回顧性分析食管癌術后發生急性呼吸衰竭的危險因素

林義進 朱坤壽

食管癌是原發于食管的惡性腫瘤，臨床表現為吞咽時哽咽感、異物感，胸骨后疼痛或明顯的吞咽困難，該病多見于中老年男性，早期預后效果良好，綜合治療5 年生存率在20%左右[1]。食管癌為常見消化系統疾病之一，手術為目前治療該病的首選方案，但因食管癌手術時間長、創傷大，導致術后極易發生急性呼吸衰竭等并發癥，嚴重時可威脅患者生命。急性呼吸衰竭是肺泡通氣不足所致的呼吸系統疾病，為導致食管癌手術患者死亡的高危因素，及早明確食管癌術后誘發急性呼吸衰竭的相關危險因素，并及時采取合理措施進行預防，可提高患者生存率，改善預后效果。鑒于此，本文遴選2022 年1—12 月經相關檢查確診為食管癌的178 例患者進行研究，資料匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1—12 月于福建省腫瘤醫院經相關檢查確診為食管癌的178 例患者進行回顧性研究，其中男113 例，女65 例；年齡38～80 歲，平均（55.14±4.61）歲。本研究上報醫院倫理委員會并獲得批準。

納入標準：（1）結合臨床癥狀、實驗室、影像學及病理檢查，參考2014 版《中國早期食管癌篩查及內鏡診治專家共識意見》[2]中相關標準確診為食管癌，并接受食管癌三野根治術治療；（2）年齡≥20 歲；（3）術前評估無心肺系統疾病；（4）臨床檢查、治療資料完整；（5）既往未發生過呼吸衰竭。

排除標準：（1）既往存在精神及心理疾病者；（2）認知功能障礙；（3）存在其他呼吸系統疾病；（4）合并其他惡性腫瘤；（5）術前實施放化療；（6）存在血液系統疾病者；（7）中途退出本次研究；（8）既往手術切除肺部病灶。

1.2 方法

采集納入研究178 例食管癌患者基礎資料，包括性別、年齡、吸煙及飲酒情況、合并糖尿病、手術時間、手術方式、血漿白蛋白、術后二次開胸、術后疼痛程度、TNM 分期、合并肺部感染、出血量、病變部位、分化程度、是否發生急性呼吸衰竭等。

1.3 觀察指標

（1）急性呼吸衰竭診斷標準：意識狀態改變，動脈血氣顯示pH 降低且存在明顯呼吸性酸中毒癥狀，存在急性呼吸困難，靜息狀態、海平面、呼吸空氣條件下動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）＜60 mmHg診斷為Ⅰ型呼吸衰竭；若同時伴有二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞50 mmHg 的情況則診斷為Ⅱ型呼吸衰竭[3]。（2）TNM 分期標準：Ⅰ期表示原發瘤只在食管內層，原發瘤直徑≤2 cm ；Ⅱ期表示原發瘤直徑＞2～4 cm ；Ⅲ期表示原發瘤直徑＞4 cm，但未侵犯大血管；Ⅳ期表示原發瘤侵犯大血管[4]。（3）疼痛程度：術后6 h 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評價疼痛程度[5]，分值0～10 分，分為重度（＞6～10 分）、中度（＞3～6 分）、輕度（0～3 分）3 個等級，得分越高提示患者疼痛程度越高。

1.4 統計學處理

采用Epidata 錄入數據并建立數據庫，使用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（）表示；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。以發生急性呼吸衰竭為因變量，各臨床指標為自變量進行回歸分析，以logistic回歸模型分析導致食管癌患者術后發生急性呼吸衰竭的危險因素，檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 急性呼吸衰竭發生率

178 例食管癌患者食管癌三野根治術后17 例（9.55%）發生急性呼吸衰竭，161 例（90.45%）未發生急性呼吸衰竭。

2.2 食管癌術后發生急性呼吸衰竭的單因素分析

發生組與未發生組年齡、吸煙史、TNM 分期、合并糖尿病、手術方式、術后二次開胸、合并肺部感染、血漿白蛋白、疼痛情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 食管癌術后發生急性呼吸衰竭的單因素分析[例（%）]

2.3 食管癌術后發生急性呼吸衰竭的多因素logistic 分析

以術后發生急性呼吸衰竭為因變量，差異有統計學意義的臨床指標為自變量進行回歸分析，具體賦值見表2。以logistic 回歸模型分析導致食管癌術后發生急性呼吸衰竭的影響因素，結果顯示年齡≥70 歲、存在吸煙史、TNM分期Ⅱ～Ⅲ期、合并糖尿病、術后二次開胸、合并肺部感染、血漿白蛋白＞25 g/L、中重度疼痛為食管癌術后發生急性呼吸衰竭的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 食管癌術后發生急性呼吸衰竭的各因素賦值

3 討論

食管癌為常見、高發的消化系統惡性腫瘤，目前臨床多采用食管癌根治術進行治療，雖有一定療效但仍存在較高的死亡率，且大部分患者死亡的原因為術后出現并發癥[6]。研究發現，食管癌根治術操作較為復雜、手術時間長，且多見于免疫功能低下的中老年人群，此類患者身體各器官老化，對手術耐受性降低，故術后極易發生急性呼吸衰竭等并發癥，增加患者身心不適感，甚至威脅生命[7-8]。查閱資料發現，食管癌術后發生急性呼吸衰竭的因素較為復雜[9]。因此本文遴選178 例食管癌患者進行回顧性分析，旨在明確食管癌患者術后發生急性呼吸衰竭的危險因素。本研究顯示，食管癌術后急性呼吸衰竭發生率為9.55%，這與既往資料統計的食管癌術后急性呼吸衰竭發生率（25.84%）相比降低，考慮是近年隨著醫療技術的發展、護理質量的提升，臨床及早采取醫療操作對該問題進行預防[10]。

結果顯示，食管癌術后發生急性呼吸衰竭的因素為年齡≥70 歲、存在吸煙史、TNM 分期在Ⅱ～Ⅲ期、合并糖尿病、術后二次開胸、合并肺部感染、血漿白蛋白＞25 g/L、中重度疼痛，因此臨床在食管癌術后急性呼吸衰竭預防中需要從血漿白蛋白、二次開胸、疼痛程度等可控因素入手。原因在于，食管癌多見于老年人，患者隨著年齡增長胸廓順應性下降，出現支氣管黏膜萎縮、功能下降的情況，在接受食管癌根治術后期肺活量持續下降，并伴隨傷口疼痛，導致患者不敢或無法有效咳出存在于支氣管或肺泡內的分泌物，從而增加肺部感染發生率，嚴重時可誘發急性呼吸衰竭[11]。隨著手術時間的延長，患者胸腔內正常生理性負壓被破壞，導致肺循環阻力和心臟負荷進一步增加，持續性功能負荷會增加術后心血管并發癥發生率；此外手術時間較長可對肺組織產生擠壓，從而引起肺水腫等問題，針對圍術期本身肺功能較差的患者而言，急性呼吸衰竭發生風險增加[12]。煙草中含有一氧化碳、尼古丁、苯并芘等有害物質，因此長期吸煙者肺功能變差，且上述物質可聚集在支氣管內，導致支氣管黏膜纖毛變短、受損，同時損壞氣道自我清潔能力，導致痰液堵塞氣管，引起通氣/ 血流比例失調、通氣不足等問題，致使患者術后極易發生呼吸衰竭[13]。TNM 分期越高提示患者病情越嚴重，在實施食管癌根治術治療過程中，可導致手術切除范圍大，同時需要進行淋巴結清掃，繼而延長手術時間，加重組織創傷，增加感染發生率，導致術后急性呼吸衰竭發生率增加[14]。糖尿病患者糖代謝紊亂，且受疾病影響手術后極易出現下丘腦-垂體腎上腺軸系統失衡，增加圍術期血糖波動，影響肺泡巨噬細胞的吞噬功能，導致機體免疫力下降，增加急性呼吸衰竭發生率。疼痛的出現可加重機體應激反應，出現免疫功能下降的問題，無法及時控制炎性因子水平，增加術后急性呼吸衰竭發生率[15]。血漿白蛋白＞25 g/L 時血漿滲透壓也會相應升高，這可能引起細胞內水分移向細胞外液，導致細胞內水分過多，特別是肺泡巨噬細胞和肺血管內皮細胞，這些細胞具有強大的吸水功能，可以進一步導致肺水腫，從而導致肺通氣/血流比例失調，影響肺的正常通氣功能，進而引發呼吸衰竭。

本回顧性研究證實食管癌根治術后急性呼吸衰竭發生率較高，且該并發癥的出現與年齡、吸煙史、糖尿病、血漿白蛋白、術后二次開胸、術后疼痛、TNM 分期、肺部感染等密切相關，但因觀察指標少、范圍窄、人數少等問題，導致本研究結果存在一定偏倚性。為提高研究的參考價值，后期需要對研究方案進行優化，盡可能地細化研究指標，通過分析多項因素明確食管癌患者圍術期發生急性呼吸衰竭的因素，繼而采取合理方案進行干預。

綜上所述，影響食管癌術后發生急性呼吸衰竭的因素較多，因此圍術期需要結合患者實際情況對潛在危險因素進行管理，例如指導患者在術前進行肺功能、呼吸功能鍛煉，術后指導患者進行主動咳嗽，并加強對機體疼痛程度的控制，同時選擇專業能力極高的醫師，避免二次開胸增加機體創傷，以降低呼吸衰竭發生率，改善整體預后效果。