重型肝炎合并感染發(fā)生情況調(diào)查及相關因素分析

孫孟,王鳳超,賈靜,劉義鋒,王改存,俞致賢

(南陽市中心醫(yī)院 a.感染性疾病科;b.心血管內(nèi)科;c.神經(jīng)內(nèi)科,河南 南陽 471003)

重型肝炎是一種嚴重肝臟疾病,病情兇險,治療難度大,住院時間長,加之肝細胞大量壞死,使得肝臟解毒、生物轉化、合成及排泄等功能出現(xiàn)障礙,引起免疫功能紊亂,另隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質激素及各種診療性操作應用,感染風險明顯增大,導致治療難度加大、病情復雜化及病死風險增加[1-2]。相關報道顯示,重型肝炎合并感染病死率高達38%,因此,探索重型肝炎患者感染的因素,及時、早期診斷,對臨床治療有重要意義[3]。既往已有報道證實,感染主要與患者住院時間、飲酒史及抗菌藥物使用不規(guī)范等因素有關,但未對其他可能影響因素作出分析[4-5]。另有報道稱,巨噬細胞不僅能參與信號傳導,還可促進炎細胞產(chǎn)生趨化作用,啟動炎癥反應,損害肝功能,加重病情,故推測炎癥反應在重型肝炎合并感染中扮演重要角色[6]。為此,本研究嘗試通過探討炎癥相關指標在重型肝炎合并感染患者外周血中的表達,分析其與感染相關性及預測感染價值。現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

以2021年4月至2023年1月醫(yī)院收治的219例重型肝炎患者為研究對象。

納入標準:均符合重型肝炎相關診斷標準[7],臨床表現(xiàn)為納差、黃疸等肝炎疾病癥狀,既往有肝炎病史,實驗室檢查乙肝表面抗原陽性;患者均對本研究內(nèi)容知情,簽署知情同意相關文件。

排除標準:過敏體質;凝血障礙;合并嚴重高血壓、糖尿病等并發(fā)癥;急性心肌梗死;已接受肝臟移植;嚴重器質性病變;患有人類免疫缺陷病毒、梅毒等感染性疾病;嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;妊娠或哺乳期女性;伴有其他惡性腫瘤疾病。本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 感染判定

參考《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[8]制定,血液或體液培養(yǎng)陽性,X線或超聲檢查發(fā)現(xiàn)陽性病灶,存在明確感染癥狀和體征,體溫及白細胞計數(shù)均有升高趨勢,滿足以上2項即可確診為感染。

1.3 方法

入院時,由同一記錄人員記錄患者一般臨床資料[性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)]、病程、侵入性操作、使用抗菌藥物、消化道出血、低鉀血癥及實驗室指標[白細胞、中性粒細胞、白蛋白、膽堿酯酶、膽固醇、肌酐、血糖、可溶性白細胞分化抗原CD14亞型(Presepsin)、可溶性腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體(sTRAIL)、白細胞介素-15(IL-15)、正五聚蛋白3(PTX3)、肝素結合蛋白(HBP)]等資料。取入院當日清晨空腹靜脈血3 mL,2 500 r·min-1離心處理,持續(xù)15 min,取上清液,保存于-70 ℃恒溫冰箱內(nèi),待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-15、sTRAIL、PTX3,化學發(fā)光免疫法測定Presepsin,免疫熒光層析法測定HBP。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 重型肝炎患者感染發(fā)生情況

本研究219例重型肝炎患者中,合并感染者84例,感染率為38.36%。其中呼吸系統(tǒng)感染29例、腸道感染9例、泌尿系統(tǒng)感染6例、腹腔感染22例、膽道感染15例、敗血癥3例,占比分別為34.52%、10.71%、7.14%、26.19%、17.86%、3.57%。

2.2 單因素分析

兩組性別、年齡、BMI、病程、侵入性操作、白細胞、中性粒細胞、白蛋白、消化道出血、低鉀血癥、膽堿酯酶、膽固醇、肌酐、血糖水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組使用抗菌藥物、血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析

2.3 logistic回歸分析

以重型肝炎患者是否合并感染為因變量,以使用抗菌藥物、血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP水平作為自變量,按照表2賦值方法,logistic回歸分析顯示,血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP水平為重型肝炎患者合并感染的危險因素(P<0.05),合理使用抗菌藥物為重型肝炎患者合并感染的保護因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值方法

表3 logistic回歸分析

2.4 血清指標對重型肝炎合并感染的預測價值

以重型肝炎合并感染患者為陽性樣本,以重型肝炎未合并感染患者為陰性樣本,繪制ROC曲線,結果顯示,血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP聯(lián)合預測重型肝炎合并感染的曲線下面積大于各單項指標(P<0.05)。見表4。

表4 血清指標對重型肝炎合并感染的預測價值

3 討論

本研究中,219例重型肝炎患者并發(fā)感染者有84例,感染率為38.36%,與段紅巖等[9]研究結果相差甚遠,這可能與疾病嚴重程度、治療方案不同有關。但目前臨床缺乏特異性診斷指標,加強對重型肝炎合并感染及其相關因素的認識,積極采取科學、合理防治措施,為重型肝炎患者的救治成功提供一定幫助。

已有報道證實,使用抗菌藥物不規(guī)范可增加感染風險,本研究取得類似結果[10]。IL-15是一種與肝細胞炎癥損害相關的細胞因子,證據(jù)顯示,IL-15基因多態(tài)性與晚期纖維化、炎癥相關生物標志物及病毒學應答相關[11]。在此基礎上,本研究結果顯示,隨著IL-15升高,重型肝炎患者感染風險呈4.675倍增長,提示有效抑制炎癥反應對降低感染風險有著積極意義。PTX3是一種新型早期炎癥因子,當出現(xiàn)感染后,在白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等誘導下,炎癥反應部位免疫組織細胞可迅速、大量生成PTX3[12]。本研究結果顯示,感染組血清PTX3水平顯著高于未感染組,提示PTX3可能通過調(diào)節(jié)炎癥反應參與重型肝炎合并感染發(fā)生、發(fā)展過程。另有報道稱,機體在微生物刺激下PTX3過量表達,PTX3反之可與微生物相結合,因此,重型肝炎合并感染患者血清PTX3濃度增加可能是機體的一種保護機制[13]。HBP主要由中性粒細胞合成,除可增加血管內(nèi)皮細胞通透性,導致血管滲漏,還可促進感染部位炎癥細胞聚集。本研究發(fā)現(xiàn),血清HBP高水平表達會顯著增加重型肝炎患者繼發(fā)感染風險,與石春霞等[14]研究論點一致,提示血清HBP與重型肝炎合并感染具有顯著相關性。

徐萍等[15]報道指出,重癥肝病合并感染患者血清sTRAIL水平明顯高于重癥肝病患者,本研究支持這一結論。推測原因,sTRAIL是一種炎癥介質,當機體出現(xiàn)炎癥或感染時表達大幅上調(diào),促進細胞、組織壞死,加重炎癥反應,促使病情惡化。相關研究表明,疾病初期體內(nèi)各種免疫炎癥分子及TRAIL受體/配體系統(tǒng)被激活,參與機體免疫炎癥反應,特異性殺傷感染肝細胞,導致肝臟免疫損傷,解毒能力降低,影響肝功能,提示調(diào)控血清sTRAIL水平可能是防治重型肝炎合并感染的重要途徑[16]。Presepsin屬可溶性白細胞分化抗原CD14(sCD14)亞型,已有報道證實其在感染早期即有明顯升高趨勢[17]。本研究數(shù)據(jù)顯示,感染組血清Presepsin水平明顯高于未感染組。分析認為,正常情況下,可溶性白細胞分化抗原CD14(sCD14)含量較低,當細菌感染釋放內(nèi)毒素時,其表達大幅上調(diào),激活下游絲裂原活化蛋白激酶、絡氨酸蛋白激酶,引起“瀑布式”炎癥反應,增加Presepsin合成量,可見Presepsin的濃度增加并不完全依賴炎癥反應,其與細菌吞噬中溶酶體酶裂解、病原微生物感染有關,故可用于重型肝炎患者合并感染的早期診斷。

基于上述研究結果推測,血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP可較好預測重型肝炎患者的感染情況。為此,本研究初次嘗試探討五者聯(lián)合診斷重型肝炎合并感染價值,結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷價值明顯優(yōu)于各單一指標診斷,能為臨床提供更為可靠的數(shù)據(jù)支持。分析認為,重型肝炎合并感染涉及病理機制多樣,僅采用1個或2～3個指標聯(lián)合診斷可能存在誤判或遺漏問題,5個有效指標聯(lián)用可降低誤判、遺漏風險。

4 結論

使用抗菌藥物及血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP水平均為重型肝炎患者合并感染的影響因素,血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP聯(lián)合診斷有助于增加診斷效能。