不同插管方法用于內鏡下逆行胰膽管造影術困難膽管插管患者的效果分析

作者簡介：潘良，大學本科，副主任醫師，研究方向：內鏡治療。

【摘要】目的 比較不同插管方法用于內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）困難膽管插管患者的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2023年1月常州市金壇第一人民醫院收治的50例ERCP困難膽管插管患者為研究對象，按照隨機數字表法分為導絲組和針狀組，各25例。導絲組患者給予雙導絲插管法進行插管，針狀組患者給予針狀刀乳頭預切開法進行插管。比較兩組患者臨床指標、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及并發癥發生情況。結果 兩組患者插管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；針狀組患者首次插管成功率高于導絲組，住院時間、排氣時間、腹痛緩解時間及經口進食時間均短于導絲組（均P<0.05）。插管后，兩組患者HR、MAP水平均高于插管前，但針狀組均低于導絲組（均P<0.05）。針狀組患者并發癥總發生率低于導絲組（P<0.05）。結論 針對ERCP困難膽管插管患者，針狀刀乳頭預切開法的插管效果優于雙導絲插管法，可提高插管成功率，血流動力學指標波動幅度較小，生命體征更穩定，還能減少插管后并發癥，安全性高。

【關鍵詞】內鏡下逆行胰膽管造影術；困難膽管插管；雙導絲插管法；針狀刀乳頭預切開法

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.01.0081.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.01.027

內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）是指將內窺鏡插入十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，在乳頭開口處放置導管，然后注入造影劑顯示胰膽管，進一步觀察是否存在病變的診療方法[1]。ERCP可以進一步明確膽管和胰管擴張和狹窄情況及是否存在結石和腫瘤病變等情況，已被廣泛應用于膽道疾病的診治中。選擇性膽管插管是ERCP治療成功的基礎，但反復插管可能增加ERCP術后并發癥的發生率。而選擇性膽管插管的成功與否受較多因素影響，包括胰腺的解剖結構、是否存在壺腹或胰腺腫瘤、內鏡醫師的技術和經驗[2]。困難膽管插管是指將常規導絲輔助切開刀用于膽總管插管，反復3次以上仍未能將導絲插入膽總管，十二指腸乳頭松弛且較長、憩室分布及膽總管彎曲成角等因素均會影響膽管插管的成功率[3]。對于困難膽管插管者可給予雙導絲插管法、針狀刀乳頭預切開法及經胰管乳頭預切開法等插管方法，但關于各種方法的效果及安全性尚缺乏統一標準。因此，本研究探討雙導絲插管法與針狀刀乳頭預切開法用于ERCP困難膽管插管患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年1月常州市金壇第一人民醫院收治的行ERCP治療的50例困難膽管插管患者為研究對象，按照隨機數字表法分為導絲組和針狀組，各25例。導絲組患者中男性15例，女性10例；年齡26～62歲，平均年齡（47.23±9.11）歲；BMI 20～27 kg/m2，平均BMI（23.33±1.05）kg/m2。針狀組患者中男性14例，女性11例；年齡27～64歲，平均年齡（47.85±9.35）歲；BMI 21～28 kg/m2，平均BMI（23.51±1.13）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經常州市金壇第一人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①各種病因導致的膽道/胰腺疾病患者，需行ERCP治療[4]；②符合困難膽管插管的診斷標準[5]。排除標準：①哺乳期患者；②心、肝、腎等重要臟器功能異常者；③存在凝血功能障礙者；④患有心腦血管疾病者；⑤合并嚴重膽道感染者。

1.2 插管方法 所有患者均采用俯臥位。導絲組患者給予雙導絲插管法進行插管。采用醫用內窺鏡攝像系統（深圳市神州醫療設備有限公司，粵械注準20172060196，型號：LC3068HD）檢查并調整十二指腸乳頭位置。使用導絲輔助切開刀，當導絲進入胰管超過3次時，將導絲放置于胰管內。由第二根導絲輔助的切開刀再次插入第一根導絲的左上側，直至確認膽管插管成功，然后取出胰管留置導絲。針狀組患者給予針狀刀乳頭預切開法進行插管。選用一次性使用針狀乳頭切開刀（威爾遜-庫克醫學公司，國械注進20153012681，型號：HPC-2），探入開口3～5 mm，對準乳頭開口的11～12點鐘位置，提起鑷子全層掀起乳頭“頂蓋”。使用一次性使用高頻切開刀[安瑞醫療器械（杭州）有限公司，國械注準20193010224，型號：EK-301D]，功率為20～25 W，然后探入切口頂部，挑起整層，切開1/3的縱向皺襞，打開乳頭“頂蓋”，露出膽管和胰管開口，用退刀后的剖開刀進行選擇性膽管插管或常規膽管插管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床指標。臨床指標包括插管時間、首次插管成功率、住院時間、排氣時間、腹痛緩解時間及經口進食時間。插管時間：導絲第二次進入胰管后，按一定方法開始插管至插管成功或插管失敗時結束插管需要時間[4]；首次插管成功：采用輔助插管技術后，導絲及導管順利進入膽總管[6]。首次插管成功率=首次插管成功例數/總例數×100%。出院標準：腹痛、發燒等癥狀消失，手術切口愈合，飲食恢復。②比較兩組患者心率（HR）及平均動脈壓（MAP）水平。采用血流動力學分析儀（江西依露得力醫療科技有限公司，贛械注準20192070181，型號：HM92-01）測量兩組患者插管前后的MAP及HR。③比較兩組患者并發癥發生情況。并發癥包括高淀粉酶血癥、術區出血、胰腺炎及膽管炎。并發癥總發生率=各項并發癥發生例數之和/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間和組內比較分別采用獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 兩組患者插管時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；針狀組患者首次插管成功率高于導絲組，住院時間、排氣時間、腹痛緩解時間及經口進食時間均短于導絲組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者HR及MAP水平比較 兩組患者插管前HR及MAP水平比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；插管后，兩組患者HR及MAP水平均高于插管前，但針狀組均低于導絲組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較 針狀組患者并發癥總發生率低于導絲組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

ERCP是一種微創、安全可靠的手術方法，目前已成為治療膽胰疾病的重要方式，膽管插管是ERCP順利進行的關鍵，困難膽管插管會增加手術的失敗率[7]。相關研究表明，插管時間越長、插管次數越多，手術風險越高[8]。隨著醫療技術的不斷發展，ERCP技術水平逐漸提高，但仍存在插管困難情況。而雙導絲插管法、針刀乳頭預切開法、小腸鏡及經皮途徑等多種輔助插管方法逐漸應用于臨床[9]。雙導絲插管法首先將一根導絲置入胰管，再使用另一根導絲進行膽管插管，其能夠固定乳頭，標定了括約肌的開口并指出了胰管的軸向，可以通過導絲拉直乳頭，從而改變軸向[10]。針刀乳頭預切開法是利用高頻電技術將十二指腸乳頭切開，從而起到暢通膽道、引流膽汁的作用，操作較為簡單且切口比較小，不需要縫合，對機體的創傷較少，并且恢復較快，患者容易接受[11]。本研究比較上述兩種方法用于困難膽管插管患者中的效果和安全性。

本研究結果顯示，針狀組患者首次插管成功率高于導絲組，住院時間、排氣時間、腹痛緩解時間及經口進食時間均短于導絲組，這表明針狀刀乳頭預切開法用于困難性膽管插管具有更高治療成功率，且在緩解臨床癥狀、縮短住院時間等方面更具優勢。分析原因，針狀刀可以在壺腹部膽胰管共同開口處切開括約肌，從而提高插管成功率。相關研究顯示，ERCP中插管失敗率為8%～20%，插管失敗患者由于不能進行微創治療，患者整體預后欠佳[12]。雙導絲插管可使導絲占據胰管，避免反復插管進入胰管，但首次插管成功率有待提高。針狀刀乳頭預切開法能夠在內鏡下使用高頻電切技術切開十二指腸乳頭括約肌，能夠降低導管或導絲進入膽管的難度，提高插管成功率。相關研究也表明，早期采用針狀刀乳頭預切開法能夠使插管成功率顯著提高，并能夠使術后胰腺炎的發生率降低[13]。

HR是人體基礎生命體征之一，可以反映人體基本的生命狀態。MAP是血液循環的重要指標之一，可以反映心臟和血管的功能狀態。MAP降低提示血液供應不足，MAP升高則提示可能發生心功能不全、心力衰竭及腦出血等疾病，只有持續平穩地降低MAP，才能避免器官遭受損害[14]。本研究結果顯示，插管后，兩組患者HR及MAP水平均高于插管前，但針狀組低于導絲組，這說明針狀刀乳頭預切開法對血流動力學指標的影響較小，機體生命體征更穩定。分析原因，預切開刀能夠在尖端插入乳頭開口處起到支撐作用，從而能夠更有效地控制切口方向，減少刺激作用。

出血是一種常見的術后并發癥，由于凝血機制受損、手術技術不熟練、凝血電流比不合適、切口方向不正確、乳頭侵蝕和切口焦痂剝落等因素的影響，出血風險可能會增加。術后膽管炎主要包括早期急性膽管炎和晚期逆行性膽管炎。前者與結石清除不徹底、膽管其他梗阻和膽汁引流不良引起的結石嵌頓有關；后者與術后乳頭括約肌功能喪失、導致腸道功能障礙和膽汁反流有關[15]。本研究結果顯示，針狀組患者并發癥總發生率低于導絲組，提示針狀刀乳頭預切開法用于困難膽管插管患者安全性更好。分析原因，針狀刀乳頭預切開法能夠保護胰管開口避免到線切割所致的熱損傷，從而降低術后并發癥發生風險，與黃倩倩等[16]研究結果相符。但本研究納入樣本較少，可能使結果產生偏倚，因此在后續的研究中仍有需要擴大樣本量、延長隨訪時間，進一步驗證結果。

綜上所述，針狀刀乳頭預切開法用于行ERCP困難膽管插管患者的效果優于雙導絲插管法，可提高插管成功率，血流動力學指標波動小，機體體征更穩定，能減少插管后的并發癥，安全性更高。

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