苯磺酸瑞馬唑侖在心臟重癥患者術后的鎮(zhèn)靜效果

耿俊義,高杰,郭長英

(鄭州市第七人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科,河南 鄭州 450000)

心臟術后重癥患者病情危重,加之術后疼痛感尤為強烈,極易引起患者恐懼、躁動不安,導致人機對抗,氧供需失衡,影響疾病轉歸[1]。因此,對其進行一定時間鎮(zhèn)靜治療,有利于降低心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定性,促進早期心臟功能恢復。右美托咪定是重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)首選鎮(zhèn)靜藥物,其鎮(zhèn)靜效果已在多個疾病中得到證實[2-3]。苯磺酸瑞馬唑侖兼具咪達唑侖、丙泊酚優(yōu)勢,摒棄不足,具有起效迅速、半衰期短、無蓄積、易喚醒等特點,符合心臟術后理想藥物鎮(zhèn)靜要求[4]。相關研究指出,鎮(zhèn)靜不當是重癥患者拔管時間延長及病死率增加的獨立危險因素,但選擇何種鎮(zhèn)靜藥物尚未達成一致[5]。本研究試從術后恢復情況、認知障礙及鎮(zhèn)靜效果方面探討苯磺酸瑞馬唑侖、右美托咪定在心臟術后重癥患者中應用效果,期待為臨床用藥提供參考,現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 選取標準

(1)納入標準:符合心臟外科手術指征;入住ICU需行通氣治療,預計機械通氣時間>12 h;年齡>18歲;左室射血分數(shù)>40%;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ～Ⅲ級;紐約心臟病協(xié)會分級Ⅱ～Ⅲ級;患者及家屬知曉本研究,并簽署同意書。(2)排除標準:免疫異常;長期應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史;意識障礙或精神疾病史;凝血功能異常;嚴重心動過緩及Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯;存在嚴重器質性疾病;先天性心臟病;伴有低血壓及阿片類藥物依賴;研究藥物不耐受。(3)剔除標準:中途放棄治療或病死;鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間行血液凈化治療影響藥物代謝、效果及劑量;拒絕/未能完成隨訪。

1.2 一般資料

采用前瞻性隨機對照研究,選取2022年1—12月醫(yī)院收治的80例心臟外科術后入住ICU患者,按照就診先后順序,采用單雙號法分組,各40例。A組男27例,女13例,年齡55～75歲,平均(66.21±2.53)歲;體重指數(shù)18.7～23.7 kg·m-2,平均(21.07±1.17)kg·m-2;紐約心臟病協(xié)會分級Ⅱ級15例,Ⅲ級25例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ級17例,Ⅲ級23例;手術方式冠脈搭橋13例,瓣膜置換/修復15例,搭橋聯(lián)合瓣膜5例,其他7例。B組男25例,女15例;年齡55～73歲,平均(65.74±2.25)歲;體重指數(shù) 18.7～23.8 kg·m-2,平均(21.15±1.20)kg·m-2;紐約心臟病協(xié)會分級Ⅱ級12例,Ⅲ級28例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅱ級20例,Ⅲ級20例;手術方式冠脈搭橋11例,瓣膜置換/修復14例,搭橋聯(lián)合瓣膜7例,其他8例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.3 方法

(1)術后當日轉入ICU,待清醒后,若重癥監(jiān)護患者疼痛評估[6](critical—care pain observation tool,CPOT)<3分,每小時靜脈輸注0.2～0.3 μg·kg-1舒芬太尼。(2)A組接受苯磺酸瑞馬唑侖。負荷劑量為0.2 mg·kg-1,1 min緩慢給藥;維持劑量為每小時0.1～0.5 mg·kg-1。(3)B組接受右美托咪定。負荷劑量為1 μg·kg-1,10 min緩慢給藥;維持劑量為每小時0.2～0.7 μg·kg-1。兩組Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation and sedation scale,RASS)[7]評分均維持在-2～1分,若RASS評分≥2分,主管醫(yī)生可根據患者情況加用丙泊酚,負荷劑量為10～20 mg;維持劑量為每小時0.3～2.0 mg·kg-1。待患者血流動力學穩(wěn)定、心肺及器官功能恢復滿意后停止泵入。

1.4 觀察指標

(1)鎮(zhèn)靜效果。達到目標鎮(zhèn)靜時間、鎮(zhèn)靜深度滿意時間、停藥后恢復時間。以RASS評估,分為鎮(zhèn)靜不足(1～4分)、輕度鎮(zhèn)靜(-3～0分)、過度鎮(zhèn)靜(-4～-5分)3個等級,-2～-3分即為達到目標鎮(zhèn)靜時間。(2)術后恢復情況。比較兩組第1次脫機時間、機械通氣時間、ICU停留時間。(3)血流動力學。比較兩組給藥前(T0)、給藥即刻(T1)、達到滿意鎮(zhèn)靜后30 min(T2)心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)、混合/中心靜脈血氧飽和度(mixed/central venous oxygen saturation,SvO2/ScvO2)。(4)認知功能。鎮(zhèn)靜前、停藥后2 h、停藥24 h以簡易智能精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)[8]評估,分值范圍為0～30分,總分27～30分、21～26分、10～20分、0～9分依次為正常及輕度、中度、重度認知障礙,將輕度、中度、重度認知障礙發(fā)生人數(shù)計為總認知障礙人數(shù)。(5)不良反應。統(tǒng)計兩組呼吸抑制、低氧血癥、心動過緩、惡心嘔吐等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 鎮(zhèn)靜效果

A組達到目標鎮(zhèn)靜時間、鎮(zhèn)靜深度滿意時間、停藥后恢復時間均短于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較

2.2 術后恢復情況

A組第1次脫機時間短于B組(P<0.05),機械通氣時間、ICU停留時間短于B組,但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

2.3 血流動力學

T1～2時,A組HR、MAP高于B組,SvO2/ScvO2低于B組,但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學比較

2.4 認知功能

停藥后2、24 h,兩組MMSE評分均高于鎮(zhèn)靜前,但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);A組認知功能障礙發(fā)生率低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組認知功能比較

2.5 不良反應

圍手術期,兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

ICU患者病情危重,需進行有創(chuàng)操作及頻繁器械監(jiān)護維持生命體征,但均可加重各系統(tǒng)及器官損耗,引起血流動力學劇烈波動,延長留置時間,增加相關并發(fā)癥發(fā)生,因此做好心臟術后重癥患者鎮(zhèn)靜管理尤為重要[9-10]。

本研究對比苯磺酸瑞馬唑侖與右美托咪定在心臟術后重癥患者鎮(zhèn)靜效應發(fā)現(xiàn),A組達到目標鎮(zhèn)靜時間、鎮(zhèn)靜深度滿意時間、停藥后恢復時間均短于B組。苯磺酸瑞馬唑侖能夠開放細胞通道,促進氯離子內流,加快神經細胞膜超極化,抑制神經元作用及興奮性,使機體鎮(zhèn)靜及活動量減少[11-12]。另有研究指出,苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜程度與持續(xù)時間呈劑量依賴性,通過一級藥代動力學消除,長時間輸注無蓄積及延長效應,但劑量選擇上仍需持謹慎態(tài)度[13]。本研究還發(fā)現(xiàn),A組第1次脫機時間短于B組,推測原因與苯磺酸瑞馬唑侖具有良好麻醉鎮(zhèn)靜深度有關。既往研究指出,對ICU患者而言,良好麻醉鎮(zhèn)靜深度能有效抑制交感神經興奮,減輕術后應激反應及心肌細胞缺血再灌注損傷,降低心肌耗氧量,提高SvO2/ScvO2[14]。SvO2/ScvO2為氧供需平衡重要指標,其數(shù)值變化能充分反映患者血流動力學穩(wěn)定性。本研究數(shù)據顯示,T1～2時,兩組HR、MAP、SvO2/ScvO2差異無統(tǒng)計學意義,說明苯磺酸瑞馬唑侖、右美托咪定均可維持血流動力學穩(wěn)定,和楊海扣等[15]研究論點相一致。在此基礎上,本研究還發(fā)現(xiàn),T1～2時,A組HR、MAP高于B組,SvO2/ScvO2低于B組,這主要與右美托咪定能通過抑制去甲腎上腺素釋放作用于α2受體,抑制交感神經/副交感神經輸出,減慢心率,降低血壓,減輕下游各種焦慮、疼痛所引起交感應激反應有關。有關研究指出,右美托咪定可有效減輕插管操作引起的交感神經興奮性損傷,且脫機拔管后具有一定鎮(zhèn)靜作用,對維持血流動力學穩(wěn)定、減輕心肌損傷及促進術后相關功能恢復具有積極意義[16]。

心臟術后認知功能障礙主要表現(xiàn)為行為社交能力變化或注意力、記憶力減退,若未積極干預,可延長住院時間,增加病死風險[17]。體外循環(huán)所致低MAP及炎癥反應是誘發(fā)認知功能障礙主要原因[18]。MMSE能有效反映患者認知功能,靈敏度及特異度高,臨床應用廣泛。本研究數(shù)據顯示,A組認知功能障礙發(fā)生率低于B組,推測原因與以下方面有關。(1)苯磺酸瑞馬唑侖起效快、恢復時間短,加之其不依賴肝腎代謝,消除器官依賴性,有利于維護海馬神經元功能,且無藥物蓄積。(2)通過調節(jié)細胞增殖和阻止細胞因子釋放影響免疫細胞功能,抑制神經元電活動,減少神經元凋亡。(3)可提高組織氧化酶活性,減輕氧自由基損傷,減弱脂質過氧化反應,保護海馬組織神經細胞。錢煥麗等[19]報道,相比于咪達唑侖,瑞馬唑侖更能促進術后恢復,減輕認知功能損害。有關研究指出,右美托咪定抑制交感神經興奮特性是一把“雙刃劍”,通過與交感神經及中樞神經系統(tǒng)突觸前α2受體相結合,降低交感神經活性,可引起低血壓、心動過緩,加重患者病情,危及生命[20]。但本研究兩組不良反應發(fā)生率相似,考慮與本研究樣本量小有關。

4 結論

苯磺酸瑞馬唑侖應用于心臟術后重癥患者鎮(zhèn)靜效果滿意,可改善認知障礙,維持血流動力學穩(wěn)定,促進術后恢復。但本研究納入樣本量較小,僅通過MMSE評價心臟術后重癥患者認知功能不夠全面,有待更為深入研究證實。