彩色多普勒超聲在自體動靜脈內瘺并發癥防治中的應用價值

劉奕強，陳曉東，梁翔空，梁瓊仙，鄧衛

廣東省開平市中心醫院 （廣東開平 529300）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）為臨床治療終末期腎臟病患者的常用方法[1]，自體動靜脈內瘺（autologous arteriovenous fistula，AVF）為MHD 治療過程中常見的血管通路[2]，具有使用壽命長、并發癥少、通暢性好等優點。然而MHD 患者受自身條件限制，造瘺失敗風險較高，且臨床發現在終末期腎病長期的病理生理學改變及血液透析過程中，MHD 患者AVF 瘺口、靜脈端易發生狹窄或血栓等嚴重并發癥，從而影響患者的治療效果及生活質量[3-6]。研究發現，當MHD 患者血流量減少或出現臨床表現時，AVF可能已經合并嚴重的并發癥，甚至可能導致內瘺失效。近年來，隨著我國影像學技術的快速發展，彩色多普勒超聲成為臨床診斷疾病的主要方法，通過彩色多普勒超聲檢查可實時觀察患者內瘺血管的動態影像學信息，及早發現并預防AVF相關并發癥?；诖?，本研究旨在探討彩色多普勒超聲AVF 并發癥防治中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年4 月至2023 年2 月在醫院接受MHD 治療并行動靜脈造瘺者272 例為研究對象，其內瘺均采取橈動脈-頭靜脈端側吻合，造瘺術8 周后開始使用。其中男169 例，女103 例；年齡22～90 歲，平均（59.22±3.16）歲；血液透析時間2～72 個月，平均（27.02±3.74）個月。每周血液透析2～3 次。疾病類型：狼瘡性腎炎12 例，原發性與繼發性腎小球腎炎97 例，高血壓腎病65 例，糖尿病腎病84 例，多囊腎5 例，梗阻性腎病9 例。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過［倫理審批號：2021 年審（22）號］，所有患者均對本研究知情同意。納入標準：符合MHD 的適應證；自體動靜內瘺中采取橈動脈-頭靜脈端側吻合，行造瘺術8 周后開始使用。 排除標準：肝功能異常、先天性及遺傳代謝性疾??；臨床資料不全且不積極配合研究。

1.2 方法

所有患者均使用飛利浦超聲診斷儀 （江蘇安茂醫療科技有限公司，型號：EPIQ 5 或EPIQ 7C）檢查，高頻線陣探頭eL18～4 或L12～3?；颊咴诎察o狀態下取仰臥位，將雙側手臂伸直并稍向外展，充分暴露內瘺側前臂檢查部位。遵循先后原則探查患者內瘺，首先采用二維超聲觀察肱動脈、橈動脈、頭靜脈、動靜脈瘺口情況，觀察血管管腔、管壁形態回聲，確定患者血管壁內中膜厚度，檢查血管周邊是否存在動脈瘤或血腫情況；然后應用彩色多普勒血流顯像檢查動靜脈瘺口血流情況，應用頻譜多普勒觀察動靜脈內瘺通暢及異?；颊叩淖枇χ笖担╮esistance index，RI）、橈動脈內徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量。

1.3 觀察指標

觀察自體動靜脈內瘺血流通暢和相關并發癥情況，并比較動靜脈內瘺通暢及異?；颊叩腞I、橈動脈內徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 272 例患者 AVF 血流通暢和相關并發癥情況

272 例患者經彩色多普勒超聲檢查，共檢出動靜脈內瘺通暢者108 例（39.70%）。圖像顯示動靜脈內瘺管壁內膜光滑，管腔中無回聲，吻合口與周邊無異?；芈?，肱動脈、橈動脈的血流充盈良好，可見正向搏動性層流信號，血流頻譜呈高速低阻，吻合口處血流信號紊亂，頭靜脈血流呈動脈化回心血流，血流頻譜呈低阻、無頻窗、流速較快。其余164 例（60.30%）動靜脈瘺出現并發癥，其中頭靜脈狹窄74 例（27.20%），超聲圖像顯示頭靜脈管腔縮小，且局部血流加速呈湍流；頭靜脈瘤樣擴張58 例（21.32%），超聲圖像表現為靜脈出現瘤樣擴張，局部管腔內徑為囊狀擴張，內部伴有云霧樣低弱回聲光點浮動；血栓形成13 例（4.78%），超聲圖像表現為頭部靜脈血管擴張，加壓管未變形，局部無血流；竊血綜合征 11 例（4.04%），超聲圖像表現為近心端及遠心端橈動脈血流流向瘺口；吻合口狹窄 4 例（1.47%），超聲圖像表現為內瘺口縮小，且血流通暢度較差；瘺口周圍血腫 3 例（1.10%），超聲圖像表現為瘺口周圍低回聲區，彩色多普勒超聲未見血流信號，瘺口及頭靜脈受壓縮??；假性動脈瘤者1 例（0.39%），超聲圖像表現為血管旁無回聲區，彩色多普勒超聲呈旋渦狀血流信號，頻譜多普勒可發現雙向血流信號。

2.2 動靜脈內瘺通暢及異?；颊叩腞I、橈動脈內徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量比較

動靜脈內瘺通暢及異常患者的RI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。但靜脈內瘺通暢者的橈動脈內徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量均高出動靜脈內瘺異常者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 動靜脈內瘺通暢及異?；颊叩腞I、橈動脈內徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量比較（±s）

表2 動靜脈內瘺通暢及異?；颊叩腞I、橈動脈內徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量比較（±s）

肱動脈血流量（CC/ min）靜脈內瘺通暢 108 5.64±1.78 173.18±24.52 0.51±0.16 3.24±1.07 694.31 ±230.47動靜脈內瘺異常 164 4.39±1.36 150.62±19.75 0.47±0.13 2.66±0.85 378.38±137.34 t 2.743 3.549 0.962 2.098 14.155 P 0.008 0.001 0.340 0.040 0.001組別 例數 橈動脈內徑（mm）流速（cm/s） RI 吻合口直徑（mm）血流峰值

2.3 AVF 并發癥

164 例內瘺并發癥中，頭靜脈狹窄為最常見類型，其中20 例頭靜脈狹窄合并癥患者不能滿足血液透析流量要求，經行球囊擴張術后19 例治療成功（見圖1～2），另1 例行球囊擴張術后3 個月復查治療后殘余狹窄＞50%。血栓形成13 例，其中8 例為急性血栓形成期，經尿激酶藥物溶栓后超聲檢查發現血栓消失；5 例溶栓失敗，其中4 例改為半永久靜脈置管，1 例改為肱動脈-貴要靜脈人工血管造瘺。3 例頭靜脈瘤樣擴張患者行內瘺縮窄術。3 例吻合口狹窄患者改行肘部肱動脈-頭靜脈自體動靜脈內瘺成形術。1 例患者行肱動脈-頭靜脈人工血管內瘺成形術。1 例瘺口周邊出現血腫，通過手術切除血腫。2 例采取保守治療。

圖1 頭靜脈狹窄，局部血流加速，呈湍流

圖2 頭靜脈狹窄球囊擴張術后，呈層流

3 討論

血管通路通暢是血液透析治療順利進行的重要保證[8-9]。AVF 為MHD 患者治療中常用血管通路。若要確保內瘺重構良好，須保證血管擴張，且管壁出現適度增厚，最終實現內瘺成熟，便于接受血液透析治療。大部分接受血液透析治療患者基礎疾病為糖尿病腎病、高血壓腎病、高血壓、高血脂、血管硬化，加上內瘺使用過程中需多次穿刺，患者會出現瘺口、靜脈端存在狹窄及血栓形成等并發癥，最終導致患者血液透析期間血流量降低，嚴重者甚至出現AVF 完全喪失功能，從而進一步影響臨床血液透析的治療效果及生存質量。

內瘺的并發癥主要有內瘺血栓形成、內瘺血管狹窄、動脈瘤形成、血管通路相關遠端缺血綜合征等。研究表明，內瘺血管狹窄和血栓為內瘺功能喪失的重要因素，因此早期選擇合適的檢查方式對AVF 并發癥的防治具有重要作用。目前數字減影血管造影術為血管病變診斷中較準確的方式，但該項檢查費用較昂貴，且對檢查者的技術要求較高，無法在基層醫院普及[10-11]。彩色多普勒超聲是臨床評價血管通路異常的重要方式，可動態觀察血管解剖結構、血流特點，是實時無創的血管監測技術[12-13]。 本研究結果顯示，272 例血液透析并行AVF 患者，經彩色多普勒超聲檢查發現動靜脈內瘺異常164 例（60.30%），并發癥發生率相對較高。分析其原因為，AVF 術后并發癥的發生原因復雜多樣，但一般與血流動力學改變、手術操作不當造成血管損傷和患者個體因素（高齡、合并癥等）等有關。早期及時發現AVF 并發癥和內瘺失功的潛在因素，對指導臨床采取相關措施、延長AVF 的使用尤為重要。

本研究結果顯示，動靜脈內瘺通暢及異常患者的RI 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但靜脈內瘺通暢者的橈動脈內徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量均高出動靜脈內瘺異常者（P＜0.05），提示彩色多普勒超聲在檢測患者血流方面效果顯著，可作為預防動靜脈內瘺并發癥的重要方式，與柯媛等[14]的報道基本一致。說明彩色多普勒超聲可動態定量觀察血液透析患者AVF 血管管徑和血流情況，對臨床評估AVF 結構功能，診斷及防治并發癥具有重要價值。

本研究結果顯示，頭靜脈狹窄是AVF 術后最常見的并發癥，主要由多次穿刺引起靜脈內膜損傷、管壁增厚或瘢痕。超聲檢查期間需考慮血流速度及血流量以輔助診斷狹窄口。目前，臨床對于血液透析患者AVF 狹窄的主要治療方案為超聲引導下經皮球囊擴張術，其通過超聲引導對狹窄的管腔、導絲球囊及擴張的過程進行實時監測，本研究中20 例頭靜脈狹窄合并癥患者不能滿足血液透析流量要求，經行球囊擴張術后19 例治療成功，手術成功率高。

頭靜脈瘤樣擴張也是常見的AVF 并發癥，超聲顯示圖像見頭靜脈管徑局部增寬、管壁變薄。大部分患者的AVF 功能未受影響，臨床可不予處理。本研究僅對3 例頭靜脈管徑明顯擴張、管壁明顯變薄患者行內瘺縮窄術或內瘺重建術。頭靜脈瘤樣擴張形成的原因考慮主要與頭靜脈血流動脈化壓力增高、瘺口過大等有關。

本研究結果顯示，動靜脈瘺血栓形成13 例，血栓形成部位為頭靜脈處11 例、瘺口處2 例，說明血栓多發生于頭靜脈側。研究證實，血栓形成與靜脈反復穿刺、感染、血流動力學改變等密切相關；超聲檢查可以判斷血栓的形成時間、部位及范圍并指導臨床治療[15]。急性血栓形成者主要應用尿激酶溶栓治療，治療后可采用超聲檢查評估溶栓效果。本研究結果顯示，動靜脈瘺血栓形成者溶栓有效率為61.5%（8/13），提示溶栓效果與發現血栓的時間密切相關。

綜上所述，長期 MHD 治療并行AVF 患者并發癥發生率相對較高，對其定期進行血管通路檢查和并發癥處理，可延長血管通路的使用時間。彩色多普勒超聲作為無創性檢查方式，通過實時動態觀察血管形態圖像信息、測量血流動力學參數，對動靜脈內瘺血管血流量的監測及并發癥的診斷有較高的準確性，能精準監測血流量的細微變化，同時檢查并發癥的類型和位置，從而采取合理、有效的干預措施，以改善患者的血液透析質量。