帕金森病凍結步態患者跌倒風險評估及危險因素分析

周聰,張惠清,周上蕊,王幸,鄭碩,李陽

(南陽市中心醫院 神經重癥二病區,河南 南陽 473000)

凍結步態為帕金森病常見致殘性步態障礙,多見于中晚期患者,以起始猶豫、短暫發作邁小步、邁步困難等為典型癥狀,其發病機制尚不明確,在我國發生率達50%[1]。隨病情進展,會增加跌倒風險,進一步引發骨折等嚴重損傷,不僅增加生理疼痛感、降低患者活動能力,甚至導致癱瘓、失去生活獨立性,對患者自理能力及生活質量產生極大影響[2]。因出現凍結步態的帕金森病患者步態紊亂明顯,行走困難,其跌倒風險更高[3]。但臨床關于凍結步態跌倒風險的研究較少。鑒于此,本研究以216例帕金森病凍結步態患者為研究對象,旨在分析凍結步態跌倒風險的危險因素,為臨床診療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院醫學倫理委員會審批后執行(LL202201007)。研究對象為2022年1月至2023年6月就診的216例帕金森病凍結步態患者,納入標準:臨床確診為帕金森病患者凍結步態,符合《帕金森病凍結步態中西醫診治專家共識(2021)》[4]中相關診斷標準;具備正常溝通能力,可完成資料收集及相關問卷;Hoehn&Yahr分期1～4期;自愿參與研究,已簽署同意書。排除標準:長期臥床,完全喪失自理能力;伴有關節類疾病、腦卒中后遺癥等影響肢體活動的疾病;合并嚴重前庭功能障礙、視聽功能障礙等影響行走功能疾病;簡明智力狀態量表(mini-mental state examination,MMSE)[5]<15分提示存在嚴重認知障礙;存在精神類疾病。其中跌倒組,在調查前3個月內出現跌倒情況,即突發性、不自主地、非故意地體位改變而倒在地上。

1.2 方法

1.2.1問卷調查

參與調查的工作人員均接受統一培訓,采用規范化語言與患者及家屬進行現場訪談,并與患者主治醫生溝通,收集完整臨床資料,包括性別、年齡、病程、疾病類型、是否接受規律步態訓練。其中疾病類型是根據患者對多巴胺藥物治療的反應性分為以下3種。多巴胺反應型:對多巴胺藥物治療反應性較好,凍結步態以關期為主。多巴胺誘導型:凍結步態以開期為主,多巴胺藥物治療效果較差。多巴胺抵抗型:凍結步態可出現在關期、開期,需非多巴胺藥物治療。

1.2.2量表

(1)運動障礙:采用統一帕金森病評價量表第三部分(unified Parkinson’s disease rating scale-Ⅲ,UPDRS-Ⅲ)[6]從語言表達、面部表情、手部動作性或姿勢性震顫、靜止性震顫、強直、手運動、手指怕打試驗、輪替動作、起立、腿部靈活性、姿勢、姿勢的穩定性、步態、軀體少動共14個項目評估患者運動障礙程度,每個項目有無/正常到重記為0～4分,總分56分,評分越高表示運動障礙越嚴重。(2)睡眠障礙:以匹茲堡睡眠質量量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7]評估患者睡眠情況,量表包括入睡時間、睡眠質量、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、催眠藥物7個方面共18個條目,總分21分,評分越高表示患者睡眠障礙越嚴重。(3)日間嗜睡情況:采用Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)[8]評估患日間瞌睡情況,包括8個情景嗜睡情況:坐著閱讀書刊時、看電視時、在劇場或開會等沉悶公共場所時、連續乘坐汽車1 h時、下午躺下休息時、坐著與人談話時、遇到堵車的幾分鐘時間里、未飲酒午餐后靜坐時,以上情景中瞌睡為“從不”“很少”“有時”“經常”,依次記為0～3分,總分24分,評分越高表示嗜睡情況越嚴重。(4)Hoehn&Yahr分期。1期:表示僅存在單側病變。1.5期:單側病變,但對側可疑受累,可影響中軸肌肉。2期:雙側病變,但能保持平衡。2.5期:雙側病變,平衡受到輕度影響,可自動糾正。3期:雙側病變,出現姿勢平衡障礙,無法自動糾正。4期:嚴重殘疾,可勉強行走。5期:依賴輪椅或長期臥床,完成喪失自主行走能力。(6)認知功能:采用MMSE量表評估,量表涉及定向力、記憶力、語言、回憶力、注意力與計算力5個維度,總分30分,<24分定義為存在認知障礙,評分與認知功能呈正相關。(7)日常生活能力:采用日常生活能力評分表(activities of daily living scale,ADL)[9]評估,量表涉及軀體生理自理情況(洗澡、行走、梳洗、穿衣、進食、上廁所)與工具性日常生活能力(購物、備餐、打電話、做家務、使用交通工具、洗衣、服藥、自理經濟),總分14～56分,評分越高表示日常生活能力越差。(8)情緒狀態:以綜合醫院抑郁焦慮量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)[10]評估患者情緒狀態,量表分為焦慮、抑郁兩個分量表,各包括7個條目,焦慮維度為奇數條目,抑郁維度為偶數條目,評分范圍均為0～21分;0～7分表示無焦慮或抑郁癥狀,8～10分表示存在可疑癥狀,11～21分表示一定存在對應癥狀。量表總分42分,評分越高表示情緒狀態越差。(9)凍結步態嚴重程度:以凍結步態問卷(freezing gait questionnaire,FOG-Q)[11]評估,量表共6個問題,均采用0～4分評分法,總分24分,評分越高,表示凍結步態癥狀越嚴重。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 跌倒情況

72例帕金森病凍結步態跌倒患者中,15例發生跌倒相關骨折,其中腰椎8例,髖關節4例,肋骨2例,肱骨1例。從發生地點及時間分析,住院期間發生跌倒患者有30例(41.67%),居家護理中發生跌倒有42例(58.33%),其中59.72%(43/72)在夜間出現過跌倒。

2.2 臨床資料

如表1所示,跌倒組年齡大于未跌倒組(P<0.05),病程長于未跌倒組(P<0.05),UPDRS-Ⅲ、ESS、ADL、FOG-Q評分高于未跌倒組(P<0.05),MMSE評分低于未跌倒組(P<0.05),跌倒組規律步態訓練患者占比高于未跌倒組(P<0.05),且兩組主要照顧者對比,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 帕金森病凍結步態患者跌倒影響因素多因素分析

將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量,賦值見表2,將是否跌倒作為因變量(是=1,否=0),共同進入logistic多因素回歸邏輯分析中,結果顯示,主要照顧者(獨居)、UPDRS-Ⅲ評分(>31.61分)、FOG-Q評分(>15.62分)是帕金森病凍結步態患者跌倒的獨立危險因素,規律步態訓練、MMSE評分(>16.67分)是其獨立保護因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 多因素分析

3 討論

本研究結果中,72例存在跌倒史的帕金森病凍結步態患者有15例出現跌倒相關骨折,同時有58.33%發生在居家護理中,59.72%患者存在夜間跌倒情況。凍結步態具有較高致殘性,與病程、情緒、認知障礙、運動波動癥狀等多因素相關,患者跌倒風險較高,不利于預后恢復[12]。在居家護理中主要由家屬照護,若家屬對疾病認知不足、對患者關注不夠,會降低照護質量,導致發生跌倒等不良事件。尤其起夜時神經及意識狀態處于睡眠與清醒臨界狀態,加之夜間視野不清,易碰觸椅子、桌子等物品,增加跌倒風險。臨床需盡快明確帕金森病凍結步態患者跌倒風險影響因素,以通過積極、主動的干預措施降低跌倒風險。

logistic多因素回歸分析顯示,主要照顧者、UPDRS-Ⅲ評分、FOG-Q評分、MMSE評分、規律步態訓練與帕金森病凍結步態患者跌倒風險相關。(1)單因素分析顯示,跌倒組UPDRS-Ⅲ評分、FOG-Q評分高于未跌倒組,且多因素分析發現,UPDRS-Ⅲ評分每增加1分,帕金森病凍結步態患者跌倒風險增加2.073倍,FOG-Q評分每增加1分,患者跌倒風險增加2.390倍。UPDRS-Ⅲ可客觀反映患者運動障礙,評分越高,運動能力越低。研究[13]指出,患者運動障礙與跌倒的相關性呈倒“U”型曲線。疾病早期,運動能力較好,動作掌控力較高,較少發生跌倒,而疾病進展到一定階段時,患者運動障礙增加,跌倒概率增大,若疾病惡化至后期,患者需臥床或依靠輪椅,獨立步行機會減少,跌倒風險顯著下降。另FOG-Q是患者凍結步態嚴重程度的評估指標,病情越嚴重,患者行動遲緩、步態不穩越明顯,跌倒風險隨之增加。(2)本研究已排除存在嚴重認知功能損傷(MMSE評分≤15分)患者,但多因素分析仍顯示,認知功能與跌倒風險相關。蔡燕等[14]研究表示,早期認知功能損傷可用以預測老年人跌倒風險,與本研究存在相似之處。認知功能包括注意力、計劃力、記憶力、執行能力、處理及應對能力等維度,個人在正常行走過程中需時刻關注周圍環境并作出恰當反應,若任一維度認知功能損傷,可能導致步速改變、步態紊亂及平衡功能障礙,不利于正常行走,增加跌倒危險性[15]。(3)獨居患者跌倒風險更高。因缺乏家人、朋友的關心及照顧,獨居患者心理、軀體面臨雙重壓力,在勉強應對大部分生活事件的同時,也存在拿取高處放置物、整理大件物品的情況,因缺乏他人幫助,患者可能在嘗試較高難度動作時出現意外事件。(4)本研究結果中,有規律步態訓練的帕金森病凍結步態患者跌倒風險是無規律步態訓練患者的0.570倍。臨床證據已證實,有效步態訓練可改善帕金森患者肌力及耐力,提升運動能力[16]。規律運動是保證運動效果的基礎,在醫護人員及家屬支持下積極開展步態訓練,以提升平衡及運動能力,可從根本上解決跌倒問題,對患者預后具有重要意義。(5)此外,既往學者研究證實,患者跌倒與日間嗜睡存在相關性,但本研究多因素回歸分析剔除了該因素[17]。原因可能是,睡眠障礙作為非運動癥狀,可能通過與環境、認知損傷、是否有人照護等因素的交互作用實現對患者跌倒風險的影響。本研究為小樣本研究,存在樣本量不足的缺點,可能出現結果偏倚。另因資料收集困難缺乏對居住安全性、房屋結構等環境因素的詳細分析,下一步還需繼續納入更詳細指標、開展大樣本研究進行深入探討。

4 結論

帕金森病凍結步態患者跌倒風險與MMSE評分、規律步態訓練、UPDRS-Ⅲ評分等多種因素相關,臨床需嚴格病情監護、實施針對性干預以降低跌倒發生概率。