成人外周靜脈留置針導管失效風險列線圖預測模型的構建

鄒盼盼，吳 丹，錢金平，徐翠鳳，王 文，錢國安

（安徽醫科大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230601）

導管失效（catheter failure，CF）是指在靜脈輸液治療中出現留置針相應并發癥（如靜脈炎、堵管、滲液等），并會導致輸液治療中斷[1]。國外相關研究顯示，外周靜脈留置針的導管失效發生率為18.8%～69%[2-3]。而外周靜脈留置針導管失效不僅會造成輸液治療中斷、住院時間延長，而且也會導致感染率、死亡率的上升以及醫療成本的增加[4-5]。故早期識別外周靜脈留置針導管失效的高危人群，是預防外周靜脈留置針導管失效的有效前提。目前國內外對靜脈留置針導管失效的風險因素進行了大量研究，但多數側重于對外周靜脈留置針導管失效風險因素的篩查及明確[6]，對外周靜脈留置針導管失效的風險因素進行整合并構建風險篩查工具的相關研究報道較少。因此，本研究旨在通過探討外周靜脈留置針導管失效的風險因素，建立風險預測模型，為臨床早期甄別外周靜脈留置針導管失效的高危人群提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象便利選取2021年3-4月某省6家三級醫院的骨科、呼吸內科、神經內外科等科室住院輸液的患者為研究對象。納入標準：①采取靜脈留置針輸液治療；②年齡≥18 歲；③愿意配合。排除標準：①調查時已經置管；②當日通過靜脈留置針進行化學治療且當日拔出靜脈留置針的患者。參照多因素logistic 回歸樣本量計算公式：樣本量至少為自變量的10 倍以上[7]，結合留置針失效率[2-3]，并考慮20%的樣本流失率。因此，本研究所需樣本量為998 例，實際共納入1 022 例樣本。本研究已獲得醫院倫理委員會批準（SL-YY[YS]2020-001）。

1.2 方法

1.2.1 調查工具采用研究者前期通過文獻回顧法、焦點小組訪談法及德爾菲法編制的成人外周靜脈留置針導管失效風險因素調查表，該表包括4 個部分：①穿刺者因素：文化程度、工作年限、是否為靜脈治療專科護士、是否參加過外周靜脈導管藥物相關培訓、參加培訓的次數、是否獲得外周靜脈導管維護資質途徑；②患者因素：性別、年齡、文化程度、BMI、是否存在凝血異常、所在科室、置管時狀態、吸煙史、健康教育依從性、有無合并癥、合并癥個數、穿刺部位皮膚是否異常、置管側手術史、近一周有無靜脈穿刺史、穿刺肢體活動度；③留置針置入因素：血管條件[8-9]、留置針類型、留置針型號、留置針材質、穿刺部位、穿刺次數、敷料類型、輸液接頭類型、是否采用輔助用具、是否對患者進行健康宣教；④留置針維護及拔出因素：患者主訴異常與否、沖封管時機、沖封管液類型和量、穿刺側肢體壓迫狀態、沖封管手法、留置針外露長度等。

1.2.2 資料收集方法資料收集前由本研究的通訊作者協調聯系各調研醫院護理部負責老師，向其介紹本研究的目的、意義，征得其同意后，將紙質的正式調查表及相應的填表說明發放給各醫院護理部聯絡員并告知填表注意事項，由各醫院聯絡員發放給相應科室。在征得患者同意后，由科室護士進行填寫，只需收集患者住院期間一根留置針從置入到留置針拔出情況，調查表的第一、二、三部分由穿刺者進行填寫，第四部分留置針維護及拔出因素由每日當班護士結合調查表的具體內容并根據臨床實際操作進行填寫，直到留置針拔出或因出現導管失效的相關并發癥（如出現靜脈炎、堵管、滲液等）并給予拔出則停止評估。調查表填寫完成后由科室統一交給單位聯絡員。最后由單位聯絡員統一通過郵寄的方式交給研究者。

1.2.3 統計學方法采用EpiData 3.1進行數據錄入，采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用χ2檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析結果中有統計學意義的變量納入logistic回歸模型，并通過向前逐步法確定最終納入預測模型的變量。通過R 軟件構建成人外周靜脈留置針導管失效列線圖模型，用Bootstrap法重復抽樣1 000次對模型進行內部驗證。分別用受試者工作特征（operator characteristic curve，ROC）、校準曲線和霍斯默-萊梅肖（Hosmer Lemeshow，H-L）檢驗來評估預測效能。

2 結果

2.1 患者一般資料共收集患者資料1 250 例，其中有228例不符合收集要求，予以剔除，最終納入1 022例，其中有686例發生了導管失效，發生率為67.12%。

2.2 成人外周靜脈留置針導管失效單因素分析根據患者是否發生導管失效分成兩組，分別是非導管失效組和導管失效組。以調查表中涉及的52 個風險因素為自變量進行單因素分析，并篩選出有意義的變量，詳見表1（掃描文末二維碼可查看完整的單因素分析表）。

表1 外周靜脈留置針導管失效風險因素的單因素分析 [n（%）]

2.3 成人外周靜脈留置針導管失效的多因素分析以患者是否發生留置針導管失效為因變量（無=0，有=1），將單因素分析中有統計學差異的因素為自變量，進行logistic 回歸分析，自變量賦值見表2，結果見表3。經多因素分析得出獲得外周靜脈導管維護資質的院內培訓護士、患者所在科室為外科、健康教育依從性差的患者、留置針型號（＞20 G）、使用開放型留置針、穿刺側肢體活動受限、患者主訴異常、輸注刺激性藥物、日輸液總量≥1 500 mL是發生導管失效的風險因素。

表2 自變量賦值表

表3 預測患者發生外周靜脈留置針導管失效多因素分析結果

2.4 模型的建立及評價

2.4.1 風險預測模型的建立將logistic 回歸分析確定的9 項獨立危險因素建立成人外周靜脈留置針導管失效風險列線圖預測模型，如圖1。根據預測模型繪制校正曲線，采用Bootstrap 法重復抽樣1 000 次，C 指數為0.722[95%CI（0.691，0.753）]，H-L 檢 驗（χ2=3.414，P=0.755）提示模型擬合良好，校正曲線顯示該模型預測效能較好，見圖2、3。

圖1 成人外周靜脈留置針導管失效風險的列線圖模型

圖2 成人外周靜脈留置針導管失效風險ROC曲線

圖3 成人外周靜脈留置針導管失效風險校準圖

2.4.2 模型的評價該模型ROC 曲線下面積為0.731[95%CI（0.700，0.762）]，表明模型具有較好的區分度。

3 討論

3.1 構建成人外周靜脈留置針導管失效風險列線圖模型的臨床意義有研究[10]表明，患者每增加一根靜脈留置針，其發生導管失效的風險增加1.37倍。而導管失效的發生不僅會增加患者痛苦，還會造成醫療資源的浪費。因此，早期篩查相關的風險因素并采取相應的預防措施，對于預防靜脈留置針導管失效的發生具有重要意義。本研究建立的成人外周靜脈留置針導管失效風險列線圖預測模型，經ROC曲線和H-L檢驗表明該預測模型具有良好的區分度和校準度，說明該模型預測效果良好，既可以幫助臨床醫護人員根據各個危險因素的不同狀態水平對患者使用留置針導管失效的風險進行動態評估，實現整個靜脈治療過程的有效性和安全性；同時又有利于醫護人員提前為患者采取針對性的干預措施，如采用密閉型留置針、根據患者血管直徑選擇合適靜脈留置針型號，而對健康教育依從性差的患者依據其文化程度及個人訴求實施個性化的健康教育，同時需隨時詢問病人輸液期間的感受，有無疼痛、麻木等不適。根據患者的每日輸液總量應妥善安排巡視護理，對于每日輸液量≥1 500 mL 的患者應加強巡視，密切關注穿刺部位有無出現外滲、腫脹等情況，從而降低靜脈留置針導管失效的發生率，提高患者滿意度，實現醫療資源的合理配置。

3.2 成人外周靜脈留置針導管失效發生的危險因素分析靜脈輸液的主要實施者為護理人員，其對靜脈治療相關知識的掌握會影響對導管失效癥狀和體征的識別，而專業化的培訓能夠提升護士靜脈治療專科技能。結果顯示，相較于院外培訓，獲得外周靜脈導管維護資質的院內培訓護士是導管失效發生的危險因素，這提示護理管理者應加強、規范靜脈治療專科護士的院內培訓，從而促進靜脈治療護理專科的發展。一項薈萃分析[11]發現，外科患者、輸入刺激性藥物、每日輸入液體量≥1 500 mL 均會造成靜脈血管壁的損傷，增加導管失效的風險。還有研究[10]發現，患者健康教育依從性與靜脈留置針導管失效有關，健康教育有助于提升患者自護能力，而依從性差的患者會影響健康教育的實施效果。且有研究與本研究結果相似，發現使用＞20 G 留置針是導管失效的高危誘因[13-14]，這可能是留置針型號與患者血管直徑不相符合，造成導管在血管內反復微小的移位，增加了對血管內膜的摩擦[15]，而使用開放型留置針則會導致血液反流入肝素帽從而造成堵管或血液污染的發生[16]，當患者穿刺肢體活動受限時，會導致靜脈回流減慢，增加了藥物滯留于局部靜脈的時間，這些因素均會導致導管失效的發生[17]。因此，臨床護理人員對患者進行穿刺時，應選擇合適的留置針型號、為患者選擇舒適的穿刺肢體和置管位置。此外，Welyczko[18]的研究發現，醫護人員如能及時詢問患者留置針穿刺部位不適主訴（如疼痛、感覺異常、麻木等），也能夠有效減少導管失效的發生。因此，護理人員置管前應對患者進行靜脈留置針健康宣教，在留置期間做到及時巡視并觀察患者的血管情況，同時充分發揮患者的主觀能動性，鼓勵患者在出現任何不適時，應及時告知。

3.3 成人外周靜脈留置針導管失效風險列線圖模型的應用價值列線圖能夠整合相關危險因素，將logistic回歸分析結果進行量化、可視化，利用圖形推算出某變量的取值，從而在臨床中實現對某事件發生的個體化預測[19-20]。臨床中可根據列線圖評分（圖1）計算出每例使用留置針的患者發生導管失效的風險，如某內科患者（94 分），使用22 G 留置針（70 分），穿刺側肢體活動度受限（48 分），輸注刺激性藥物（23 分），日輸液總量為1 600 mL（52 分），其他四項危險因素為0 分，該患者列線圖模型總分為287 分，提示該患者發生導管失效的概率為72%，此患者為高風險人群，對于此類患者人群應盡早實施干預。本研究以logistic 回歸分析篩選出的9 個風險因素為基礎，建立了列線圖預測模型。研究結果顯示，ROC 曲線下面積為0.731[95%CI（0.700，0.762）]，內部驗證后C 指數為0.722[95%CI（0.691，0.753）]，均大于0.700的理論可接受度，表明模型的區分度較好，H-L 檢驗（χ2=3.414，P=0.755＞0.05），提示模型具有良好的準確度。

4 小結

本研究構建的成人外周靜脈留置針導管失效風險列線圖模型篩選出了9 項危險因素，可為臨床識別靜脈留置針導管失效的高危人群，并制訂針對性的干預措施提供參考。但是，本研究研究類型較單一且僅做了橫斷面調查，未對模型進行外部人群的臨床驗證，未來仍需多中心、大樣本的研究驗證模型的可靠性。

【延伸閱讀】

掃描二維碼可查看外周靜脈留置針導管失效風險因素的單因素分析完整表格