基于整合照護(hù)理念的護(hù)理模式對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者獲得性衰弱的影響

劉艷妮 劉少云

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 264000

部分重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者可能因神經(jīng)肌肉功能紊亂引起ICU獲得性衰弱(ICU-AW)〔1〕，不僅可能延長ICU住院時(shí)間，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命安全〔2〕。臨床暫無干預(yù)方式可控制病情，改善預(yù)后，多以心肺康復(fù)等常規(guī)干預(yù)幫助患者緩解病情，已難以滿足日漸提高的醫(yī)療需求，因此臨床醫(yī)護(hù)人員開始尋求新的可幫助患者改善運(yùn)動(dòng)狀況的干預(yù)方式。近年來整合照顧理念以其先進(jìn)的干預(yù)模式，即以患者為中心，通過整合碎片式醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)全方位干預(yù)，提高干預(yù)質(zhì)量，在多個(gè)疾病領(lǐng)域均取得出色的干預(yù)效果，如可幫助冠心病患者穩(wěn)定病情，提高生活質(zhì)量〔3〕，幫助阿爾茨海默病患者提高日常生活能力〔4〕。但是由于相關(guān)指南及共識(shí)均未明確指出該干預(yù)模式是否具有可行性，而相關(guān)文獻(xiàn)少有報(bào)道。本研究探討基于整合照護(hù)理念的護(hù)理模式對(duì)ICU-AW患者的影響，為臨床提供干預(yù)提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年9月至2020年8月于我院予以心肺康復(fù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等干預(yù)的ICU-AW患者中隨機(jī)選取60例納入對(duì)照組，2020年9月至2021年9月于我院予以基于整合照護(hù)理念的護(hù)理模式的ICU-AW患者中隨機(jī)選取60例納入觀察組。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)檢查后，符合ICU-AW相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)評(píng)分(MRC)〔6〕<48分；③機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d；④溝通、理解能力正常；⑤意識(shí)清醒；⑥預(yù)計(jì)ICU住院時(shí)間≥10 d；⑦患者及家屬知情且同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙；②伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③四肢殘疾；④伴有心理、精神疾病或病史；⑤伴有惡性腫瘤或其他急性疾病。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

對(duì)照組予以心肺康復(fù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等干預(yù)。觀察組則予以基于整合照護(hù)理念的護(hù)理模式，(1)由2名4年以上相關(guān)科室臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師及5名2年以上臨床經(jīng)驗(yàn)護(hù)士為主導(dǎo)，聯(lián)合院內(nèi)康復(fù)科、心理科、中醫(yī)科、營養(yǎng)師等臨床醫(yī)師及護(hù)士組成干預(yù)小組，組織干預(yù)成員共同查閱ICU-AW相關(guān)文獻(xiàn)，包括治療、干預(yù)方式，預(yù)后狀況，注意事項(xiàng)等內(nèi)容。以組內(nèi)頭腦風(fēng)暴、討論等形式，制定基礎(chǔ)干預(yù)計(jì)劃，并定期進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)最新共識(shí)、指南中相關(guān)內(nèi)容。(2)認(rèn)知干預(yù)：①以本科室干預(yù)成員為主對(duì)患者健康宣講，依據(jù)流行病學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)，向患者介紹ICU-AW發(fā)病機(jī)制，講解可能引起下肢深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥，介紹ICU-AW近期及遠(yuǎn)期死亡率等內(nèi)容。②向患者介紹ICU-AW常用治療方式包括物理治療、運(yùn)動(dòng)療法、鎮(zhèn)痛管理等內(nèi)容，并向患者講解下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥治療方式等。(3)運(yùn)動(dòng)治療：以康復(fù)科干預(yù)人員為主，本科室干預(yù)人員進(jìn)行配合，指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，患者取仰臥位，首先干預(yù)人員依次握住患者手指，幫助患者進(jìn)行指部屈曲、拉伸等運(yùn)動(dòng)；其次，控制患者腕關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行適當(dāng)幅度的腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)；隨后控制肘關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸、上下活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)收展、適當(dāng)旋轉(zhuǎn)；然后控制患者足趾內(nèi)外翻動(dòng)后，旋轉(zhuǎn)患者踝關(guān)節(jié)；最后，控制膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈膝動(dòng)作后，進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)20次，每組動(dòng)作休息3～5 min，2～3 d/次，根據(jù)患者情況可進(jìn)行酌情加減。②主動(dòng)肢體訓(xùn)練，首先要求患者握住直徑8 cm彈力球，捏緊后放松，重復(fù)進(jìn)行；要求患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)抬高訓(xùn)練，要求患者以自身最大幅度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)。③主動(dòng)搭橋運(yùn)動(dòng)，要求患者取仰臥位，彎曲膝蓋以脛骨支撐下肢，且盡量保持脛骨和床面呈90°，抬起臀部并盡量保持骨盆平行于創(chuàng)面，每次持續(xù)8～15 s，隨后休息30 s，15～20 min/次，2～3次/d。④患者訓(xùn)練期間要求心理科或本科室干預(yù)成員從旁進(jìn)行鼓勵(lì)，及動(dòng)作講解，告知患者如搭橋運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)對(duì)骨盆控制力等功能，并告知患者表現(xiàn)如何，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持。(4)生活干預(yù)：以康復(fù)科、本科室及營養(yǎng)師為主導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)。①經(jīng)過本科室干預(yù)人員評(píng)估可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行穿等訓(xùn)練，依據(jù)患者實(shí)際情況，要求患者讀報(bào)、寫字等訓(xùn)練。并指導(dǎo)患者獨(dú)立進(jìn)食等。若患者自訴不適則應(yīng)立即停止訓(xùn)練，亦應(yīng)該觀察患者反映調(diào)整訓(xùn)練量，進(jìn)行行走等訓(xùn)練時(shí)應(yīng)有2名干預(yù)成員立于患者兩側(cè)。②營養(yǎng)管理，由營養(yǎng)師及本科室干預(yù)成員根據(jù)患者生理機(jī)能及營養(yǎng)狀況制定飲食計(jì)劃，優(yōu)化蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)攝入量必要時(shí)可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，2 d/次進(jìn)行營養(yǎng)內(nèi)容調(diào)整。(5)中醫(yī)干預(yù)：以中醫(yī)科干預(yù)成員為主，進(jìn)行干預(yù)。①穴位按摩，去患者足三里穴、豐隆穴等穴位，并依據(jù)患者實(shí)際病情循經(jīng)取穴，每個(gè)穴位按揉3～5 min，休息2 min再按揉下一個(gè)穴位，應(yīng)先上肢后下肢，以平補(bǔ)平瀉手法為主。②進(jìn)行電針，選取好足三里穴、內(nèi)關(guān)穴、三陰交穴、血海穴等穴位，首先進(jìn)行針刺，待得氣后設(shè)置為連續(xù)波，2 Hz，5 mA，進(jìn)行電針干預(yù)，干預(yù)時(shí)間20～30 min，依據(jù)病情1～2次/d。應(yīng)密切關(guān)注患者反映，若出現(xiàn)暈針、不是等反應(yīng)及時(shí)停止，電流應(yīng)以低頻電流為主。③辨證施膳：依據(jù)患者病情機(jī)體狀況，予以飲食或湯藥，亦可指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行飲食配比。(6)其他干預(yù)：綜合患者實(shí)際情況予以相應(yīng)干預(yù)。①依據(jù)患者反饋疼痛狀況及臨床干預(yù)人員評(píng)估、患者喚醒及自主呼吸試驗(yàn)狀況，控制患者機(jī)械通氣時(shí)間，控制鎮(zhèn)靜、催眠類藥物劑量。②音樂干預(yù)，根據(jù)患者習(xí)慣、興趣選取適當(dāng)映月進(jìn)行播放，控制音量、時(shí)間、震動(dòng)感等內(nèi)容，應(yīng)盡量以低頻音樂為主，可選擇《夜鶯》等作品，30 min/次，1次/d。③根據(jù)患者實(shí)際情況，邀請(qǐng)各科室干預(yù)成員進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估，評(píng)定可能導(dǎo)致病情加重患者危險(xiǎn)因素，如糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)肌肉阻滯劑藥物使用量較多，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)患者血糖、血乳酸等生化指標(biāo)水平，及時(shí)予以相應(yīng)干預(yù)，控制相關(guān)生化指標(biāo)水平。④進(jìn)行器械訓(xùn)練，根據(jù)患者病情及恢復(fù)狀況，由康復(fù)科干預(yù)成員為主，進(jìn)行儀器干預(yù)，包括體外膈肌起搏治療儀、神經(jīng)肌肉電刺激儀等，并指導(dǎo)患者進(jìn)行踩車訓(xùn)練;亦可根據(jù)患者請(qǐng)款進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)療法。⑤要求患者觀看視頻,視頻內(nèi)容應(yīng)以網(wǎng)球、棒球、拳擊等運(yùn)動(dòng)為主,15 min/d。⑥情緒干預(yù),以心理科及中醫(yī)科干預(yù)成員為主,關(guān)注患者心理狀況,及時(shí)予以患者心理疏導(dǎo),在訓(xùn)練過程中應(yīng)以言語鼓勵(lì)患者,通過轉(zhuǎn)移注意力等方式幫助患者緩解不良情緒,亦可根據(jù)患者心理狀況增加患者家屬探視時(shí)間,甚至可邀請(qǐng)患者家屬陪同訓(xùn)練等。兩組患者干預(yù)均持續(xù)10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1活動(dòng)狀況評(píng)估 干預(yù)前及干預(yù)10 d后依據(jù)巴氏評(píng)分(BI評(píng)分)〔7〕對(duì)患者生活能力進(jìn)行評(píng)估，該量表從大小便、吃飯等10個(gè)維度對(duì)患者生活狀況進(jìn)行評(píng)估，總分0～100分，患者分?jǐn)?shù)越高表示日常活動(dòng)能力越強(qiáng)。量表總體重測(cè)信度為0.863，量表總體Cronbach α系數(shù)為0.856，各維度Cronbach α系數(shù)范圍為0.817～0.892。干預(yù)前及干預(yù)10 d后依據(jù)切爾西物理功能評(píng)估量表(CPAx-Chi量表)〔8〕對(duì)患者衰弱嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，該量表從移動(dòng)、握力、肌力等10項(xiàng)目對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)患者實(shí)際情況分別記作0～5分，總分0～50分，患者分?jǐn)?shù)越高表示物理能力越強(qiáng)。量表總體重測(cè)信度為0.874，量表總體Cronbach α系數(shù)為0.887，各維度Cronbach α系數(shù)范圍為0.824～0.879。

1.3.2知行狀況評(píng)估 干預(yù)前及干預(yù)10 d后依據(jù)功能獨(dú)立性量表(FIM量表)〔9〕對(duì)患者執(zhí)行狀況進(jìn)行評(píng)估,該量表從認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能2個(gè)維度對(duì)患者狀況進(jìn)行評(píng)估,其中運(yùn)動(dòng)功能總分13～91分,認(rèn)知功能評(píng)分5～35分,患者分?jǐn)?shù)越高表示對(duì)應(yīng)能力越強(qiáng)。量表總體重測(cè)信度為0.827,量表總體Cronbach α系數(shù)為0.804,各維度Cronbach α系數(shù)范圍為0.823～0.852。

1.3.3肌力狀況評(píng)估 干預(yù)10 d后、干預(yù)20 d后及干預(yù)1個(gè)月后，依據(jù)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(MRC評(píng)分)對(duì)患者肌力狀況進(jìn)行評(píng)估，該量表通過觀察肩外展、大腿彎曲等動(dòng)作檢查肌群狀況，每組肌群依據(jù)實(shí)際狀況分別記作0～5分，若評(píng)分為60則記作肌力正常，肌力正常率=(組內(nèi)肌力正常例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù))×100%。量表總體重測(cè)信度為0.884，量表總體Cronbach α系數(shù)為0.916，各維度Cronbach α系數(shù)范圍為0.857～0.896。

1.3.4并發(fā)癥發(fā)生率及肌力正常率 比較干預(yù)前及干預(yù)10 d后，兩組患者并發(fā)癥狀況(下肢深靜脈血栓、壓力性損傷)，記錄干預(yù)10 d后、干預(yù)20 d后、干預(yù)1個(gè)月后，兩組患者肌力正常率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者活動(dòng)狀況

干預(yù)10 d后較干預(yù)前，兩組患者BI評(píng)分、CPAx-Chi量表評(píng)分均有上升，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者活動(dòng)狀況

2.2 兩組患者知行狀況比較

干預(yù)10 d后較干預(yù)前，兩組患者認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均有上升，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者FIM量表比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)10 d內(nèi)觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%(3例，均為壓力性損作)低于對(duì)照組〔13.33%(8例，其中下肢深靜脈血栓3例，壓力性損傷5例)〕(χ2=3.927，P<0.05)。

2.4 兩組患者肌力正常率比較

干預(yù)20 d后、干預(yù)1個(gè)月較干預(yù)10 d后，兩組患者肌力正常率均有提高，且觀察組患者肌力正常率高于對(duì)照組(P<0.05)，干預(yù)10 d時(shí)，兩組患者肌力正常率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者肌力正常率比較〔n(%)〕

3 討論

ICU-AW是在ICU內(nèi)長期使用機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥〔10〕，不僅可能影響患者短期治療、延長住院時(shí)間，甚至可能提高致殘率、致死率，威脅患者生命安全〔11〕。因此，ICU-AW的干預(yù)治療已成為臨床重點(diǎn)研究方向。通過對(duì)ICU-AW患者干預(yù)內(nèi)容的全面及分析后，碎片式干預(yù)難以取得令人滿意的干預(yù)效果，本研究嘗試以基于整合照護(hù)理念的護(hù)理模式對(duì)臨床醫(yī)療資源進(jìn)行整合，嘗試以聯(lián)合干預(yù)的形式幫助患者控制ICU-AW病情發(fā)展，改善預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者生活能力及物理能力各項(xiàng)能力較對(duì)照組均更理想，其根本原因是本干預(yù)模式可予以患者全面的指導(dǎo)。整合護(hù)理感念是指聯(lián)合醫(yī)療資源對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，提高干預(yù)質(zhì)量〔12〕。干預(yù)模式首先通過麻醉機(jī)相關(guān)科室意識(shí)，以控制鎮(zhèn)靜藥物的形式進(jìn)行疼痛管理，縮短機(jī)械通氣時(shí)間；隨后聯(lián)合康復(fù)科干預(yù)成員，以被動(dòng)訓(xùn)練的形式不僅幫助患者中斷鎮(zhèn)靜藥物下的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，還可幫助患者活動(dòng)各個(gè)關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵硬、粘連，提高肌肉興奮性，為各項(xiàng)功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)〔13〕；干預(yù)成員還以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)形式，一方面幫助患者增加清醒時(shí)間，另一方面增強(qiáng)肌肉力量，并以搭橋運(yùn)動(dòng)等方式幫助患者增強(qiáng)對(duì)肌肉及關(guān)節(jié)控制程度〔14〕；其次，以日常鍛煉的形式幫助患者進(jìn)行提前鍛煉，適應(yīng)機(jī)體變化，可明確感知運(yùn)動(dòng)能力、肌肉力量的變化，增加掌控度，減小日常生活訓(xùn)練難度〔15〕；然后，以播放音樂的形式激活大腦中樞，刺激肌肉收縮并改善神經(jīng)功能〔16〕，以營養(yǎng)管理的方式幫助患者增強(qiáng)呼吸肌力，改善護(hù)理狀況，減少機(jī)械通氣時(shí)間并加強(qiáng)各項(xiàng)生理機(jī)能；最后，以針刺、電針等形式，刺激肌肉收縮、改善血液循環(huán)，進(jìn)一步提高肌肉興奮度，改善患者肌肉狀況〔17〕。伴隨患者肌肉收縮狀況改善及力量的逐步恢復(fù)，患者物理功能逐漸增強(qiáng)，得益于物理功能逐步增強(qiáng)，肌力逐漸改善，為患者進(jìn)行日常生活訓(xùn)練提供物質(zhì)基礎(chǔ)，在長期生活訓(xùn)練、床旁訓(xùn)練影響下，患者日常生活能力亦得到改善。另外，本研究還對(duì)兩組患者認(rèn)知狀況及運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者均優(yōu)于對(duì)照組，其根本原因與干預(yù)模式對(duì)患者生理及心理狀況的影響有關(guān)。本干預(yù)模式以健康宣講的形式向患者講解ICU-AW危害性,提高患者對(duì)其了解程度,幫助患者初步建立ICU-AW認(rèn)知體系,并對(duì)疾病自身、并發(fā)癥治療方式及注意事項(xiàng)進(jìn)行講解,進(jìn)一步提高認(rèn)知水平;干預(yù)成員還通過對(duì)營養(yǎng)管理、辨證施膳等干預(yù)模式幫助患者了解疾病中飲食等注意內(nèi)容補(bǔ)全相關(guān)知識(shí)體系,通過予以患者心理疏導(dǎo)、情志調(diào)攝等干預(yù)形式幫助患者增加治療信心,有利于患者進(jìn)行自我學(xué)習(xí),進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)水平,因此觀察組患者認(rèn)知水平優(yōu)于對(duì)照組。本研究顯示,觀察組患者運(yùn)動(dòng)能力的改善則與患者物理功能的改善有密切關(guān)系,干預(yù)成員通過被動(dòng)訓(xùn)練的方式避免粘連等不良事件,有利于提前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的形式幫助患者增強(qiáng)肌肉力量,利于進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;以搭橋運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容,增強(qiáng)對(duì)肌肉掌握程度。同時(shí),干預(yù)成員還以神經(jīng)肌肉電刺激儀等輔助器械進(jìn)行物理干預(yù),幫助患者促進(jìn)肌纖維增生,進(jìn)一步增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)能力,因此觀察組患者運(yùn)動(dòng)能力亦高于對(duì)照組。

本研究還對(duì)兩組患者并發(fā)癥狀況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，其根本原因與整合照護(hù)理念下干預(yù)模式可對(duì)患者進(jìn)行多角度干預(yù)。其一，干預(yù)成員通過對(duì)要求患者進(jìn)行下床訓(xùn)練等方式，減少患者臥床時(shí)間增加患者訓(xùn)練量，并在患者可自行運(yùn)動(dòng)后要求患者進(jìn)行定期翻身，可幫助患者避免壓力性損傷，及長期臥床導(dǎo)致下肢深靜脈血栓〔18〕；其二，通過幫助患者增強(qiáng)呼吸肌肌力改善患者呼吸狀況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，可避免肺炎等并發(fā)癥發(fā)生；其三，通過營養(yǎng)管理對(duì)患者膳食進(jìn)行科學(xué)調(diào)整亦可增強(qiáng)患者免疫能力，避免肌肉萎縮等并發(fā)癥；其四，通過對(duì)患者各項(xiàng)生化指標(biāo)的監(jiān)控及聯(lián)合其他科室進(jìn)行科學(xué)的理解亦可避免如高血糖對(duì)神經(jīng)的損傷、高鈣血癥引起肌肉功能障礙等并發(fā)癥，因此觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。另外，本研究還對(duì)兩組患者肌力恢復(fù)狀況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者恢復(fù)狀況優(yōu)于對(duì)照組，推測(cè)與患者病情的改善有關(guān)。一方面由于觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，避免如感染等疾病影響康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程，延長恢復(fù)時(shí)間；另一方面ICU-AW，本質(zhì)作為神經(jīng)肌肉性疾病，觀察組患者通過多渠道干預(yù)，增強(qiáng)患者肌肉功能，調(diào)節(jié)患者神經(jīng)功能，避免神經(jīng)障礙等不良事件，有利于改善預(yù)后，因此觀察組患者肌力恢復(fù)狀況優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，基于整合照護(hù)理念的護(hù)理模式能夠幫助ICU-AW患者增強(qiáng)生活能力及物理功能，改善運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知狀況，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)肌力恢復(fù)進(jìn)程，具有臨床使用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突