河南省農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性現(xiàn)狀及對策

丁春戈,張春慧,李瑩爽,符博

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000;2.鄭州大學護理與健康學院,河南 鄭州 450001)

最新全球疾病負擔報告中我國腦卒中疾病負擔居世界首位[1],河南省位于我國中部地區(qū),是腦卒中發(fā)病率和病死率較高的地區(qū)之一[2]。隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高,近30 a我國城市腦卒中患者病死率降低約31%,但由于農(nóng)民健康素養(yǎng)知識的缺乏,農(nóng)村僅降低約11%[3]。河南省作為我國中部腦卒中發(fā)病重災(zāi)區(qū),農(nóng)村≥60歲人群腦卒中患病率已達5.84%[4],腦卒中患者復發(fā)再入院30 d死亡風險(41%)約為初發(fā)患者(22%)的2倍[5],藥物治療結(jié)合生活方式改變作為腦卒中二級預防的主要途徑,可有效降低卒中復發(fā)。研究顯示服藥依從性差將直接導致腦卒中患者的康復效果不佳,卒中后1 a復發(fā)再入院率約40%,給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[6]。因此,分析腦卒中患者服藥依從性的影響因素,并提出相關(guān)對策十分重要。本研究通過調(diào)查了解河南省農(nóng)村腦卒中患者的服藥依從性,分析其影響因素及對策,為開展干預性研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集方法

采用便利抽樣法,于2017年6—9月對河南省18個地市的農(nóng)村腦卒中患者,經(jīng)各級醫(yī)療機構(gòu)確診為腦卒中相關(guān)疾病并服用抗凝、降壓、抗血小板聚集等相關(guān)藥物的700例腦卒中患者進行調(diào)查,排除尚未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確診疑似患腦卒中的患者及卒中后具有認知障礙無法配合研究者。統(tǒng)一培訓調(diào)查員,采用面對面入戶調(diào)查,調(diào)查前告知其調(diào)查目的并獲取知情同意,并告知其可隨時停止調(diào)查,對無法自行填寫或無法閱讀問卷的患者,由調(diào)查員逐條詢問,患者告知答案后代為填寫。問卷結(jié)束后,審核問卷有效性,剔除填寫不完整或答案一致的問卷。樣本量為調(diào)查問卷條目數(shù)的5～10倍,本調(diào)查共64個條目,考慮10%無效問卷,因此需樣本量352～704例,實際納入患者700例。

1.2 測評工具

一般資料調(diào)查表:包括年齡、性別、受教育程度等人口學資料和患病時長、并發(fā)癥等疾病相關(guān)資料共12個條目。

腦卒中患者知識、態(tài)度問卷[7]。由課題組前期開發(fā),知識問卷包括25個條目,6個條目為基礎(chǔ)知識,11個條目為危險因素,3個條目為飲食,5個條目為復發(fā)預防相關(guān)知識。每個條目“知道”和“不知道”分別賦值“1”和“0”分,得分越高,知識水平越高。態(tài)度問卷14個條目,含危險因素控制、功能鍛煉及康復相關(guān)態(tài)度,每條目答案,分為“很必要”“必要”“不必要”,依次賦值“3”“2”“1”分,得分越高,態(tài)度越好。問卷信效度較好,內(nèi)部一致性信度分別為0.832和0.873,折半信度分別為0.749和0.765。

中文版Morisky服藥依從性問卷(Morisky medication adherence scale,MMAS)。該量表由Morisky等[8]于1986 年研發(fā),包括4個條目,最初用于測量高血壓患者的服藥依從性,2008年Morisky 等為進一步提高該量表的靈敏度,將其改編為8個條目,主要反映患者近期服藥依從性。1～7題答案為“是”“否”,“是”計“0”分,“否”計“1”分,第5題反向計分;第8題答“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)常”“所有時間”,分別計“1、0.75 、0.50、0.25 、 0”分。得分<6分為服藥依從性低,6～7 分為服藥依從性中等,>7為依從性高,滿分8分。后經(jīng)研究者漢化并進行信效度檢驗,MMAS-8的Cronbach’sα系數(shù)為0.718,總折半信度為0.758[9]。

1.3 資料分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行描述;采用Pearson法分析腦卒中患者知識、態(tài)度和服藥依從性的相關(guān)性,采用Ordinal回歸分析農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 河南省農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性現(xiàn)狀

本次共發(fā)放調(diào)查表700份,其中有效問卷為646份,有效回收率為91.71%,被調(diào)查者年齡20～92歲,平均(65.00±11.17)歲,男377例(58.36%),女269例(41.64%),65歲以下腦卒中患者253例(39.16%);病程最長為40 a,最短1個月。服藥依從性最低得分為0分,最高得分為8分,平均得分為(3.62±2.06)分,565例(87.5%)患者的服藥依從性處于低水平,62例(9.6%)患者的服藥依從性處于中等水平,僅19例(2.9%)患者的服藥依從性水平較高,服藥依從性得分見表1。

表1 服藥依從性得分

2.2 農(nóng)村腦卒中患者疾病知識、態(tài)度與服藥依從性之間的相關(guān)性分析

農(nóng)村腦卒中患者疾病認知水平低:疾病相關(guān)知識知曉率為48.60%。知識總分平均為(12.67±5.12)分,疾病基礎(chǔ)得分(3.46±1.69)分,危險因素相關(guān)得分為(5.65±2.99)分,預防復發(fā)知識(3.56±1.64)分;態(tài)度平均得分僅為(34.54±6.52)分,最高為42分。進一步分析其與服藥依從性得分相關(guān)性,均呈低度正相關(guān)(r=0.215、0.108、0.147、0.283、0.244,P<0.01)。

2.3 農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性影響因素分析

將服藥依從性得分有差異的變量進行多因素Ordinal回歸分析,以服藥依從性高低分組為因變量,將婚姻狀況、居住情況、受教育程度、主要照顧者、村醫(yī)是否提供幫助、醫(yī)保類型、是否合并慢性病作為因子,家庭人均月收入、知識總分、態(tài)度總分作為協(xié)變量進行多元有序回歸分析(賦值:文盲=1,小學=2,初中=3,高中=4,中專及以上=5;未婚=1,已婚=2,離異=3,喪偶=4,合并慢性病=1,未合并慢性病=0),結(jié)果顯示態(tài)度、受教育程度、婚姻狀況、合并慢性病是農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性的影響因素。見表2。

表2 農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性影響因素的Ordinal回歸

3 討論

3.1 農(nóng)村腦卒中患者的疾病認知水平較低亟需提高

研究結(jié)果顯示農(nóng)村腦卒中患者知識部分均分為12.67分,得分指標為50.68%,處于中等水平;58.4%的患者不知道預防腦卒中復發(fā)的危險因素,27.9%的患者不知道飲食對卒中康復的作用,33.2%的患者不知道高鹽、高脂飲食與腦卒中有關(guān),提示部分農(nóng)村腦卒中患者疾病知識缺乏,不了解相關(guān)危險因素控制方法。此外,態(tài)度得分均值為34.92分,得分指標為83.14%,處于中等偏上水平,但87.5%的腦卒中患者服藥依從性仍處于低水平,這與疾病認知水平較低有密不可分的關(guān)系。王文文等[10]對河南省4 320人常住人口的調(diào)查結(jié)果顯示:河南省居民的慢性病防治素養(yǎng)水平僅為5.7%,慢性病防治水平低,隨著國家積極倡導分級診療模式,城市社區(qū)的腦卒中康復體系在逐漸完善,但農(nóng)村的規(guī)范化管理仍面臨嚴峻問題,今后應(yīng)重點加強農(nóng)村地區(qū)腦卒中防控工作[11]。

3.2 農(nóng)村腦卒中患者的服藥依從性不容樂觀

在調(diào)查對象中87.5%的農(nóng)村腦卒中患者服藥依從性處于較低水平,僅2.9%的患者服藥依從性處于高水平,服藥依從性水平堪憂。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)村腦卒中患者的服藥依從性與其對疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識、危險因素、預防復發(fā)知識的了解程度及知識、態(tài)度總分均呈低度正相關(guān)。這與Chen等[12]的研究結(jié)果一致,其研究強調(diào)在我國應(yīng)注重對腦卒中患者持續(xù)服用抗高血壓藥物的教育,預防腦卒中復發(fā)。因此,今后應(yīng)加強對農(nóng)村腦卒中患者的疾病相關(guān)知識的普及工作,使其充分認識到自我管理對疾病康復的重要性。本研究調(diào)查還發(fā)現(xiàn)態(tài)度得分越高服藥依從性越高,受教育程度越高服藥依從性越高,說明受教育程度較高的患者可獲取較多專業(yè)有效的康復知識,利用較多途徑促進疾病康復;已婚患者的服藥依從性高于喪偶患者的服藥依從性,這可能與照顧者的支持作用有關(guān);合并其他慢性病的患者服藥依從性低于未合并其他慢性病的患者,這可能與合并其他慢性病的患者服藥種類較多,病情較嚴重,患者的生活自理能力差有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)患者的心理狀況、經(jīng)濟條件、社會支持等均是影響患者服藥依從性的重要因素[13],但本研究未對其進行調(diào)查分析,為本研究的局限性,可開展后續(xù)研究進一步驗證。

3.3 多措并舉,提高農(nóng)村腦卒中患者的服藥依從性

3.3.1促進患者參與,提高患者自我管理意識

本研究提示河南省農(nóng)村腦卒中患者的疾病認知水平低下,提高腦卒中患者防病知識及態(tài)度是提高其服藥依從性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此,對農(nóng)村腦卒中患者的管理重點應(yīng)為防病知識普及,避免因知識缺乏造成不良后果,如擔心藥物不良反應(yīng)或擔心家庭經(jīng)濟情況自動放棄服藥造成疾病復發(fā)等。同時患者應(yīng)積極調(diào)整自身心態(tài),主動參與健康管理。患者參與可有效促進患者以主人翁的身份,對自己的疾病負責,主動管理自己的健康,增強對康復過程中服藥依從性的重視程度。本研究結(jié)果顯示僅30.60%的農(nóng)村腦卒中患者從村醫(yī)處獲取幫助,農(nóng)村腦卒中防控管理工作應(yīng)首先提高患者及家庭照顧者的知識水平及重視程度,積極主動建立與村醫(yī)或其他基層醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)人員取得聯(lián)系,以期實現(xiàn)農(nóng)村腦卒中綜合防治的目標。

3.3.2借助網(wǎng)絡(luò)平臺,發(fā)揮家庭照顧者和基層醫(yī)療組織醫(yī)務(wù)人員的宣教作用

影響腦卒中患者服藥依從性的主要因素為患者因素、照顧者因素、醫(yī)護人員因素[14],本研究結(jié)果顯示已婚患者的服藥依從性高于喪偶患者,這提示照顧者可提高患者服藥依從性。農(nóng)村腦卒中患者可獲取的康復資源有限,其照顧任務(wù)主要由家庭照顧者承擔,可有效利用互聯(lián)網(wǎng)移動平臺,發(fā)揮照顧角色。如Pugliese等[15]研發(fā)的RecoverNow是一種基于平板電腦的腦卒中康復平臺,旨在傳遞卒中后的語言和認知治療,操作便捷,可有效發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的宣教作用。Kamal等[16-17]研發(fā)的5 min康復視頻可對腦卒中患者的不同階段進行健康宣教,通過SMS4Stroke發(fā)送短信可有效改善腦卒中患者的服藥依從性。張?zhí)烀竦萚18]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護患和家屬共同決策的照護模式可明顯提高腦卒中患者的服藥依從性。課題組研究亦表明要充分培訓照顧者,發(fā)揮移動醫(yī)療作用[19-20]。綜上,移動醫(yī)療或家屬參與有利于腦卒中患者的康復,可實現(xiàn)健康宣教和用藥提醒等功能,但在農(nóng)村患者的使用過程中,保證宣教信息的準確性、專業(yè)性及移動設(shè)備的可及性是進一步研究的重點。

3.3.3大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,推廣名院專家團隊走基層活動

積極響應(yīng)分級診療制度[21],實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,造福百姓,解決人民群眾看病難、看病貴的瓶頸問題,在基層開展各種公益活動,大力推進名院名家團隊走基層活動等。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè),科學布局基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋,提高基層醫(yī)院的公共衛(wèi)生服務(wù)能力,充分發(fā)揮其作為居民健康守門人的作用。實現(xiàn)對農(nóng)村腦卒中患者的宣教全覆蓋,知識多方位普及,提高居民的健康素養(yǎng)和疾病管理能力。

4 小結(jié)

河南省農(nóng)村腦卒中患者的服藥依從性較低,疾病認知水平較低,患者的自我管理能力較差,今后應(yīng)不斷提高患者的自我管理意識和家庭照顧者的支持作用,同時借助現(xiàn)存的移動網(wǎng)絡(luò)平臺和國家分級診療政策,大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)能力,實現(xiàn)對農(nóng)村腦卒中患者的綜合治理工作,提高其居家康復效果,將有效減輕農(nóng)村腦卒中患者的疾病負擔。