神經外科昏迷促醒患者多重耐藥菌感染病原菌情況及相關影響因素

丁雅瓊,劉亞柯,侯慧峰,張勝勇

[1.鄭州大學附屬鄭州市中心醫院 感染預防控制科,河南 鄭州 450001;2.新鄭市公立人民醫院(鄭州市中心醫院新鄭分院) 檢驗科,河南 鄭州 451100]

近年,隨著抗菌藥物濫用,細菌耐藥已成為全球公共衛生問題。神經外科昏迷促醒中心患者病情危急,意識障礙、氣管切開和呼吸機應用嚴重抑制患者呼吸道防御功能,加之老年患者常合并慢性疾病,免疫功能低下,侵入性操作頻繁,及隨意使用廣譜抗菌藥物等因素,極易誘發多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms,MDRO)感染[1-2]。MDRO是誘發肺部感染主要病原體,其具有復雜性、難治性等特點,不僅影響患者預后及轉歸,還可增加醫療費用及延長住院時間,給患者及社會帶來巨大經濟負擔[3]。相關調查顯示,神經重癥患者肺部感染發生率高達48.7%～50.8%,可歸因病死率10.4%～35.3%[4]。目前尚無特殊有效控制藥物,最大限度阻斷病源是防控MDRO主要手段。但臨床對神經外科昏迷促醒中心患者MDRO肺部感染研究較少,缺乏針對性指導資料。本研究擬嘗試探討MDRO危險因素及病原學特點,以期為臨床優化治療和實施相應預防措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

經醫院倫理委員會審查,以2021年5月至2022年12月醫院收治的神經外科昏迷促醒患者211例作為研究對象。(1)納入標準:入住昏迷促醒中心>48 h;臨床資料完整,均能接受后期隨訪調查;合并肺部感染;家屬均簽署知情同意書。(2)排除標準:院外感染;檢查資料不完整;中途因其他原因退出。

1.2 肺部感染診斷標準[5]

CT或胸部X線片顯示新出現實變影、浸潤影或磨玻璃影,加下述任意2項即可:膿性氣道分泌物;發熱,體溫>38 ℃;外周血白細胞計數>10×109L-1或<4×109L-1。

1.3 方法

1.3.1菌種鑒定方法

晨起以氯化鈉注射液漱口,深呼吸數次后咳出氣管深處痰液,昏迷者以吸痰法收集痰液。標本采集完后立即接種于培養基,37 ℃培育24 h,以全自動微生物分析系統及常規細菌生化方法進行菌株鑒定,并進行藥物敏感試驗。統計痰培養病原菌檢出情況及其耐藥率。同時對3種及以上不同種類抗菌藥物耐藥即為MDRO。本研究以產超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum beta-lactamases,ESBLs)腸桿菌科細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(Carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CR-AB)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA)、耐萬古素腸球菌為MDRO菌株。根據是否發生MDRO分為觀察組(是)和對照組(否)。

1.3.2調查方法

取得院方同意后,通過醫院信息系統及醫院感染監測系統收集研究對象性別、年齡、體重指數(body mass index,BMI)、機械通氣時間、住院時間、吸煙史、酗酒史、血糖水平、慢性呼吸系統疾病史、切開氣管、留置導管、預防性使用抗菌藥物、聯合使用廣譜抗菌藥物、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分、低溫治療、營養風險等相關資料。

1.4 質量保障

為保證數據準確可靠,標本鑒定、藥物敏感試驗、BMI、血糖水平、NIHSS評分、營養風險等均由專項檢測員完成。數據整理完成后,對其進行預處理,并進行數據對比和邏輯糾錯,以確保數據分析有效性及準確性。數據確認無誤后,按照規定輸入格式進行數據輸入及數據處理,采用雙人Epidata 軟件進行錄入,規范操作,減少偏倚。所有分析均在復雜加權下進行。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件分析數據,計數資料例數和百分數進行描述,采用χ2檢驗比較。影響因素分析以是否發生MDRO為因變量,以單因素分析中有統計學意義指標為自變量,進入多因素回歸分析模型,再采用逐步后退法多因素logistic回歸分析進行鑒別。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病原菌檢出情況及其耐藥率

本次調查中,211例調查對象痰標本共檢出病原菌285株,其中有130例發生MDRO,共分離188株,耐藥率為65.96%(188/285)。ESBLs-大腸桿菌、CR-AB、ESBLs-肺炎克雷伯、MRSA檢出率依次為36.17%、32.98%、18.09%、12.77%。

2.2 單因素分析

兩組年齡、機械通氣時間、血糖水平、聯合使用抗菌藥物、NIHSS評分、營養風險比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析

2.3 多因素分析

以是否發生MDRO為因變量(是=1,否=0),將單因素中差異有統計學意義指標作為自變量納入logistic回歸方程分析發現,年齡、機械通氣時間、血糖水平、聯合使用抗菌藥物、NIHSS評分、營養風險是引起MDRO發生危險因素(P<0.05)。見表2、3。

表2 自變量賦值

表3 多因素分析

3 討論

本研究結果顯示,211例昏迷促醒患者分離出285株致病菌,其中MDRO高達65.96%,明顯高于謝朝云等[6]報道的43.88%,說明神經外科昏迷促醒中心是高發科室,這可能與神經外科昏迷促醒中心患者多為危急重癥、侵入性操作頻繁、環境MDRO定植多有關。本研究還發現,MDRO多以ESBLs-腸桿菌科細菌為主(54.26%),與謝朝云等[6]研究結果相近(63.95%)。近年來,MDRO病例日益增多,已成為醫院感染控制難點,抗菌藥物濫用及耐藥菌株出現,導致治療難度增加,提高患者病死風險。因此,探討MDRO危險因素,對及早預防,及早發現,早期隔離,早期治療,避免交叉感染有著積極作用。

已有相關研究表明,年齡、機械通氣時間是昏迷促醒中心患者MDRO的獨立危險因素,與本研究論點一致[7-8]。其原因在于:老年患者各項器官功能衰退,尤其是呼吸功能,導致呼吸系統屏障作用減弱、清除能力差,增加感染風險,加之機械通氣等侵入性操作破壞氣道防御功能,患者常伴有胃反流誤吸,增加細菌耐藥性基因獲得風險[9]。建議加強對老年患者肺部感染病原菌監測工作,規范使用抗菌藥物,嚴格無菌操作,避免交叉感染;機械通氣時,抬高床頭,做好感染防控措施。合理使用抗菌藥物是MDRO綜合防治的重要措施,但各種廣泛耐藥、多重耐藥和泛耐藥菌感染是導致昏迷促醒中心患者病死風險增加的關鍵因素[10]。本研究結果顯示,聯合使用抗菌藥物可明顯增加MDRO發生風險,提示規范、合理使用抗菌藥物對降低MDRO風險及病死率具有重要現實意義。分析原因,抗菌藥物壓力是引起細菌耐藥性的主要原因,長期聯合使用抗菌藥物,菌群平衡被打破,即耐藥優勢菌增多,敏感菌減少[11]。有研究證實,長期使用多聯抗生素,危重癥患者耐藥基因突變可能大大增加,尤其是碳青霉烯類抗生素,充分支撐本研究論點[12]。建議臨床合理應用抗菌藥物,盡量避免多種廣譜抗菌藥物聯用。相關研究表明,糖尿病患者血糖水平每升高1 mmol·L-1,肺部感染風險增加6%～10%[13]。宋斌斌等[14]報道,糖尿病組病原菌對多種抗菌藥物耐藥率明顯高于非糖尿病組。本研究也發現,隨著血糖水平升高,MDRO風險呈13.980倍增長,提示機體高血糖水平可增加病原菌對抗菌藥物耐藥性及治療難度。分析認為:高血糖環境下,病原菌毒性增強,粒細胞吞噬能力下降,導致多種炎癥細胞因子過度釋放;通過抑制萄糖-6-磷酸脫氫化酶活性,促進多形核白細胞凋亡及阻礙其遷移,影響抗菌功能[15]。因此,選擇敏感抗菌藥物積極抗感染治療及控制血糖水平對改善患者病情及預后有著積極意義。神經外科昏迷促醒中心患者大多合并腦缺血、缺氧,中樞神經功能損傷,不能自主咳嗽,易引起中樞性肺水腫,此外,患者往往伴有意識障礙或昏迷,極易導致胃食管反流,誘發吸入性肺炎[16]。基于此,本研究創新性分析NIHSS評分、MDRO之間關系,結果發現,隨著NIHSS評分升高,MDRO風險也隨之增加。另本研究還發現,高營養風險昏迷促醒患者MDRO是低營養風險8.933倍,分析認為可能與患者營養不足,免疫功能紊亂,感染遷延不愈有關[17]。故對高營養風險患者要加強營養支持,增強機體抗病能力,以降低MDRO風險。

4 結論

神經外科昏迷促醒中心患者MDRO發生風險較高,主要與年齡、機械通氣時間、血糖水平、聯合使用抗菌藥物、NIHSS評分、營養風險等因素有關,臨床需對上述因素高度重視,結合藥敏試驗結果,制定合理化防控措施,以降低MDRO風險,改善預后。