吲哚菁綠標記近紅外熒光腹腔鏡胃癌根治術的應用研究

劉選文,高 峰,朱甲明

(1.吉林市中心醫院胃腸外科,吉林 吉林,132062;2.中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤外科)

在我國,胃癌的主要治療策略為根治性切除,包括淋巴結清掃、消化道重建,淋巴結轉移是影響胃癌預后的一個主要因素。吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)近紅外熒光成像作為一種淋巴結導航技術已應用于腹腔鏡胃癌根治手術中[1],對于較小病灶的定位、區域淋巴結的顯影定位、了解吻合口血運情況均具有較好效果,尤其在淋巴結的定位導航清掃方面貢獻巨大[2-3]。自2018年開始我科在胃腸、結直腸手術中引入ICG系統,對于熒光劑的使用方法、劑量選擇、術中應用進行了經驗總結,現比較術前行ICG標記與未行ICG標記的腹腔鏡胃癌根治術,以評估ICG標記后行腹腔鏡胃癌根治術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018年1月至2019年5月就診于吉林大學第二醫院接受腹腔鏡胃癌D2根治術的73例胃癌患者的臨床資料。將患者隨機分為兩組,即ICG組與對照組。觀察指標:淋巴結清掃總數、手術時間、出血量、術后并發癥及住院時間。納入標準:(1)術前經胃鏡及病理明確診斷為胃惡性腫瘤;(2)術前影像學未發現遠處轉移,術中腹腔探查無種植轉移;(3)操作均在鏡下完成,且術后病理診斷均為R0切除;(4)無腹腔鏡手術禁忌證、腹部手術史。排除標準:(1)腫瘤復發或殘胃癌;(2)行術前新輔助治療;(3)Borrman Ⅳ型胃癌;(4)對碘劑或ICG過敏。共入組73例患者,其中ICG組35例、常規腹腔鏡組38例(對照組),手術均由同一手術團隊完成。

1.2 ICG注入方法

由于ICG含有不超過5.0%的碘化鈉,熒光顯影前需進行碘過敏試驗,以確保其安全。配制2.5 mg/mL的ICG溶液[4-5],全麻后常規布置Trocar,腹腔鏡下選取腫瘤兩側4個象限進行漿膜層注射(圖1),注射后常規行腹腔鏡胃癌D2根治術(圖2～圖4)。術后淋巴結取材:ICG組于標本離體后在紅外線腹腔鏡輔助下進行淋巴結分檢,標記分組與大小、質地,吻合結束后靜脈注射ICG,以觀察吻合口血運,靜脈注射后4 min觀察目標區域(圖5)。

圖1 腹腔鏡下注射ICG

圖3 幽門上淋巴結顯影

圖5 吻合口顯影

1.3 隨訪

采用門診及電話方式進行術后隨訪,術后2年內每三個月進行一次相關復查與隨訪,術后2～5年內至少每半年進行一次。隨訪內容包括遠期并發癥、無瘤生存、腫瘤復發、腫瘤轉移、血液及影像學相關檢查。

1.4 統計學處理

2 結 果

兩組均順利完成腹腔鏡胃癌根治術,無一例中轉開腹,兩組患者一般資料差異無統計學意義,具有可比性,見表1。兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間差異均無統計學意義,兩組術后淋巴結清掃數量差異有統計學意義(P<0.05);見表2。完成消化道重建后靜脈注射ICG溶液(未稀釋),熒光模式下評估吻合口血供情況,入組患者Sherwinter評分均≥3分(圖5)。術后隨訪(27±13)個月,其中2例吻合口復發,予以手術切除,無死亡病例。ICG組術后出現1例胃排空障礙,經對癥保守治療2周好轉;對照組術后出現腸梗阻1例,經保守藥物治療1周后癥狀好轉。兩組均無遠期并發癥發生。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者術中、術后情況的比較

3 討 論

微創手術的發展[6]、更加優質的手術成像系統及靈活的手術器械,使外科手術獲得更安全、更細致、更有效的治療效果。而ICG系統的引入,可改善手術操作視野,術中提供區域淋巴結定位,從而更加徹底地清掃淋巴組織[7-9]。標準的淋巴結清掃術與胃癌的預后改善密切相關,因此在淋巴結清掃方面更應謹慎對待,與其他手術相比(如乳腺癌),胃癌較少進行再次手術行額外的淋巴結清掃[10],因此術中清掃淋巴結尤為重要。ICG是腹腔鏡胃癌根治術中有效的示蹤劑,Kusano等[11]報道了ICG成像系統對胃癌淋巴結定位的高靈敏度,成本較低;在較厚的脂肪組織下也能檢測到明亮的淋巴結[12],并保持較好的信號穩定性。

目前ICG在胃癌根治術中的作用主要有兩點,一是對區域淋巴結的定位與判別,二是評估吻合口周圍血供。胃手術影響吻合口愈合的因素包括吻合口張力、周圍組織的粘連、吻合口大小及吻合口區域的血運[13]。ICG熒光顯影技術在胃腸道吻合口血運灌注檢查中具有較大價值,可識別術前影像學無法檢測到的小血管形狀與起源;通過使用ICG評估胃及吻合口區域的血液供應,有助于減少胃切除術后吻合口漏的發生[14-17]。

ICG下胃癌淋巴結清掃步驟較多,需要注意的幾點包括適應證及ICG的注射方法、濃度及顯影時間等。由于腹腔鏡手術的特殊性,術中缺少了術者對腫瘤及淋巴組織的直接接觸,只能依靠視覺及腹腔鏡器械傳導來判定組織質地及性質。但胃周淋巴結中0.3 mm左右的小淋巴結轉移最多,大小與正常淋巴結重疊,肉眼診斷較困難,術中清掃時容易遺漏,影響手術整體質量及預后。胃癌根治術的淋巴結清掃數量與患者預后呈線性關系[18]。ICG能顯影可能遺漏的淋巴組織及其所在區域,提高淋巴結檢出率。為正確評價胃癌患者的預后,必須明確標本中的淋巴結數量(而不是大小),并準確檢測淋巴結是否存在腫瘤轉移。在其安全性方面,兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義,兩組淋巴結檢出率是否存在差異,個案報道不一,Lan等[19]的研究顯示,腹腔鏡胃癌根治術中應用ICG并未顯著提高淋巴結的獲取量。Cianchi等[20]的研究顯示,應用ICG可提高腹腔鏡胃癌根治術中淋巴結的獲取量。本研究中兩組淋巴結檢出數量差異有統計學意義。各報道不一的原因可能有以下幾方面,如ICG的配比濃度、注射方法、注射醫師的熟練程度、淋巴結清掃技術及術后淋巴結取材等。為避免干擾,本研究入組患者均為術前診斷T3～4的患者,手術均由同一手術團隊完成,ICG的濃度配比及注射操作均由術者完成。兩組手術時間、出血量、術后并發癥及住院時間差異均無統計學意義。表明ICG的使用及注射對患者是安全、有效的。兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義,淋巴結清掃數量ICG組具有明顯優勢,也側面證實了ICG組手術的安全性及更高的淋巴結清掃效率。本研究中ICG組患者均在全麻后于腹腔鏡下注射ICG,避免了術前再次行胃鏡檢查。消化道吻合后,吻合口的張力及吻合時血液灌注被認為是術后吻合口漏的兩大主要因素,對吻合口周圍血管的客觀評估已有較多嘗試,但多數難以常規實施,未得到廣泛應用,ICG顯影已成為簡單、安全的技術,使用ICG血管造影,可降低吻合口并發癥發生率。

綜上所述,注射ICG后行腹腔鏡胃癌D2根治術安全、可行,在淋巴結清掃方面更具優勢,值得進一步推廣應用。