手指軟組織缺損患者逆行島狀皮瓣修復效果及外觀滿意度的影響因素分析

裴金樂,杜治昆,劉念,付勇力,韓魏魏,李都,程龍

(南陽市中心醫院 a.骨關節手外科;b.急診外科,河南 南陽 473005)

手指軟組織缺損是手部常見損傷,常伴有肌腱或骨質外露,如不能及時處理及覆蓋創面,可繼發傷口感染、肌腱壞死等,誘發手部功能障礙,影響美觀,嚴重時甚至妨礙社交,危害患者心理健康[1-2]。近年隨著生活水平提高,在保留患指長度同時,患者對患指外形、功能及感覺提出更高要求。逆行島狀皮瓣修復既可修復創面,恢復感覺,又可降低供區損傷,保障供受區美觀要求,但極易引起皮瓣蒂部及植皮區瘢痕增生,影響手指形態美觀和功能,增加再次手術風險,降低患者滿意度[3]。因此,明確手指軟組織缺損患者逆行島狀皮瓣修復效果,探討外觀滿意度影響因素對制定針對性防治措施、促進手指精細功能恢復尤為重要。本研究在探討逆行島狀皮瓣修復效果基礎上,初次嘗試構建外觀滿意度影響因素logistic回歸模型,采取針對性預防措施,提高患者外觀滿意度。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取醫院2020年1月至2022年7月收治的手指軟組織缺損患者151例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準:符合手指軟組織缺損診斷標準[4];符合逆行島狀皮瓣修復指征;Ishikawa分區Ⅰ～Ⅲ區;能夠積極配合治療,具備正常溝通交流能力;臨床資料完整。排除標準:免疫系統異常,或伴有血液系統疾病;手指骨折;手指軟組織缺損范圍超過遠側指橫紋;合并精神系統疾病;中途主動退出。

1.2 治療方法

臂叢神經麻醉后,在氣壓止血帶下清除創面周圍壞死及失活組織,修整骨折端及甲床,同時創面徹底止血,找到指固有神經并標記,采用紗布印出創面血印剪樣,以確定皮膚缺損大小。根據剪樣大小,在其同指近節指背側方行皮瓣設計,皮瓣設計較剪樣大2 mm左右,但不超過腹中線及指背,以“Z”字型切開側方皮膚,游離指固有動脈神經,并分離結扎動脈近端,保護神經。以指腹遠指間關節2 mm左右為皮瓣旋轉點,完整切取皮瓣,解開止血帶,觀察皮瓣血運狀況,若無異常止血沖洗,逆向將皮瓣轉移修復患指末端創面,以5-0美容線間斷縫合。在同側上臂其同等大小中厚皮片覆蓋于患指供區,打荷包加壓固定,以1號絲線縫合修復,凡士林覆蓋,無菌敷料包扎,石膏托外固定,術畢安返病房。術后給予烤燈保暖,抗凝,解痙,擴血管,抗感染等治療。術后2周拆線,皮瓣血運穩定后進行功能康復訓練。

1.3 療效評估

參照上肢部分功能評定試用標準[5]評估手部運動及感覺功能,分值范圍均為0～100分,依據總分<40分、40～59分、60～79分、80～100分為差、可、良、優4個等級。優和良計入總優良率。

1.4 外觀滿意度

采用院內自制外觀滿意度量表(Cronbach’α為0.91)評估,包括皮瓣愈合、感覺、形態、溫度及供區瘢痕5個方面,每個方面分為優(2分)、良(1分)、可(0分)、差(-1分)4個等級,總分-1～-5分為不滿意,0～4分一般,5～10分滿意。滿意和一般計入總滿意。>0分計入對照組,<0分計入觀察組。

1.5 一般資料調查表

通過查閱文獻自行設計,包括性別、年齡、糖尿病、術中出血量、高血壓、體重指數、手術時間、受皮瓣區感染、損傷類型、高血脂、吸煙史、血紅蛋白、數字疼痛評分、抑郁程度等資料。

1.6 質量控制

前期準備階段,查閱相關文獻,并結合患者病歷及紙質資料納入研究涉及變量,自行設計后送至專家處修改;數據整理階段,對所有數據進行預處理,并進行數據比對和邏輯檢錯,確保數據分析真實性及有效性;數據分析階段,所有變量均嚴格按照統計學原則處理資料,規范操作,減少偏倚。無誤后統一采用雙人 Epidata 軟件進行錄入,確保數據的準確性和真實性。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

本研究中,151例手指軟組織缺損患者運動功能77例優(50.99%),65例良(43.05%),5例可(3.31%),4例差(2.65%),優良率為94.04%(142/151);感覺功能43例優(28.48%),37例良(24.50%),47例可(31.26%),24例差(15.89%),優良率為52.98%(80/151)。

2.2 外觀滿意度

本研究中,151例手指軟組織缺損患者41例不滿意(27.15%),40例一般(26.49%),70例滿意(46.36%),滿意度為72.85%(110/151)。

2.3 外觀滿意度單因素分析

以外觀滿意度分組,41例不滿意納入觀察組,其余110例納入對照組。觀察組吸煙、糖尿病、受皮瓣區感染、抑郁程度、數字疼痛評分比例高于對照組,血紅蛋白水平低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 外觀滿意度單因素分析

2.4 外觀滿意度logistic回歸方程分析

以外觀滿意度作為因變量,以吸煙、糖尿病、血紅蛋白、受皮瓣區感染、數字疼痛評分、抑郁程度作為自變量,采用多因素logistic回歸分析顯示,受皮瓣區感染、糖尿病、吸煙、數字疼痛評分、血紅蛋白、抑郁程度是外觀滿意度的影響因素(P<0.05)。見表2、3。

表2 自變量賦值

表3 外觀滿意度logistic回歸方程分析

3 討論

3.1 臨床療效及外觀滿意度

手指軟組織缺損可嚴重影響手部正常功能及生活質量,其治療不僅要恢復手部功能,還要盡可能保持患指外觀美觀。本研究數據顯示,151例手指軟組織缺損患者運動功能優良率為94.04%,感覺功能優良率為52.98%,這和石娜等[6]研究結果一致,提示逆行島狀皮瓣修復能促進運動、感覺功能恢復。本研究還發現,151例手指軟組織缺損患者滿意度為72.85%,仍有27.15%患者不滿意。因此對手指軟組織缺損患者外觀滿意度進行深入研究具有重要現實意義。

3.2 外觀滿意度的相關影響因素

繆力等[7]報道,>60歲四肢軟組織缺損患者皮膚成纖維細胞增殖能力減弱、血管彈性下降及心臟能力降低導致血供障礙可增加皮瓣壞死風險,提示年齡是影響療效的關鍵因素。但本研究單因素及logistic回歸方程均顯示年齡、外觀滿意度無顯著差異,究其原因可能與本研究選取老年手指軟組織缺損患者較少有關。本研究發現,吸煙可影響手指軟組織缺損患者外觀滿意度,這是因為煙草中尼古丁具有收縮血管作用,可減少皮瓣區血供,造成氧氣、營養物質缺乏;還可增加血清一氧化氮含量,一氧化氮通過作用于氧,導致血液含氧量較低,影響移植皮瓣氧供[8-9]。相關研究指出,長期處于高血糖環境狀態下,可增加血液黏稠度,減緩血液流動速度,引起血供障礙,延緩創面愈合[10-11]。另有研究指出,高血糖環境能促進微生物增殖,損傷機體免疫功能,增加皮瓣區感染風險[12]。這對降低手指軟組織缺損患者外觀滿意度有著間接關系。本研究也發現,糖尿病患者外觀不滿意比例遠遠高于非糖尿病,提示有效控制血糖水平對促進創面愈合及提高患者滿意度有著積極意義。血紅蛋白能為各個組織細胞輸送氧氣,是評估營養狀況重要指標。本研究數據顯示,觀察組血紅蛋白水平明顯低于對照組,提示營養狀況對外觀滿意度也具有一定影響。相關研究表明,血紅蛋白是誘發壓力性損傷危險因素及潰瘍延遲愈合主要原因[13]。亦有研究指出,壓力性損傷部位血漿丟失及蛋白質分解代謝加速是引起低蛋白血癥主要原因,隨著壓力性損傷愈合,癥狀減輕,這均說明血紅蛋白水平能延緩創面愈合,為本研究論點提供支撐[14]。受皮瓣區感染是導致手指軟組織缺損患者外觀滿意度下降主要原因,受皮瓣區感染極易引起切口破裂,導致皮瓣壞死。本研究還發現,隨著數字疼痛評分升高,手指軟組織缺損患者外觀不滿意率呈8.679倍增長(OR=8.679),可能與疼痛提高交感神經活性,增加兒茶酚胺合成量,引起移植皮瓣血管平滑肌血管持續收縮,導致皮瓣區域血管痙攣,誘發血管危象,皮瓣壞死有關[15]。本研究結果顯示,抑郁程度是外觀滿意度獨立危險因素。分析認為,負性情緒可加重血管緊張,引起皮瓣區域血管痙攣,導致皮瓣壞死[16]。此外,抑郁程度可影響患者睡眠質量,睡眠障礙可減慢血液循環,導致移植皮瓣缺血缺氧[17]。建議消除患者焦慮、抑郁等負性情緒,改善睡眠狀況,加強生活、心理護理。

4 小結

逆行島狀皮瓣修復能促進手指軟組織缺損患者運動、感覺功能恢復,但仍有27.15%患者對外觀恢復不滿意,主要與吸煙、糖尿病、血紅蛋白、受皮瓣區感染、數字疼痛評分、抑郁程度等因素有關。需注意的是,術后需積極進行抗痙攣、抗凝及抗感染等治療,對促進術后恢復、運動、感覺功能改善及生活質量提高具有重要現實意義,尤其是老年患者。本研究數據收集時間跨度較長,可能存在偏倚,結果需要前瞻性、多中心、大樣本的研究進行驗證。