中文版逃避與限制性飲食障礙量表在炎癥性腸病患者中的信效度檢驗(yàn)

朱文莉, 王東玲, 侯思聰, 李佳佳

(1. 揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院·公共衛(wèi)生學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009;2. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院/轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院, 江蘇 揚(yáng)州, 225009;3. 江蘇省非編碼RNA基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;4. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;5. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 南京, 210029)

炎癥性腸病(IBD)是一組病因不明的慢性、反復(fù)發(fā)作的炎癥性腸道疾病,主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)[1]。IBD的典型癥狀有腹痛、持續(xù)腹瀉、黏液膿血便、體質(zhì)量減輕[2]等。近年來, IBD發(fā)病率在中國(guó)呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì),據(jù)2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)中國(guó)IBD患者到2025年將達(dá)到150萬例[3]。IBD主要是自身免疫系統(tǒng)反應(yīng)障礙,免疫系統(tǒng)攻擊腸道中的健康微生物區(qū),導(dǎo)致慢性腸道炎癥,雖然很難確定導(dǎo)致這種異常免疫反應(yīng)的確切因素組合,但具有遺傳易感性的人群更容易因環(huán)境因素的組合而罹患IBD[4]。環(huán)境因素包括飲食、吸煙、抗生素治療、地理和壓力[5]。證據(jù)[6]表明,飲食是IBD發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)境因素之一,飲食因素可以通過改變腸道微生物區(qū)系的組成和直接調(diào)節(jié)胃腸道免疫細(xì)胞來促進(jìn)IBD的發(fā)生、發(fā)展。研究[7-9]發(fā)現(xiàn)51%的IBD患者認(rèn)為飲食是IBD發(fā)病的重要誘因,89%的患者會(huì)主動(dòng)避免疑似會(huì)引發(fā)癥狀的特定食物或飲料。對(duì)于病情處于活動(dòng)期IBD患者,早期采取嚴(yán)格的飲食限制可以有效減輕癥狀; 而當(dāng)臨床癥狀緩解后,長(zhǎng)期過度的飲食限制會(huì)對(duì)患者的疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[10]。

逃避性/限制性食物攝入障礙(ARFID)是一種飲食障礙,其特征是避免食物或限制飲食,并與體質(zhì)量下降、營(yíng)養(yǎng)缺乏、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑依賴或社會(huì)心理?yè)p害相關(guān)[11]。2018年, Zickgraf等編制了逃避與限制性飲食障礙量表(NIAS), 該量表包含9個(gè)條目、3個(gè)維度(挑食、食欲、恐懼),目前在國(guó)外已被用于評(píng)估IBD、乳糜瀉等胃腸疾病患者ARFID癥狀[12-13]。2020年,何金波等漢化并修訂了NIAS, 并在大學(xué)生人群中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn),但該量表尚未在國(guó)內(nèi)胃腸道疾病人群中進(jìn)行研究。本研究擬對(duì)漢化后的量表在IBD患者中進(jìn)行信效度檢驗(yàn),評(píng)估和篩查IBD患者的ARFID行為,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法,選取揚(yáng)州市2所三甲醫(yī)院IBD診療中心患者作為研究對(duì)象,發(fā)放調(diào)查問卷。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 確診為IBD者; ② 病程≥6個(gè)月者; ③ 年齡≥16歲者。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并長(zhǎng)期服藥的慢性病、自身免疫性疾病、精神疾病患者。本研究獲揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào): YZUHL20220097)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表: 性別、年齡、職業(yè)、文化水平、疾病種類、病程、疾病活動(dòng)度、家庭平均月收入等。

1.2.2 NIAS: 該量表包含9個(gè)條目、3個(gè)維度(挑食、食欲、恐懼)。每個(gè)條目采用Likert 6級(jí)計(jì)分法, 0～5表示非常不同意到非常同意,無反向計(jì)分題,所有條目相加為總分(0～45分)。2020年,何金波等[14]在大學(xué)生人群中進(jìn)行了信效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示中文版NIAS具有良好的信效度,總量表和各維度的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.73～0.86, 重測(cè)信度系數(shù)為0.62～0.72。在國(guó)外研究中,該量表在IBD患者中的內(nèi)部一致性信度為0.90[13]。 基于既往研究結(jié)果,總量表得分>24分即可用于篩查ARFID風(fēng)險(xiǎn)患者[15]。

1.2.3 與食物相關(guān)的生活滿意度量表(SWFL): 該量表由GRUNERT K G等[16]編制,本研究采用何金波等修訂的中文版,共5道題,采用Likert 6級(jí)計(jì)分,得分越高表示個(gè)體對(duì)與食物相關(guān)的生活滿意度越高,該量表的內(nèi)部一致性信度為0.90[17]。

1.3 資料收集

在調(diào)查前,向IBD患者解釋本次調(diào)查的目的和注意事項(xiàng),患者同意后,請(qǐng)其用微信掃描問卷二維碼進(jìn)行填寫。研究人員全程指導(dǎo)患者使用手機(jī)填寫問卷,并解答患者在填寫過程中遇到的疑問。對(duì)文化程度較低的患者,研究人員會(huì)逐條解釋題項(xiàng),幫助患者理解并根據(jù)其回答選擇選項(xiàng),最后與患者核對(duì)確認(rèn)。

1.4 信效度檢驗(yàn)方法

1.4.1 項(xiàng)目分析: ① 決斷值法。將量表總分按從高到低排序,取樣本前后的27%代表高分組和低分組,通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組在各條目上的平均分值,若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明該條目的區(qū)分度較好,則予以保留,反之則刪除[18]。② 相關(guān)系數(shù)法。將各條目得分與量表總分進(jìn)行相關(guān)分析,如果相關(guān)系數(shù)r>0.3, 說明條目的代表性較好,則予以保留,反之則刪除[18]。

1.4.2 信度檢驗(yàn): Cronbach′s α系數(shù)>0.8表明該量表具有較高的內(nèi)部一致性[18]。

1.4.3 效度檢驗(yàn): ① 結(jié)構(gòu)效度。通過探索性因子分析,依據(jù)結(jié)果對(duì)于因子載荷<0.4的條目,進(jìn)行修改或刪減[18]。繼續(xù)通過驗(yàn)證性因子分析,對(duì)量表的模型擬合效果進(jìn)行可靠性評(píng)價(jià),模型擬合指數(shù)用來評(píng)估其適配度[19]。② 效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。選用中文版SWFL量表作為效標(biāo)工具,檢驗(yàn)中文版NIAS得分與SWFL量表總分的相關(guān)系數(shù)來評(píng)價(jià)量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。相關(guān)系數(shù)≥0.3為中等相關(guān), >0.5為強(qiáng)相關(guān)[18]。③ 聚合效度和區(qū)分效度。通過組合信度值(CR)、平均方差抽取量值(AVE)評(píng)價(jià)量表的聚合效度。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為CR>0.6、AVE>0.5。采用維度間的相關(guān)性系數(shù)與維度對(duì)應(yīng)AVE平方根之間的關(guān)系來評(píng)價(jià)量表的區(qū)分效度,量表維度對(duì)應(yīng)AVE平方根值大于該維度與其他維度的相關(guān)系數(shù)[18]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、對(duì)量表進(jìn)行項(xiàng)目分析、探索性因素分析等,采用Amos 24.0軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料

共發(fā)放問卷330份,回收問卷304份。304例患者中,克羅恩病250例(82.2%), 潰瘍性結(jié)腸炎54例(17.8%); 緩解期患者199例(65.5%), 活動(dòng)期患者105例(34.5%); 男173例(56.9%), 女131例(43.1%); 平均年齡為(38.74±14.60)歲。

2.2 項(xiàng)目分析結(jié)果

中文版NIAS總分為(23.57±4.80)分,挑食、食欲、恐懼維度得分依次為(7.32±2.45)、(7.86±1.89)、(8.38±2.18)分,各條目得分見表1。相關(guān)性分析結(jié)果顯示, 9個(gè)條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.594～0.715,P<0.01; 條目1、2、3與挑食維度相關(guān)系數(shù)為0.879～0.902,P<0.01; 條目4、5、6與食欲維度相關(guān)系數(shù)為0.760～0.813,P<0.01; 條目7、8、9與恐懼維度相關(guān)系數(shù)為0.888～0.933,P<0.01; 條目與所在維度的相關(guān)系數(shù)r>0.3。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各條目CR值的絕對(duì)值均大于3。

表1 中文版NIAS項(xiàng)目分析

2.3 信度檢驗(yàn)結(jié)果

本研究量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.82,挑食、食欲、恐懼維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.87、0.71、0.90, 提示總量表和各維度都具有較好的內(nèi)部一致性。

2.4 效度檢驗(yàn)結(jié)果

2.4.1 結(jié)構(gòu)效度: 將304份數(shù)據(jù)分為2個(gè)樣本,樣本1(n=81)進(jìn)行探索性因子分析,結(jié)果顯示Bartlett′s球形檢驗(yàn)χ2值是463.698, Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值是0.72,P<0.001, 達(dá)到了進(jìn)行探索性因子分析的適宜標(biāo)準(zhǔn)。參考原量表理論框架和中文版的NIAS維度分析結(jié)果,限定因子數(shù)為3, 通過最大方差法進(jìn)行正交旋轉(zhuǎn)。結(jié)果顯示,各條目的因子結(jié)構(gòu)與原量表基本一致,條目6與原量表有差異,在因子1和3的載荷值均>0.4, 根據(jù)原量表的條目?jī)?nèi)容和實(shí)際應(yīng)用,認(rèn)為條目6屬于食欲內(nèi)容,將其分類于食欲因子(因子3)。各條目的因子載荷見表2。對(duì)樣本2(n=223)進(jìn)行驗(yàn)證性分析,結(jié)果顯示,適配度指數(shù)RMSEA指標(biāo)為0.098, 未達(dá)到擬合指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)修正指數(shù)(MI)對(duì)M1進(jìn)行修正,增加誤差變量e6和e7的相關(guān)系數(shù),建立修正后的結(jié)構(gòu)方程模型(M2)。修正后的模型各項(xiàng)擬合指標(biāo)見表3。修正后模型參數(shù)估計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化值和路徑圖見圖1。

表2 中文版NIAS旋轉(zhuǎn)后因子矩陣

表3 中文版NIAS驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

2.4.2 效標(biāo)效度: 中文版NIAS總分和中文版SWFL量表總分的相關(guān)系數(shù)為-0.353,P<0.01。

2.4.3 聚合效度: 中文版NIAS各維度的CR值為0.821～0.855, AVE分別為0.606(食欲)、0.621(挑食)、0.664(恐懼),見表4。挑食、食欲、恐懼的AVE平方根值依次為0.778、0.788、0.815, 挑食、食欲、恐懼各維度之間的相關(guān)系數(shù)均小于該維度的AVE平方根值。

表4 中文版NIAS的聚合效度值

3 討 論

3.1 中文版NIAS的項(xiàng)目分析

項(xiàng)目分析結(jié)果顯示, 9個(gè)條目在高、低分組IBD患者間的區(qū)分度均達(dá)到顯著水平,說明量表各條目區(qū)分效度良好,能有效區(qū)分IBD患者的ARFID程度。相關(guān)系數(shù)決定條目和總分的相關(guān)性,本研究各條目與總量表相關(guān)系數(shù)均大于0.30, 說明該量表各條目能較好地反映整體構(gòu)念,適用于評(píng)估和篩查IBD患者的ARFID癥狀。

3.2 中文版NIAS具有較高的信度

本研究結(jié)果顯示,中文版NIAS總的Cronbach′s α系數(shù)為0.82, 挑食、食欲、恐懼維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.87、0.71、0.92, 說明中文版NIAS具有較好的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性,是評(píng)估和篩查中國(guó)IBD患者ARFID癥狀的有效工具。

3.3 中文版NIAS具有較高的效度

效度主要用于評(píng)價(jià)研究工具的準(zhǔn)確性和有效性。本研究從結(jié)構(gòu)效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度、聚合效度和區(qū)分效度來評(píng)估中文版NIAS在IBD患者中的效度。本研究根據(jù)原量表理論依據(jù),參考漢化版的結(jié)構(gòu)框架,限定因子數(shù)為3,代表恐懼、食欲、挑食維度,條目6“即使當(dāng)我在吃我真正喜歡的食物時(shí),我也很難在吃飯時(shí)吃得足夠多”存在雙重載荷現(xiàn)象,在恐懼維度的因子載荷為0.698,在食欲維度的因子載荷為0.548, 分析原因可能是食欲和情緒是相互關(guān)聯(lián)的,食欲是一種支配攝食和選擇食物的生理心理因素,而出現(xiàn)食欲不振時(shí)通常會(huì)有腸胃問題[20], 而飲食作為一種環(huán)境因素可以改變患者的腸道微生物區(qū)系的組成,并能直接調(diào)節(jié)胃腸道免疫細(xì)胞來促進(jìn)IBD的發(fā)生、發(fā)展[7]。國(guó)外的一項(xiàng)定性研究[21]發(fā)現(xiàn)IBD患者也擔(dān)憂或害怕在進(jìn)食后出現(xiàn)胃腸道癥狀,從而對(duì)飲食的攝入和選擇非常謹(jǐn)慎,即使是自己想吃的美味食物也不得不放棄,導(dǎo)致食欲下降。故將此條目歸類為食欲維度,累積方差貢獻(xiàn)率為79.548%, 量表的整體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。驗(yàn)證性因子分析中顯示,各模型適配度指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),量表的總體擬合度較好。本研究以中文版SWFL量表作為效標(biāo)工具,其效標(biāo)關(guān)聯(lián)度為-0.353,P<0.01, 具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性,提示中文版NIAS在評(píng)估IBD患者的ARFID癥狀時(shí)具有較強(qiáng)的可靠性。各維度的CR值為0.821～0.855(>0.6), AVE分別為0.606(食欲)、0.621(挑食)、0.664(恐懼)(>0.5), 并且挑食、食欲、恐懼各維度之間的相關(guān)系數(shù)均小于該維度的AVE平方根值,說明中文版NIAS在IBD患者中的聚合效度和區(qū)分效度良好。

3.4 中文版NIAS具有較好的實(shí)用臨床價(jià)值

近年來,國(guó)內(nèi)IBD的發(fā)病率逐年升高,由于飲食與IBD之間存在復(fù)雜的關(guān)系,飲食也是IBD發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)境因素之一。在IBD患者中,普遍存在逃避與限制性飲食行為,即使在臨床緩解期,也會(huì)發(fā)生飲食限制,導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良,對(duì)患者心理產(chǎn)生負(fù)面影響。中文版NIAS未在IBD等其他胃腸道疾病患者中應(yīng)用,因此在IBD人群中進(jìn)行信效度檢驗(yàn),定期對(duì)IBD患者進(jìn)行ARFID篩查,并隨后轉(zhuǎn)診給臨床醫(yī)生或者營(yíng)養(yǎng)師,將有助于指導(dǎo)患者的癥狀管理和飲食治療,識(shí)別早期營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),改善患者的臨床結(jié)局。

綜上所述,本研究初步驗(yàn)證了中文版NIAS在評(píng)估IBD患者的ARFID癥狀方面具有較好的信效度。但本研究的樣本量較小,未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量和地域范圍,進(jìn)一步檢驗(yàn)中文版NIAS在中國(guó)IBD患者及其他胃腸疾病人群中的適用性。