21例原發性胸壁尤因肉瘤的臨床分析

江麗麗，馬 妍，張田田，黃 山

蘇州大學附屬第一醫院病理科，江蘇 蘇州 215000

尤因肉瘤（Ewing sarcoma，ES）是一種罕見的高度侵襲性腫瘤，其在遺傳學上有特征性染色體易位，85%可發生FET基因家族與ETS轉錄因子融合產生ESWR1-FLI1基因。ES好發于骨組織，骨外ES（extraskeletal ES，EES）偶有報道，原發性胸壁ES（primary ES of the thoracic wall，PEST）病例報道罕見［1-15］，臨床易忽視，影像學檢查易誤診，常需與胸腔其他惡性腫瘤進行鑒別。目前針對EES的治療共識是多科學綜合治療，采用局部手術切除病灶伴或不伴放療，再輔以化療。一線化療方案是VDC/IE，化療可在局部治療前開始，術后如無進展跡象可繼續進行。本研究收集2018-2023年蘇州大學附屬第一醫院及國內外PEST病例報道文獻，探討總結其臨床特征、病理學形態、免疫表型、遺傳學特征、鑒別診斷及預后，以提高對該腫瘤的認識。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集蘇州大學附屬第一醫院收治的PEST病例資料并復習既往文獻，篩選2018—2023年共21例病例，分析其臨床表現、影像學特征、治療方法、隨訪及預后［1-15］（表1）。本院收治的2例病例為病例20和21。

表1 21例PEST患者臨床病理學特征及隨訪結果Tab.1 Clinicopatholigical characteristics and follow-up of 21 patients with PEST

1.2 方法

標本均經4%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，常規制片，行H-E染色。免疫組織化學染色采用EnVision法，所用一抗細胞角蛋白（cytokeratin，CK）、波形蛋白（vimentin）、CD56、S-100蛋白、結蛋白（Desmin）、Ki-67、NKX2.2、CD99、CD56、突觸素、CgA、MyoD1，以及主要抗體CD99、NKX2.2均購自丹麥DAKO公司，FLI1購自北京中杉金橋生物技術有限公司。石蠟切片組織采用熒光原位雜交（fluorescenceinsituhybridization，FISH）EWSR1斷裂分離探針，試劑盒購自廣州安必平醫藥科技股份有限公司，二代測序（nextgeneration sequencing，NGS）試劑盒購自深圳華大基因股份有限公司，操作方法按說明書進行。

2 結 果

2.1 病理學檢查

2.1.1 大體檢查

病例2 0，左上肺胸壁切除腫物一枚，13.5 cm×9.5 cm×8.0 cm，切面灰紅、魚肉狀，局灶出血壞死，腫物含部分肋骨，肉眼可見骨質破壞（圖1A）。病例21，腫塊臨床未切除，送檢活檢穿刺標本，灰白灰紅易碎組織數塊，合計最大徑0.5 cm（圖1B）。

圖1 PEST患者的組織病理學特征及FISH檢測Fig.1 Histopathological features and FISH test of PEST patients

2.1.2 鏡下觀察

低倍鏡下見緊密成片或小葉狀分布的藍色小圓細胞，小葉間為寬窄不等的纖維結締組織間隔（圖1C），瘤細胞核的形態較規則，圓形或卵圓形，核膜清晰，部分瘤細胞的細胞質透亮（圖1D），核染色質細致均勻似粉塵樣，過碘酸雪夫（periodic acid-Schiff，PAS）染色陽性（圖1E）。

2.2 免疫表型

蘇州大學附屬第一醫院收治的2例PEST患者的腫瘤細胞均為CD99膜強陽性（圖1F），FLI1核弱陽性（圖1G），Ki-67增殖指數為3% ～ 95%，其中病例20 CD56弱陽性，病例21 NKX2.2陽性（圖1H）。21例患者的病理學免疫表型見表2。除3例未獲得數據外，全組（18/18）病例CD99均彌漫強陽性，80%波形蛋白（vimentin）陽性（8/10），Ki-67增殖指數平均為50%，神經源性標志物不同程度表達。

表2 21例PEST患者的免疫表型Tab.2 Immunohistochemistry of 21 patients with PEST

2.3 EWSR1基因檢測

蘇州大學附屬第一醫院收治的2例PEST患者FISH檢測均見紅綠分離信號，提示EWSR1基因斷裂（圖1I）。NGS檢測可見EWSR1-FLI1基因融 合。

2.4 治療及隨訪

病例20行“胸腔鏡下胸壁病損切除術”，術后半年化療6次，方案為長春地辛2 mg+環磷酰胺1 g+阿霉素90 mg（持續輸注96 h）+達卡巴嗪1 500 mg（持續輸注96 h），后行帕博利珠單抗治療2次，復查腹壁多處轉移，確診1年內死亡。病例21在蘇州大學附屬第一醫院確診后至上海某醫院就診，未行手術，化療5個療程，方案為多柔比星脂質體40 mg+異環磷酰胺1 g+依托泊苷100 mg，3個療程后瘤體消失，患者無瘤存活至末次隨訪，生存期為11個月。本研究截止時間為2023年10月。

2.5 生存結果分析

PEST患者累積生存率與患病年齡相關，發病年齡越小，患者累積生存率越低（圖2）。平均生存時間為19.98個月，中位生存時間為13.00個 月。

圖2 21例PEST患者累計生存率的Kaplan?Meier曲線Fig.2 Kaplan-Meier curve of cumulative survival rate in 21 patients with PEST

3 討 論

PEST病例罕見，近5年來文獻報道較少。PEST病因不明，可能與EWSR1基因異位有關。PEST的確診依賴于病理組織學檢查、免疫表型及分子病理學EWSR1基因檢測。

復習既往文獻并結合蘇州大學附屬第一醫院的病歷資料，統計2018—2023年近5年的PEST病例21例［1-15］。其中男性13例，女性8例，蘇州大學附屬第一醫院收治的2例均為男性，男性較女性好發，此數據與ES患病性別比一致。發病部位左胸壁6例，右胸壁15例，提示右胸壁好發，此發現目前未有其他論文提出，待更多資料進一步證實。患病中位年齡為20歲，平均年齡為28歲，與ES常見于兒童青少年不同，PEST更多見于中青年，患病平均年齡相對較大。17例患者腫物中位腫瘤直徑為8.0 cm，平均腫瘤直徑為18.1 cm，4例無統計數據。13例（65.2%）患者因同側胸腹痛就診，6例因無痛性腫物就診，偶有咳嗽等臨床表現，影像學表現：21例均為軟組織影，10例病例侵犯同側肋骨伴胸腔積液。2例術前接受新輔助化療，10例患者術后接受放化療，5例僅接受放化療，1例僅接受手術治療，3例無手術資料。全組21例患者，隨訪時間為3 ～ 38個月，7例失訪。PEST占所有原發性胸壁腫瘤的10% ～ 15%，影像學上與其他腫瘤難以鑒別，常有誤診，本研究病例21的CT提示間皮瘤，因此需要提高對PEST的認識。

ES腫瘤大體上通常為灰白灰紅質軟，可見出血和壞死。組織學檢查中一般可見彌漫分布的核漿比增大的藍色小圓腫瘤細胞，瘤細胞形態各異，有圓形或卵圓形的細胞核，染色質均勻，有細小的斑點，通常核仁不明顯。蘇州大學附屬第一醫院收治的2例PEST病理學特征符合ES描述，腫瘤大體切面呈灰紅魚肉狀，伴出血壞死，鏡下可見深染小圓細胞，PAS染色陽性。

約95%的ES腫瘤細胞CD99均彌漫強陽性。本研究中的病例CD99免疫表型均為陽性。CD99是ES的相關診斷標志物，靈敏度高但是特異度差。與CD99相比，FLI1的免疫組織化學檢測對ES的特異度更高。既往對該抗體認識不足，應用有限，隨著對ES的認識，近2年來，FLI1搭配CD99的共同應用大大提高了ES首診率。其他免疫標志物，如NKX2.2和PAX7作為融合基因的下游產物具有更高的特異度，在ES中的陽性率可達90% ～ 93%。因此CD99、NKX2.2和PAX7的聯合陽性對ES的特異度高。本研究中的病例CD99彌漫強陽性，FLI1核弱陽性，NKX2.2核強陽性提示ES。其他免疫標志物，如caveolin-1、B細胞淋巴瘤/白血病11B和高爾基體蛋白1對CD99表達陰性的ES也有高度特異性診斷價值。

遺傳學上ES的腫瘤突變負荷低，每百萬堿基有0.15個突變，在所有惡性腫瘤中突變率較低。ES的遺傳學改變是由EWSR1和轉錄因子E-26（ETS）家族成員編碼基因交叉融合發生染色體易位。EWSR1與FUS/TLS和TAF15共同組成FET（或TET）基因家族，EWSR1編碼廣泛表達的EWS蛋白。絕大多數ES都有含EWS的融合蛋白，僅有約1%的腫瘤存在FUS相關染色體易位。ETS家族27個成員中的至少5個可以與EWS蛋白融合導致ES，即FLI1、ERG、FEV、ETV和E1AF。首先，EWS-FLI1可見于85% ～ 90%的病例中，即22號染色體上的EWSR1與11號染色體上的FLI1融合重排形成t(11; 22)(q24; q12)；其次，ESW-ERG發生率為10%，其他如ESW-ETV1、ESW-E1AF、ESW-FEV和TLS/FUS-ERG發生率均小于1%。

PEST組織學及免疫分型無特征性，對疑似ES的診斷應包括詢問病史，簡單家族史也有必要，診斷上可借助FISH檢測與低分化滑膜肉瘤及橫紋肌肉瘤進行鑒別。前者伴有SS18基因分離，后者可有FOXO1基因異位。病理學上，主要與其他“尤因氏樣肉瘤”相鑒別，這是一類小圓細胞肉瘤統稱，在形態上與ES相似，但融合基因不同，如CIC重組肉瘤、BCOR基因改變肉瘤及EWSR1-non-ETS肉瘤。雖然目前已有血液中的標志性蛋白質和代謝產物支持腫瘤診斷并早期檢測復發，但在ES中尚未確定。此外，還需與容易誤診的胸膜間皮瘤及其他惡性轉移性腫瘤相鑒別。

PEST一旦確診，可采用ES治療方案進行綜合治療，即局部控制［手術和（或）放療］加化療。臨床上需要注意的是，除非腫塊可以明確切除，否則在局部治療前，應先用化療對PEST進行分期。前期行新輔助化療以消除可疑微轉移灶并縮小原發灶，后期局部治療時手術仍是首選。EES手術建議切除腫瘤及受累的骨組織，手術邊緣陰性。行腫塊邊緣擴大切除手術的PEST患者5年生存率更高，但是這種差異性在四肢EES患者中還沒有得到證實［16］。關于PEST患者胸壁切除的范圍，2021年Z?llner等［17］的回顧性研究發現，受累肋骨完全切除和部分切除的兩組患者5年生存率相似。目前，對于無法切除的原發病灶、手術切緣不足或對化療反應不佳的患者，可考慮局部放療。但最近Houdek等［18］研究發現，ST（手術+化療）組與ST+RT組（手術+化療+放療）患者的10年生存率、局部復發率及轉移生存率差異無統計學意義（P＞0.05）。其他靶向治療，如EWSR1-FLI1誘導產生的受體酪氨酸激酶胰島素樣生長因子Ⅰ受體，療效有限。目前，經過綜合治療，ES整體5年生存率已提高到70%，但是轉移性患者僅為30%。復發的患者預后更差，5年生存率不到10%。本研究中，患者平均生存時間為19.98個月，中位生存時間為13.00個月，患者累積生存率與患病年齡相關，發病年齡越小，患者累積生存率越低，此點與ES發病特征一致。PEST中腫瘤局限于胸部的患者可以獲得長期生存，總體5年生存率為15% ～ 48%。Laskar等［19］研究表明，初診年齡大于18歲、化療反應差及伴有胸腔積液是生存率較低的指標。蘇州大學附屬第一醫院收治的2例PEST患者，確診時年齡均超過18歲并伴有肋骨破壞，但病例21就診時無胸腔積液，化療反應佳，5個療程后瘤體消失，至本次隨訪時仍存活。

綜上所述，PEST臨床少見，治愈率低，及時確診治療是延長生存時間的重要手段。臨床上PEST的腫塊常見于年輕男性的右側胸壁，常因胸悶、胸痛就診，影像學檢查顯示為較大軟組織影，病理學檢查可發現小圓細胞特征，應盡早行EWSR1基因檢測。ES相對其他肉瘤更易復發、轉移，確診后綜合手術和化療是有效的治療手段。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：

江麗麗：參與實驗設計，實施研究和分析數據，文章撰寫，統計分析，參與文章后期修改；

馬妍：采集數據，收集病例，參與文章后期修改；

張田田：完成分子檢測實驗內容，參與文章后期修改；

黃山：指導論文攥寫并審核，獲取研究經費，參與文章后期修改。