再次放置球囊（再次放置球囊時(shí)間為1 周，處理同對(duì)照組）；如無明顯復(fù)粘，則鼓勵(lì)患者積極試孕或盡早進(jìn)行輔助生殖。

1.4.1 IUA 程度 采用AFS 評(píng)分評(píng)估IUA 程度。宮腔鏡術(shù)中行AFS 評(píng)分，IUA 范圍＜1/3 計(jì)1 分，1/3～2/3 之間計(jì)2 分，＞2/3 計(jì)4 分；粘連呈膜狀計(jì)1 分，薄膜與致密之間計(jì)2 分，致密粘連計(jì)4 分；月經(jīng)正常計(jì)0 分，月經(jīng)減少計(jì)2 分，閉經(jīng)計(jì)4 分。輕度粘連：1～4 分；中度粘連：5～8 分；重度粘連：9～12 分。

1.4.2 月經(jīng)改善情況 月經(jīng)改善指術(shù)前出現(xiàn)經(jīng)量減少者術(shù)后月經(jīng)量增多，術(shù)前閉經(jīng)者術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)。

1.4.3 宮腔形態(tài)改善情況 宮腔鏡二次探查時(shí)評(píng)估宮腔情況。完全恢復(fù)：宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，無粘連，可見雙側(cè)子宮角及輸卵管開口；基本恢復(fù)：宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，局部存在粘連，粘連范圍較術(shù)前減少；無效：術(shù)后宮腔再次出現(xiàn)粘連，甚至粘連面更廣泛。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均在取出球囊子宮支架時(shí)留取球囊表面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，并行婦科檢查，記錄腹痛、發(fā)熱等感染情況，出血、子宮穿孔、球囊子宮支架脫落、球囊子宮支架取出時(shí)表面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用R 4.0.5 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后IUA 程度比較 兩組患者治療前宮腔AFS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者宮腔AFS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療前后宮腔AFS 評(píng)分比較（分）

2.2 兩組患者治療后月經(jīng)改善情況比較 觀察組患者治療前出現(xiàn)月經(jīng)減少35 例，其中出現(xiàn)閉經(jīng)2 例；對(duì)照組患者治療前出現(xiàn)月經(jīng)減少28 例，無閉經(jīng)患者。治療1 個(gè)月后，觀察組患者經(jīng)量減少者出現(xiàn)經(jīng)量增多27例，閉經(jīng)者出現(xiàn)月經(jīng)2 例，月經(jīng)改善率為82.9%（29/35）；對(duì)照組患者經(jīng)量減少者出現(xiàn)經(jīng)量增多21 例，月經(jīng)改善率為75.0%（21/28）；兩組患者月經(jīng)改善率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.586，P=0.444）。

2.3 兩組患者治療后宮腔形態(tài)改善情況比較 觀察組患者治療后基本恢復(fù)26 例（60.5%），完全恢復(fù)17 例（39.5%）；對(duì)照組患者治療后基本恢復(fù)36例（90.0%），完全恢復(fù)4例（10.0%）；觀察組患者治療后宮腔形態(tài)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.565，P=0.002）。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組所有患者取出球囊時(shí)表面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，術(shù)后隨訪過程中僅1 例在球囊取出后1 周出現(xiàn)盆腔炎，經(jīng)過積極抗炎治療后好轉(zhuǎn)，不影響宮腔鏡二次探查。觀察組患者取出球囊時(shí)表面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示2例奇異變形桿菌陽(yáng)性，5 例大腸埃希菌陽(yáng)性，1 例糞腸球菌陽(yáng)性，1 例多種細(xì)菌混合生長(zhǎng)，2 例留置球囊子宮支架期間出現(xiàn)外陰瘙癢后完善陰道分泌物檢查提示陰道炎，2 例患者在剪斷球囊子宮支架尾部延長(zhǎng)放置期間出現(xiàn)球囊子宮支架自行脫落。所有患者均未發(fā)生子宮穿孔、術(shù)中術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無一例因癥提前取出球囊子宮支架。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.2%（13/43），高于對(duì)照組的2.5%（1/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.366，P=0.001）。

3 討論

IUA 的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，主要與子宮內(nèi)膜基底層破壞，無法正常修復(fù)相關(guān)[7]。常見的病因有各類進(jìn)宮腔操作、生殖道炎癥（子宮內(nèi)膜炎、生殖器結(jié)核等）。Jansen 等[8]研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡電切處理IUA 子宮穿孔率高達(dá)4.5%，故本研究主要采用微型剪刀機(jī)械分離粘連，以期保護(hù)更多殘存子宮內(nèi)膜[9]，避免子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。TCRA 術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)易發(fā)生炎癥反應(yīng)，粘連易再發(fā)，但此時(shí)常為膜狀粘連，易分離[10]，故本研究選擇在下一次月經(jīng)干凈3～7 d 內(nèi)即行宮腔鏡二次探查。隨著進(jìn)宮腔操作次數(shù)增加，IUA 逐漸加重，術(shù)中盡可能分離所有IUA，恢復(fù)正常宮腔形態(tài)，以在宮頸內(nèi)口水平可見雙側(cè)輸卵管開口為結(jié)束操作標(biāo)準(zhǔn)[10]，避免反復(fù)宮腔鏡操作。

球囊子宮支架有類似宮腔的外形，輕薄的材質(zhì)，可減少對(duì)子宮內(nèi)壁的壓迫，減輕損傷。在注水充盈后充分支撐子宮腔，分隔宮角，可靠止血同時(shí)引流滲出液，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合[11]。觀察組在術(shù)后24 h 離斷球囊尾部放出球囊內(nèi)注水，能使其繼續(xù)發(fā)揮支架作用，有效減少側(cè)壁粘連尤其是兩側(cè)宮角粘連的復(fù)發(fā)。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較TCRA 術(shù)后在宮腔內(nèi)放置球囊子宮支架7、14 和28 d 的相對(duì)療效，結(jié)果顯示留置28 d 后IUA 復(fù)發(fā)率及宮腔AFS 評(píng)分明顯低于其他兩組[10]，與本研究結(jié)果一致，提示TCRA 術(shù)后延遲取出球囊子宮支架，有利于鞏固和維持術(shù)后重建的宮腔形態(tài)，防止IUA 現(xiàn)象在短期內(nèi)再次發(fā)生。也有學(xué)者將COOK 球囊放置宮腔3 個(gè)月，結(jié)果顯示在預(yù)防術(shù)后再粘連、改善月經(jīng)、提高受孕率等方面效果更好[12]。曾薇薇等[13]研究則認(rèn)為COOK 球囊放置30 d 對(duì)改善宮腔形態(tài)，降低AFS 評(píng)分，提高妊娠預(yù)后等均有好處，但留置時(shí)間＞2 個(gè)月在上述觀察指標(biāo)中并無更優(yōu)效果，而潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)卻增加。本研究中兩組患者治療后1 個(gè)月月經(jīng)量均較治療前有所改善，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

感染是導(dǎo)致IUA 的可能因素之一。有學(xué)者認(rèn)為因球囊子宮支架尾部長(zhǎng)約7～8 cm，即使術(shù)畢將球囊尾部彎曲推至宮頸后穹隆，也可能脫出陰道，需患者自行還納，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。為避免上述情況發(fā)生，也有學(xué)者在留置球囊子宮支架1～7 d 內(nèi)距宮頸外口1～3 cm 離斷球囊尾部[4、14-15]。楊雪等[16]研究認(rèn)為細(xì)菌在球囊、子宮頸管和陰道間的定植存在相關(guān)性，有經(jīng)陰道逆行感染的可能，故TCRA 術(shù)后放置球囊子宮支架需常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。本研究觀察組在TCRA 術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間并在剪斷球囊尾部時(shí)盡可能使斷端完全回縮至宮頸管內(nèi)。結(jié)果顯示觀察組患者球囊表面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率仍較高，經(jīng)積極治療后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，觀察組有2 例患者球囊子宮支架自行脫落，但不影響宮腔鏡二次探查，考慮原因有：（1）因放出球囊內(nèi)注水后球囊子宮支架體積縮小，且宮腔鏡手術(shù)操作及球囊子宮支架易刺激子宮內(nèi)膜釋放前列腺素, 引起子宮平滑肌的異常收縮，促使宮腔異物排出；（2）需考慮患者是否存在宮頸功能不全，在后續(xù)隨訪中進(jìn)一步跟進(jìn)，必要時(shí)建議患者在妊娠早期行預(yù)防性宮頸環(huán)扎。

本研究仍存在以下不足：?jiǎn)沃行男颖救萘垦芯浚韪嘀行摹⒏蟮臉颖救萘恐С謴亩M(jìn)一步驗(yàn)證本研究相關(guān)結(jié)論，并需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以觀察遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，延長(zhǎng)中度IUA 患者TCRA 術(shù)后球囊子宮支架放置至下一次月經(jīng)干凈3～7 d 內(nèi)取出，對(duì)維持術(shù)后重建的宮腔形態(tài)，減少粘連復(fù)發(fā)都有一定的好處，雖存在一定并發(fā)癥，積極處理后可治愈，值得臨床推廣。