誤診為肝臟破裂出血的膈肌妊娠1例

曹意 谷婷婷 柴立新 李杭

患者女，30 歲。因“間斷性腹痛5 d，加重7 h”于2020 年3 月19 日至杭州師范大學附屬醫院急診。患者否認妊娠，自述月經規律，末次月經在2020 年3 月6 日。婚育史：已婚未育。患者5 d 前無明顯誘因突發右上腹間斷疼痛不適，休息后疼痛緩解，7 h 前再次出現右上腹疼痛，較劇、難忍，遂來本院急診。腹部增強CT 檢查提示：肝臟形態欠規整，肝包膜下混雜稍高密度影，增強后其內可見斑片狀高密度影，右側附件區囊性低密度影，盆腔積液，考慮“自發性肝破裂出血”（圖1），遂收住入院。入院體格檢查：意識清楚，精神可，生命體征平穩，腹平軟，上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性。入院診斷：（1）自發性肝破裂出血；（2）（右側）卵巢囊腫。完善術前檢查，因考慮患者生命體征平穩，出血量不大，與患者交代病情后，當日予急診行選擇性肝動脈造影+經皮動脈拴塞術（圖2），術中見右肝結節狀染色，考慮出血，予以碘化油栓塞。術后第6 天，患者訴陰道少量出血，查血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chroionic gonadotoph，β-hCG）提示：β-hCG 明顯升高（13 372.08 IU/L），查腹部及婦科B 超提示：肝右葉近膈頂混合回聲團，考慮腹腔異位妊娠可能，右附件區囊性團，盆腹腔積液。于2020 年3 月26 日行腹腔鏡探查術，術中見右膈下肝膈間隙內有一大小約5 cm×3 cm 暗紅色血凝塊團，周圍游離積血約200 mL，右卵巢囊腫，直徑約4 cm，盆腔積血約200 mL，術中行腹腔鏡下妊娠清除術+右側卵巢囊腫剝除術，術中可見膈肌著床處活動性出血（圖3）。術后病理檢查示：右膈下送檢物可見絨毛組織及滋養細胞（圖4），右側卵巢送檢組織符合黃體囊腫。腹腔鏡探查術后血清β-hCG 逐漸降低（圖5），術后患者恢復情況良好，于術后第5 天出院。隨訪期間情況好，未訴不適，術后第17 個月宮內妊娠并順利產下1 名女嬰，隨訪2 年余恢復良好。本病例報告經本院醫學倫理委員會審查通過[批準文號：2023（E2）-KS-155]。

圖1 術前腹部增強CT 示肝包膜下斑片狀高密度影（A：橫斷面B：冠狀面）

圖2 經皮動脈拴塞術后

圖3 術中探查見右膈下可見直徑約5 cm 血腫，膈肌著床處見活動性出血（箭頭處），肝臟被膜完整

圖4 病理切片可見絨毛組織及滋養細胞

圖5 患者手術（2020 年3 月26 日）前后血清β-hCG 的變化

討論腹腔妊娠是一種臨床上罕見且易危及孕婦生命的異位妊娠，是指受精卵或胚胎在輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內妊娠，可以在腹膜、腸系膜、大網膜、膈肌及肝臟等處。腹腔妊娠發生率較低，約占所有異位妊娠的0.6%～4.0%[1]。腹腔妊娠是一種嚴重威脅孕婦生命的疾病，在妊娠的任何時期都有異位妊娠破裂出血導致孕婦失血性休克的可能，是婦科常見的急腹癥。因該病具有起病隱匿、臨床癥狀不典型等特點，不少患者因異位妊娠破裂出血引起腹痛等癥狀時才就診，且該病容易漏診、誤診，常導致患者出現失血性休克等嚴重并發癥。

腹腔妊娠的病因及機制目前尚不清楚，其危險因素被認為主要包括盆腔炎、盆腔手術史、使用某些類型的宮內節育器、既往異位妊娠史等因素[2]。因腹腔妊娠可著床的部位較多，發生在膈下妊娠的情況較為罕見。腹腔妊娠的臨床癥狀表現不一，典型癥狀主要為停經、腹痛及陰道不規則流血，但在其未破裂或流產前也可無任何表現，部分女性僅表現為月經不規律，甚至可無停經史。本例患者發病時因無停經史，忽略了異位妊娠可能，未早期排除妊娠情況，導致誤診為“自發性肝破裂出血”。因膈下妊娠靠近組織血供非常豐富的肝臟，一旦破潰出血，常起病較急，病情進展快，容易出現腹膜炎及休克等嚴重臨床癥狀[3]。因此對腹腔異位妊娠疾病的充分認識及早期識別，具有十分重要的臨床意義。

腹腔妊娠患者臨床表現不一，且與外科急腹癥相似，容易導致誤診、漏診，從而可能導致嚴重的不良后果。早期正確診斷和及時手術治療對患者尤為重要。在接診育齡期婦女時，如患者有腹痛、停經及陰道流血臨床癥狀中的一項或多項時，都應警惕妊娠可能，建議常規行尿妊娠實驗及血清β-hCG 檢查，除外妊娠情況。對考慮有異位妊娠可能患者，應行經陰道超聲檢查，該檢查是診斷異位妊娠的首選檢查方法[4]。腹腔妊娠根據其形成方式不同分為原發性腹腔妊娠和繼發性腹腔妊娠，其中以繼發性腹腔妊娠較為常見，多為繼發于輸卵管妊娠、卵巢妊娠甚至宮內妊娠流產或破裂后引起的腹腔妊娠。原發性腹腔妊娠在臨床上極其少見，是指受精卵直接種植在腹腔臟器的妊娠方式。原發性腹腔妊娠的診斷需要滿足Studdiford 的標準[5]：（1）雙側輸卵管和卵巢無異常；（2）無子宮腹膜瘺形成；（3）僅與腹膜表面相關的妊娠，子宮與雙側輸卵管、卵巢均無妊娠的證據。腹腔妊娠是嚴重威脅孕婦生命的疾病，在妊娠過程中，孕囊可以侵入母體的任何臟器或血管，有引起母體臟器破裂或引起大出血的風險，一旦確診，原則上應盡早手術治療，清除異位妊娠種植病灶，避免出現腹腔內大出血、失血性休克等危及孕婦生命的并發癥。目前手術治療是唯一確切有效的治療方法，其中腹腔鏡手術具有創傷小、術后恢復快、效果較好的優點，被認為是治療婦科疾病的首選方式[6]。

綜上所述，膈肌妊娠破裂出血是一種臨床罕見且隱匿的婦科急腹癥，因其臨床表現不典型，常常被漏診、誤診。因此，對于育齡期女性患者如出現突發腹痛不適，應考慮到異位妊娠可能，及時行血、尿妊娠試驗，排除妊娠情況，一旦確診異位妊娠應盡早行手術治療，以防孕婦出現嚴重并發癥。