互動達標理念的護理措施對糖尿病無癥狀低血糖患者的影響

艾敏 張莉 朱燕琴

1上海市公惠醫(yī)院，上海 200436；2上海市靜安區(qū)婦幼保健所，上海 200040

糖尿病患者在治療過程中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中低血糖較為常見，主要致病機制為交感神經(jīng)興奮及中樞神經(jīng)受損。有研究顯示，糖尿病低血糖患者中有約30%為無癥狀低血糖患者，其主要臨床表現(xiàn)為血糖<2.8 mmol/L且患者無自覺癥狀〔1-2〕。無癥狀低血糖患者會造成隱匿性心腦功能損傷，需要護理人員進行專業(yè)的護理，一旦護理不當易造成嚴重昏迷，有一定的死亡率。有研究顯示，糖尿病無癥狀低血糖患者經(jīng)積極自我管理、改善不良生活習慣后可穩(wěn)定病情，但患者依從性欠佳，易造成疾病進展〔3〕。常規(guī)護理干預對患者的護理效果有限，無法達到預期。互動達標理論是臨床新型護理干預模式，通過與患者溝通制定及完成階段性目標來提高患者的治愈信心，加強患者的自我管理能力〔4〕。本文擬探討基于互動達標護理理論的干預模式對糖尿病無癥狀低血糖患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市公惠醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科2019年10月至2021年11月收取的94例糖尿病無癥狀低血糖住院患者。納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》〔5〕中對無癥狀低血糖的診斷標準；②入院后次日晨間空腹血糖<2.8 mmol/L且患者無自覺癥狀；③年齡≥18歲；④均為2型糖尿病；⑤均對本次研究內(nèi)容全部知曉，并簽署書面文件。排除標準：①合并重癥糖尿病并發(fā)癥者；②合并精神障礙者；③合并重癥機體疾病者；④生活不能自理，不能配合問卷調(diào)查者；⑤不愿配合本次研究或中途退出者。按入院時間，將2019年10月至2020年10月的47例患者作為對照組，2020年11月至2021年11月的47例作為研究組。對照組男22例，女25例；年齡21～56歲，平均(37.62±10.54)歲；BMI 18～24 kg/m2，平均(21.63±1.26)kg/m2；病程1～12年，平均(6.54±2.63)年；糖化血紅蛋白7.5%～13.0%，平均(8.62±3.41)%；并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變2例、神經(jīng)病變1例、冠心病1例。常規(guī)組男21例，女26例；年齡20～57歲，平均(37.74±10.61)歲;BMI 18～25 kg/m2，平均(21.75±1.31)kg/m2；病程1～13年，平均(6.68±2.56)年；糖化血紅蛋白7.4%～13.0%，平均(8.65±3.34)%；并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變1例、神經(jīng)病變2例、冠心病1例。兩組患者在性別、年齡、BMI、病程、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥等基本資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本次研究已取得該院倫理委員會的許可同意。

1.2 研究方法

1.2.1對照組 對照組患者給予常規(guī)護理干預，主要內(nèi)容包括：①低血糖評估：護理人員對患者的低血糖發(fā)生情況進行評估。有報道顯示，年齡、病程、BMI、規(guī)律自我血糖監(jiān)測是發(fā)生糖尿病低血糖的主要影響因素〔6〕。因此，護理人員對年齡≥65歲、病程≥10年、BMI≥24 kg/m2、每周自我血糖監(jiān)測次數(shù)≤5次的患者加強監(jiān)管。②低血糖干預：對上述患者加強交班對接，巡視次數(shù)為1次/h，嚴密觀察患者的神志、意識、自理能力。糖尿病患者三餐前后及夜間為低血糖高發(fā)時間，患者進餐前機體多已處于饑餓狀態(tài)，體內(nèi)糖原大量分解，易發(fā)生低血糖。而餐后患者如進餐量較少，或口服降糖藥量較多，易導致餐后低血糖。而夜間患者低血糖也與晚餐進食量較少等因素有關(guān)，故于三餐前后測量血糖的基礎(chǔ)上增加晚間10∶00、12∶00、2∶00及4∶00共4次血糖監(jiān)測，共計10次。對血糖監(jiān)測<3.9 mmol/L的患者給予碳水化合物攝入，于30 min后復測血，如血糖仍低于3.9 mmol/L，根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射20～60 ml 50%葡萄糖注射液，直至血糖恢復。③飲食干預：根據(jù)患者的個人情況對其每日營養(yǎng)攝入量進行計算，嚴格搭配患者的飲食內(nèi)容，按比例供應其各項營養(yǎng)內(nèi)容，降低血糖負荷。并添加睡前餐，餐量為早餐的80%，避免發(fā)生夜間低血糖。④心理干預：護理人員與患者進行溝通，減少患者對于無癥狀低血糖的恐懼感，使患者明確無癥狀低血糖可以經(jīng)臨床合理治療后改善。讓患者多進行娛樂活動，與身旁人進行溝通，減少負性情緒。⑤健康指導：護理人員向患者及家屬詳述無癥狀低血糖的致病機制，并讓患者在家中備好血糖儀，定時完成血糖自測，并讓患者隨身帶好糖塊或其他含糖食物，如發(fā)現(xiàn)血糖過低時，則立即補充，提高血糖水平。患者每次運動超過1 h后應立即進食含糖食物。

1.2.2研究組 研究組加用給予互動達標理論的護理干預模式，該模式主要通過與患者溝通制定和完成階段性目標，實現(xiàn)提高患者治愈信心和自我管理能力。主要內(nèi)容包括：(1)評估：入院后次日，護理人員向患者發(fā)放調(diào)查量表，包括一般資料調(diào)查表、自我管理行為調(diào)查表及糖尿病知識調(diào)查表，對患者的主、客觀資料進行全面評估。調(diào)查問卷當天回收，若調(diào)查過程中有對定義不理解者，護理人員應進行解釋。(2)診斷：①活動主題，護理人員應用自身的專業(yè)技能結(jié)合患者的個人資料對其現(xiàn)存問題進行分析。②互動舉例，護理人員應就存在問題舉例，并由患者分析例子中的患者存在什么問題及應如何進行干預，如：患者王某，存在未科學飲食、未規(guī)范血糖監(jiān)測及對低血糖原因等疾病知識掌握不足的情況；在自我管理能力中，在外就餐時無法遵守糖尿病飲食原則、偶爾忘記服藥、無法堅持每天自測血糖，經(jīng)常隨身忘記攜帶含糖食物避免低血糖，發(fā)生低血糖3次/w,每次15～20 min,連續(xù)1 w。(3)計劃:①活動主題，護理人員與患者進行溝通，向患者說明其現(xiàn)存的問題，并與患者共同制定健康化目標。②互動舉例，護理人員通過互動舉例與引導方式，指導患者如何加強預防低血糖發(fā)生風險，例如：患者王某，讓其關(guān)注院方微信公眾號，每日學習疾病知識時間為15 min，補充自身經(jīng)知識不足的情況；減少與朋友進行在外就餐的頻次，可將朋友邀至家中做客；設(shè)置無應答時每2 min重復1次的鬧鐘；按時提醒患者服藥、測量血糖。在門口顯眼位置擺放含糖食物或張貼“低血糖自救”的紙張，提醒換裝出門時攜帶含糖食物，發(fā)生低血糖3次/w，每次15～20 min，連續(xù)3 w。(4)互動達標：①活動主題，通過互動引導的評估-診斷-計劃加強對低血糖自我效能和相關(guān)知識的掌握程度，并根據(jù)上述制定的健康計劃，對患者進行針對性指導，主要指導內(nèi)容包括飲食、運動、生活規(guī)律及不良嗜好等模塊，協(xié)助患者改善不良生活習慣，持之以恒地完成健康計劃。并在此過程內(nèi)，逐漸發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)容，并進行針對性設(shè)定目標解決問題。②互動舉例，護理人員通過語言、視頻、PPT相關(guān)內(nèi)容的舉例引導,使患者自我提出如何預防低血糖發(fā)生的護理計劃。例如:李某在實施健康計劃過程中,出去就餐未按照糖尿病飲食原則進食,為繼續(xù)達成目標,護理人員應讓患者減少后續(xù)的糖分的攝入,如患者出現(xiàn)饑餓感指導患者進食黃瓜、西紅柿等食物,確保患者能夠在達標時充分參與,發(fā)生低血糖3次/w,每次15～20 min,連續(xù)3 w。(5)評價:護理人員根據(jù)患者的個人情況對患者的互動計劃落實情況進行評價,并以提問的方式讓患者對于自身的自我管理情況進行自評。對患者既往目標實施情況進行總結(jié),如目標尚未實現(xiàn),則進行二次實施,直至達成預完成的全部目標。

1.3 觀察指標

1.3.1疾病知識掌握水平觀察指標 于入院次日和住院第3周應用。DKT問卷測評患者知識掌握程度，該問卷由美國密西根糖尿病研究及培訓中心(MDRIC)在糖尿病知識測試問卷(DKN)的基礎(chǔ)上研制而來的，該問卷測評條目共計23條，分為對錯問答，對為1分，錯不計分，滿分23分。分數(shù)與患者疾病知識掌握水平呈正相關(guān)。Cronbach α系數(shù)為0.77〔7〕。

1.3.2自我管理能力觀察指標 于入院次日和住院第3周應用SDSCA-6量表對患者的自我管理能力進行測評。該量表共計6個條目，分別為飲食、運動、自我監(jiān)測次數(shù)、科學血糖監(jiān)測、用藥行為及足部護理。每個條目0～7分，分數(shù)與患者的自我管理能力呈正相關(guān)，Cronbach α系數(shù)為0.813〔8〕。

1.3.3低血糖發(fā)生情況觀察指標 對比兩組患者住院次日、住院1 w、住院2 w、住院3 w時間段不同時間內(nèi)低血糖發(fā)生情況。

1.4 收集資料方法

由研究者對患者基礎(chǔ)信息和量表相關(guān)資料進行收集和整理。問卷及量表評估及調(diào)查均在現(xiàn)場進行，發(fā)放問卷后囑患者在規(guī)定時間內(nèi)填寫問卷，控制問卷調(diào)查時間在30 min，若填寫中存在問題，可由研究者協(xié)助其完成。回收問卷后核實問卷有效性，101例患者中，2例患者未按照調(diào)查要求被剔除，99例患者中回收有效問卷94例，回收有效率為94.95%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病知識掌握水平比較

干預前，兩組患者疾病知識掌握水平評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，研究組疾病知識掌握水平評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組疾病知識掌握水平評分高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者疾病知識掌握水平比較(分，

2.2 兩組患者自我管理能力比較

干預前，兩組各項自我管理能力評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；干預后，研究組各項自我管理能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組各項自我管理能力評分均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者自我管理能力比較

2.3 兩組患者低血糖發(fā)生情況比較

研究組住院第7～8周低血糖發(fā)生情況少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者低血糖發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

糖尿病低血糖的主要致病原因為過量控制飲食或降糖藥物使用不當。低血糖會造成心腦等諸多器官出現(xiàn)不可逆損傷，嚴重會造成患者死亡〔9〕。有研究顯示，糖尿病無癥狀低血糖的主要致病因素有三種：①長期血糖水平較高導致交感神經(jīng)損傷；②低血糖反復發(fā)作造成腦部信號傳輸遲緩；③β受體阻滯劑等藥物會導致低血糖癥狀無法察覺〔10〕。由此可知，降低患者血糖水平、減少低血糖發(fā)作次數(shù)、合理用藥是改善糖尿病低血糖患者的主要因素。而糖尿病為多見慢性疾病，患者需要具有良好的疾病知識水平及自我管理能力。但有研究顯示，我國糖尿病患者的疾病知識掌握水平與自我管理能力較低,多數(shù)患者居家依從性下降明顯〔11〕。互動達標理論是新型護理干預理論,能夠讓患者積極參與到護理干預計劃中,在制定與實施護理計劃中占主導地位,并能充分體現(xiàn)以患者為中心的護理理念,對改善患者的疾病知識水平及自我管理能力具有重要作用〔12〕。鑒于此,本文特研究基于互動達標護理理論的干預模式對無癥狀低血糖患者的影響。

3.1 對疾病知識掌握水平的影響

掌握疾病知識是開展自我管理的前提。本次研究中，通過互動評估能夠掌握患者當前現(xiàn)有的問題，并與患者達成共識，共同制定計劃，給予互動式作用，充分實現(xiàn)患者的健康目標。互動達標干預能夠讓患者從被動接受者變更為主動參與者，且在制定計劃過程中更能符合患者的實際需求，增加計劃的可行性，降低患者對于執(zhí)行計劃的抵觸情緒。患者可以通過微信公眾號、微視頻、健康知識手冊、健康教育講座等多途徑提高自身的疾病知識掌握水平。馮敏等〔13〕研究顯示，患者經(jīng)互動達標干預后，觀察組對比對照組疾病知識掌握水平顯著提高，與本次研究結(jié)論相符。

3.2 對自我管理能力的影響

周胃雯等〔14〕研究顯示，干預后，觀察組飲食管理、運動管理、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)行為及足部護理自我管理能力評分均高于常規(guī)組，與本次研究結(jié)論一致。互動達標理論能夠提高患者的配合程度，并通過實現(xiàn)一個個健康目標來提升患者的自信心，利于患者養(yǎng)成良好的生活習慣，加強自身的自護能力。而且互動達標理論還可以有效發(fā)現(xiàn)患者存在的不良習慣及危險因素，并對患者進行針對性干預，利于患者控制疾病進展，并提高自身的自我管理能力〔14〕。

3.3 對低血糖發(fā)生情況的影響

劉婷婷〔15〕的研究顯示，觀察組并發(fā)癥率低于常規(guī)組，與本次研究結(jié)論大致吻合。糖尿病患者發(fā)生低血糖的主要原因為疾病知識水平欠缺及自我管理能力不足。而經(jīng)上文可知，患者經(jīng)干預后疾病知識掌握水平提高，自我管理能力改善，對于降低低血糖發(fā)生情況具有積極作用。而學習疾病知識與加強自我管理能力需要一個過程，隨患者干預時間的延長，兩組之間的差異也逐漸變大〔15〕。

綜上所述，基于互動達標護理理論的干預模式可以改善糖尿病無癥狀低血糖患者的疾病知識掌握水平，提高患者的自我管理能力，并降低患者的低血糖發(fā)生情況。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突