慢性心力衰竭患者預后不良危險因素分析

苗倩,王雪,翟偉潔,梅艷陽

(南陽市中心醫院 心血管內科,河南 南陽 473000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心血管疾病的終末期表現和最主要死因,現已成為全球重點關注的公共衛生問題[1]。臨床發現,CHF患者存活期間癥狀會反復發作并呈進行性加重,極易發生非計劃再入院或病死[2]。出院后90 d內,CHF患者非計劃再入院率及病死率為20%～30%,出院后6～12個月內則升至50%～70%[3]。部分患者不良結局能夠提前避免,在不良結局發生率較高時期進行高效準確風險評估,有助于提前識別與關注高風險患者,做好疾病管理,改善預后[4]。但目前關于影響CHF患者預后的具體影響因素,不同學者缺乏一致共識。本研究回顧性分析了147例CHF患者臨床資料,旨在明確患者預后不良危險因素,為實施高效個體化精準干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020年5月至2022年8月在醫院接受系統治療的147例CHF患者臨床資料。(1)納入標準:符合CHF診斷標準[5],且經超聲心電圖檢查確診;左室射血分數≤40%;紐約心臟病協會(New York Heart Association,NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級;認知正常,能夠堅持隨訪;自愿簽署知情同意書。(2)排除標準:急性心力衰竭;中度以上營養不良;免疫力低下;1個月內發生急性ST段抬高型心肌梗死;伴有嚴重肝腎功能損害;目前并發感染;惡性腫瘤;精神障礙或不能配合;中途失訪或退出。其中男82例,女65例;年齡20～75歲,平均(54.72±6.85)歲;體重指數18.5～24.9 kg·m-2,平均(22.08±1.36)kg·m-2。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 資料收集

由調查員通過中國心力衰竭中心數據填報平臺收集,包括年齡、住院時間、既往史(高血壓、高脂血癥、糖尿病及心房顫動)、性別、實驗室指標[血肌酐(serum creatinine,Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、白細胞計數、白蛋白(albumin,Alb))、C反應蛋白(C-reaction protein,CRP)、尿酸(uric acid,UA )、腎小球濾過率(glomeruar filtration rate,GFR)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)]、查爾森共病指數(Charlson comorbidity index,CCI)、NYHA分級、自理能力。CCI評分[6]:根據疾病嚴重程度分為4個級別,1級1分,2級2分,3級3分,4級6分。自理能力[7]:采用Barthel評估,共10項內容,總分100分,其中100分為無需依賴,>60分為輕度依賴、>40分為中度依賴,≤40分為重度依賴。

1.3 預后情況

統計出院后6個月預后不良情況,預后不良包括全因死亡和心源性非計劃性再入院。根據預后情況分為預后良好組和預后不良組。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 CHF患者預后情況及單因素分析

147例CHF患者出院后6個月預后不良48例,發生率為32.65%(48/147)。兩組性別、高血壓、糖尿病、住院時間、WBC、Alb、CRP比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組年齡、高脂血癥、心房顫動、NYHA分級、貧血、UA、Scr、BUN、GFR、BNP、CCI評分、自理能力比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 CHF患者預后不良的單因素分析[n(%)]

2.2 預后不良的多因素分析

因變量賦值:預后不良=1,預后良好=0。自變量賦值:年齡(<60歲=1,≥60歲=2)、貧血(是=1,否=0)、UA(≤360 μmol·L-1=1,>360 μmol·L-1=2)、BUN(≤7.1 mmol·L-1=1,>7.1 mmol·L-1=2)、BNP(≤1 006 ng·L-1=1、>1 006 ng·L-1=2)、自理能力(輕度依賴=1,中度依賴=2,重度依賴=3)。多因素分析顯示,年齡(≥60歲)、貧血、UA(>360 μmol·L-1)、BUN(>7.1 mmol·L-1)、BNP(>1 006 ng·L-1)、CCI評分(3分)、自理能力(重度依賴)是CHF患者預后不良獨立危險因素(P<0.05);高脂血癥、心房顫動、Scr、GFR、NYHA分級并非CHF患者預后不良獨立危險因素(P>0.05)。見表2。

表2 預后不良的多因素分析

2.3 預測模型的建立與校準度

根據logistic回歸分析結果,得到CHF患者預后不良的風險預測模型,Hosmer-Lemeshow檢驗,χ2=3.271,P=0.925,提示模型擬合效果較好。在獨立數據驗證中,將公式數值帶入預測模型,根據實際觀測值和模型預測值繪制散點圖,并擬合線性趨勢線,校準/標準曲線近似重合,提示預測模型校準能力較好。

2.4 CHF患者預后不良預測模型的效能分析

模型預測CHF患者預后不良發生AUC為0.782,標準誤0.047,95% CI為0.691～0.862,P<0.001,提示該模型具有較好預測效能。

3 討論

CHF為多數心血管疾病終末階段,預后較差,對其預后影響因素開展研究,能夠早發現、早干預危險因素,不僅能夠為醫護人員提供更全面信息,也能最終改善預后。本次調查發現,147例CHF患者出院后6個月預后不良發生率為32.65%,可見CHF患者預后不良風險較高,需積極探討其潛在危險因素。

logistic回歸方程顯示,老年是CHF患者預后不良危險因素,與李春霞等[8]研究結果相符。相關研究指出,即使患者無合并癥,隨著年齡增長,心臟結構和功能也會發生退行性改變,影響心肌和血管功能,導致心功能下降,預后變差[9]。本研究發現,預后不良組UA>360 μmol·L-1患者比率高于預后良好組,且多因素顯示,其是患者預后不良危險因素,提示UA高表達可增加CHF患者預后不良風險。CHF患者長期使用利尿劑及腎功能損傷、無氧代謝紊亂等均可在一定程度上引起UA升高,而UA表達上調可通過介導促炎反應及血管內皮功能障礙等多種機制加重病情[10-11]。研究指出,BNP與CHF患者心室重塑程度呈正相關,與心功能呈負相關[12]。可見,BNP能作為評估CHF患者預后不良的敏感指標之一。近年研究發現,BUN與CHF癥狀嚴重程度密切相關,且對患者再入院和全因死亡具有一定預測價值[13]。本研究多因素顯示,BUN與CHF患者預后獨立相關,與上述研究觀點相同。調查顯示,≥65歲CHF患者無合并癥僅占4%,合并 4種以上慢性病者高達55%[14]。CHF與慢性病相互影響、相互促進,最終形成惡性循環,既增加臨床治療復雜性,也使得再住院率及病死率增高[15]。可見CCI評分與CHF患者預后密切相關。符浩等[16]研究指出,合并貧血是CHF患者易損期非計劃性再入院危險因素。原因在于,CHF患者多伴有胃腸功能障礙,鐵攝入/吸收減少,加之腎功能下降,促紅細胞生成素合成不足,加重貧血。一項對200例CHF患者的調查發現,血紅蛋白表達下調可增加CHF患者預后不良風險[17]。本研究單、多因素均顯示,貧血與CHF患者預后有關。與上述研究結果相符。本研究結果顯示,隨著依賴程度升高,CHF患者預后不良風險亦隨之升高,可見提升患者自理能力,能降低CHF患者預后不良風險。自理能力下降可增加CHF患者衰弱發生率,衰弱可導致患者功能受損、生活質量降低。有學者指出,衰弱在CHF患者中較為常見,是其住院時間增加、病死風險增高的獨立預測因子[18]。支持本研究觀點。本研究通過ROC曲線分析顯示,模型預測CHF患者預后不良發生曲線下面積為0.782,預測效能較高,能為臨床完善優化預防方案提供科學依據。

4 結論

年齡、貧血、UA、BUN、BNP、CCI評分、自理能力是CHF患者預后不良獨立危險因素,據此構建的模型可為患者預后不良風險預測提供指導,建議臨床對具有上述因素患者制定個性化干預及長期管理,改善其預后。但本研究僅選取1家醫院,部分結果可能存在選擇性偏倚,加以樣本量較小,仍需開展大樣本、多中心的橫向和縱向研究探討預后影響因素,為早期制定科學干預措施提供參考。