無肌松聯合胃鏡喉罩在肝硬化患者內鏡靜脈曲張套扎術中的應用

趙二賢,李莉,張樂,周俊飛,徐暢,呂蘊琦

(鄭州大學第一附屬醫院 麻醉與圍術期醫學部,河南 鄭州 450052)

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門脈高壓患者常見的并發癥,內鏡靜脈曲張套扎(endoscopic variceal ligation,EVL)可以使靜脈曲張消失或減輕,防止其再出血[1],為保障患者安全、減少并發癥,多在深度鎮靜或全身麻醉下實施,術中易出現呼吸系統不良事件,需要加強氣道管理[2]。胃鏡喉罩是一種新型的氣道管理工具,可用于胃鏡檢查[3]和部分胃鏡下手術[4]。本研究中的胃鏡喉罩(專利號ZL201920081516.1) 背側開窗,可有效擴張變形,增寬內鏡通道(3#喉罩內徑18 mm×20 mm,4#喉罩20 mm×22 mm),可容納套扎器順暢通過,并保持通氣通道內徑與普通胃鏡喉罩一致,可滿足EVL的需求。改良版的胃鏡喉罩可容納內鏡套扎器順利通過,可用于內鏡EVL肝硬化患者的氣道管理。本研究擬評價無肌松聯合胃鏡喉罩在內鏡EVL肝硬化患者中的應用效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準(2019-KY-276),患者或家屬簽署知情同意書。選取2021年12月至2022年8月于鄭州大學第一附屬醫院接受擇期EVL的肝硬化患者80例。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組40例。(1)納入標準:年齡18～64歲;美國麻醉醫師學會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅱ～Ⅲ級;體重指數(body mass index,BMI)18～28 kg·m-2;術前氣道評估為非困難氣道(張口度>3 cm,Mallampati分級Ⅰ或Ⅱ級);術前胃鏡檢查診斷為中度食管靜脈曲張。(2)排除標準:近期(1個月之內)有消化道出血病史(嘔血或黑便);大便潛血實驗陽性;術前評估有反流誤吸風險;凝血功能異常;血小板<50×109L-1;血紅蛋白濃度<70 g·L-1;膽堿酯酶水平異常;有阿片類、鎮靜類藥物依賴及過敏史。剔除條件:術中出現出血、食管損傷等內鏡下操作并發癥。

1.2 麻醉方法

術前常規禁食8 h、禁飲2 h。所有患者進入手術室后,監測生命體征,測定呼吸頻率(respiratory rate,RR)、血壓(blood pressure,BP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、心電圖(electrocardiogram,ECG)、呼吸末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)及腦電雙頻指數(bispectral index,BIS),建立外周靜脈通道。

麻醉誘導:充分吸氧去氮后經靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054172)0.1～0.2 μg·kg-1。丙泊酚乳狀注射液(AstraZeneca公司,瑞典,生產批號X20052B)1.5～2.0 mg·kg-1。注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030199)1 μg·kg-1。對照組注射米庫氯銨注射液0.15 mg·kg-1,觀察組注射生理鹽水。待患者下頜松弛,BIS值<60時,根據患者體重選擇相應型號的胃鏡喉罩(浙江簡成醫療科技有限公司)(體重≤50 kg選擇3#胃鏡喉罩,體重50～70 kg選擇4#胃鏡喉罩),復方利多卡因乳膏(同方藥業集團有限公司,國藥準字H20063466)均勻涂抹胃鏡喉罩罩頭正反面后,由同一位麻醉醫生完成喉罩置入。喉罩置入后手控呼吸3次,患者胸廓起伏良好,PETCO2隨手控呼吸出現3次完整波形后,固定喉罩在患者下頜,患者取左側臥位,如手控呼吸胸廓起伏或PETCO2波形欠佳,通過伸頭、屈頸、推下頜、深度旋轉等方法調整喉罩位置。連接Fabius麻醉機(Dreager公司,德國)行機械通氣,設定潮氣量8～10 mL·kg-1,通氣頻率12次·min-1,氧流量2 L·min-1,I∶E為1∶2,維持PETCO230～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持:采用1.5%～2.0%吸入用七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司,國藥準字H20213735),靜脈泵注瑞芬太尼 0.05～0.2 μg·kg-1·min-1,術中維持BIS值40～60。術中發生低血壓(平均動脈壓<60 mmHg或降低幅度超過基礎值的20%)時,靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液(沈陽第一制藥有限公司,國藥準字H21022412)6 mg;發生心動過緩(心率<45次·min-1)時,每次靜脈注射硫酸阿托品注射液(國藥集團新疆制藥有限公司,國藥準字H65020081)0.3 mg。手術由2位資深內鏡醫生完成,經改良內鏡通道置入GIF-Q260J單通道治療內窺鏡(Olympus公司,日本)裝配的7環套扎器(Boston公司,美國)進行治療。術畢退出胃鏡時停止給藥,待患者呼之睜眼、自主呼吸節律規整,潮氣量>6 mL·kg-1、呼吸空氣SpO2>95%時拔除喉罩,送至麻醉恢復室(post anesthesia care unit,PACU),繼續面罩吸氧,Aldrete評分≥9分出恢復室,返回病房。

1.3 觀察指標

(1)喉罩置入成功情況、喉罩移位情況、套扎器置入成功情況和套扎器置入時間(套扎器經內鏡通道進入食管入口的時間)。(2)術中低血壓、心動過緩、低氧血癥(SpO2<95%)的發生情況。分別于喉罩到位后1 min(T1)、套扎器置入食道入口即刻(T2)和術畢即刻(T3),記錄兩組氣道峰壓(peak airway pressure,Ppeak)和氣道密封壓(關閉溢氣閥門,新鮮氣流量保持3.0 L·min-1, 右上頸部聽診,第1次聽到喉罩周圍溢氣聲的氣道壓力)。(3)拔管時間(套扎器退出食管入口至拔除喉罩的時間)和PACU停留時間。(4)術后6 h內咽痛、惡心嘔吐和乏力發生情況。(5)術后采用視覺模擬量表行內鏡醫生及患者滿意度評分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況及手術時間

所有患者均順利完成EVL治療,安返病房,術中未見通氣不良事件發生。兩組患者性別比例、年齡、BMI、ASA分級比例、Mallampati分級比例和手術時間差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般情況和手術時間比較

2.2 術中指標

兩組術中均未見低氧血癥發生。對照組套扎器置入時間為(11.8±4.8)s,觀察組為(11.0±4.1)s。套扎器置入成功率均為100%。觀察組喉罩置入后調整1例,余患者置入喉罩后通氣良好,術中喉罩無移位。兩組喉罩置入成功率、套扎器置入成功率、套扎器置入時間、術中低血壓和心動過緩發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中各指標比較/%

重復測量方差分析顯示,兩組患者Ppeak時間效應、氣道密封壓組間效應、時間效應有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者Ppeak和氣道密封壓比較

2.3 術后指標

與對照組比較,觀察組拔管時間和PACU停留時間縮短,乏力發生率低,患者滿意度評分升高(P<0.05)。兩組術后惡心嘔吐發生率及內鏡醫生滿意度評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后情況各指標比較

3 討論

內鏡EVL作為復雜的內鏡下手術,接受鎮靜/全身麻醉時,需要氣道干預下進行精細麻醉管理[5]。全身麻醉常規誘導時,靜脈給予肌松藥,從而便于氣道管理,但肌松藥的代謝一般需要30～45 min,肝硬化患者肌松藥代謝減慢,易出現術后肌松藥殘余現象[6]。術后肌松藥殘余與上呼吸道梗阻、低氧血癥、蘇醒延遲關系密切[7]。喉罩作為聲門上通氣裝置之一,具有操作簡便、刺激性小,血流動力學穩定等特點,置入時可以不使用肌松藥[8]。胃鏡喉罩通氣道口徑進行氣道管理,內鏡通道進行內鏡操作。在一項292患者的研究中,使用靜脈麻醉藥誘導至合適麻醉深度置入LMA?GastroTMairway,丙泊酚維持麻醉可順利完成胃鏡檢查[3]。本研究結果顯示無肌松條件下可順利置入胃鏡喉罩進行內鏡EVL操作,兩組喉罩置入成功率差異,且套扎器套扎器置入成功率均為100%,兩組患者術中低血壓和心動過緩發生率差異無統計學意義。

氣道密封壓和Ppeak是衡量聲門上通氣是否安全有效的重要評價指標。良好的氣道密閉不僅能滿足患者正壓通氣的需要,還可提供更好的氣道保護,Ppeak可反映整體通氣阻力的大小。李莉等[9]認為肝硬化患者接受內鏡EVL時,靜脈誘導給予0.15 mg·kg-1米庫氯銨,胃鏡喉罩可安全用于全身麻醉的氣道管理。有研究表明LMA? GastroTMairway口咽部密封壓平均值為31.8 cmH2O,可提供通暢的氣道[10]。本研究中兩組密封壓組間效應、時間效應有差異,兩組Ppeak時間效應有差異。可能對照組單次靜脈注射米庫氯銨0.15 mg·kg-1,隨時間推移肌松藥作用減少有關。各時點兩組氣道密封壓和Ppeak差異無統計學意義,術中通氣良好,潮氣量達到設定值,氣道密封壓和Ppeak在臨床范圍內,術中無低氧血癥,提示無肌松聯合胃鏡喉罩可保證氣道通暢。

喉罩最常見的并發癥是置入和留置時引起的口腔黏膜損傷、咽喉痛、吞咽困難等[11]。本研究的喉罩應用管理中使用的復方利多卡因乳膏有潤滑和表面麻醉作用,使用的喉罩為硅膠材質,減輕喉罩對咽喉的刺激,兩組患者術后6 h咽喉痛發生率較報道低,且程度輕微。無肌松聯合胃鏡喉罩可以避免因肌松藥引起的過敏、組胺釋放、肌松藥殘余阻滯,保證患者的安全性和舒適性。與對照組相比,觀察組拔管時間和PACU停留時間縮短,乏力發生率低,與已有報道[12]一致,這可能是患者滿意度較高的原因。

4 結論

無肌松聯合胃鏡喉罩用于內鏡EVL肝硬化患者安全、可行,具有拔管早、恢復快、不良反應少等優勢。本研究為單中心、小樣本試驗,無肌松聯合胃鏡喉罩用于內鏡EVL肝硬化患者中的效果還需多中心、大樣本臨床研究進一步證實。