炎癥性腸病中的臨床營養研究綜述

徐夢迪, 沙 杰

(1. 揚州大學, 江蘇 揚州, 225000; 2. 揚州大學附屬靖江醫院 消化內科, 江蘇 泰州, 214500)

炎癥性腸病(IBD)是遺傳、腸道微生物失調及環境因素和異常的宿主免疫反應之間相互作用的結果[1], 西方化的飲食和微生物失調是主要環境因素[2-3]。西方化飲食的特點是熱量高但營養稀少,含有大量蛋白質和脂肪,但蔬果、豆類和全谷物含量較低[4]。目前,越來越多的超加工食品(UPF)被發現與IBD發病風險高有關[5-6]。UPF由精制的碳水化合物、糖、脂肪、分離蛋白和各種添加劑制成,西方化飲食和UPF可降低腸道微生物區系多樣性,導致腸道菌群失調,從而引起IBD[7-8]。

1 IBD與臨床營養素的關系

臨床營養中3大產能營養素包括碳水化合物、蛋白質和脂肪。富含精制的碳水化合物、動物蛋白、飽和脂肪和加工食品的西方飲食會帶來IBD的風險,而富含魚類、堅果和纖維的地中海飲食(MD)可降低該風險[9-13]。

1.1 碳水化合物

OPSTELTEN J L等[14]研究發現攝入精制碳水化合物和高糖飲食與IBD的風險有關。FU T等[15]研究發現攝入不同類型的飲料對IBD的影響有差異,食用含糖飲料可顯著增加克羅恩病(CD)的風險,但不會增加潰瘍性結腸炎(UC)的風險,而食用不含其他添加劑的自制糖飲料或天然果汁與IBD風險之間沒有關聯。YAN J等[16]研究發現高糖飲食可增加腸道通透性,降低微生物多樣性,減少單鏈脂肪酸,從而增加細菌數量導致腸道炎癥的發生,因此建議在飲食中限制精制糖的攝入來預防IBD的發生。

研究[17-19]提示,總碳水化合物攝入量與IBD風險之間無關聯。這可能是因為在總碳水化合物的攝入量中包括了膳食纖維素,也可能在膳食纖維素攝入量較低的前提下,糖和碳酸飲料的高攝入量才與IBD風險有關,表明膳食纖維素降低了IBD的風險[20]。

1.2 脂肪

研究認為n-6/n-3多不飽和脂肪酸的高比例與IBD風險相關,在西方飲食中,該比例可高達20∶1。n-3多不飽和脂肪酸有抗炎性,可能對IBD患者有益,但臨床證據不足,仍需要更多的研究來驗證n-3多不飽和脂肪酸對IBD患者的保護作用[21]。此外,有研究[22]提出魚油中的二十二碳六烯酸對CD患者有益,但沒有進一步的證據顯示CD與總脂肪或特定脂肪之間的關聯。

HIGASHIMURA Y等[23]研究顯示油炸食品和UPF中普遍存在的反式脂肪酸也可以加劇腸道炎癥。富含反式脂肪酸的飲食使腸道微生物區系嚴重失調,導致有害細菌繁殖,降低有益細菌的數量,從而促進腸道炎癥的發展[24-25]。

1.3 蛋白質

TAYYEM R F等[26]研究發現,與健康人相比,IBD患者的飲食特點是蛋白質攝入量更高。動物研究[27]表明,高蛋白飲食后腸道微生物區系組成發生變化,進而導致氨基酸、硫化氫和支鏈脂肪酸等代謝產物的變化,導致腸道屏障功能和免疫反應受損,此外,高蛋白飲食可促進促巨噬細胞反應,從而加重腸道炎癥。

高蛋白飲食,特別是紅肉類食物,可增加患CD和UC的風險[28-32]。但有研究[31]報道雖然紅肉攝入量高存在患病風險,但低肉攝入量對IBD并沒有保護作用,也沒有腸道微生物區系變化的證據。然而有研究[30]報道,高蛋白飲食無論是來自動物性食物的酪蛋白,還是來自牛奶或大豆的乳清,都會引起腸道炎癥,即使蛋白質攝入量僅為健康推薦量的2倍, CD的患病風險也會增加。

2 IBD的營養治療進展及飲食策略

目前尚未研發出針對IBD的特效藥,對IBD患者的治療目標主要是誘導、維持緩解,減少復發,除了藥物和手術治療,營養治療也具有一定的療效。飲食治療的原則是去除食物來源的刺激因素,補充必需能量和營養,調整腸道的微生態環境,減少炎癥并修復腸道黏膜的病變。

2.1 完全腸內營養

完全腸內營養(EEN)指通過口服或鼻胃管從液體營養配方中100%提供人體所需的營養,避免在6～8周內攝入其他食物。腸內營養的配方可分為氨基酸為主的要素配方、短肽為主的半要素配方及整蛋白為主的聚合物配方。要素配方的優點是不需要消化或稍微消化就可以被吸收,無渣或少渣,缺點是口味不佳。聚合物配方需要消化才能吸收,其制作成本更低,耐受性更好,更貼合普通人的飲食標準。

在兒童活動性CD的治療中, EEN的使用得到了薈萃分析的支持[33]。營養學會已正式推薦EEN作為兒童CD的一線治療方法[34]。但是,成人使用EEN依從性較低,在成人CD患者中應用EEN的證據不能令人信服[35]。

目前使用EEN的主要挑戰是其適口性和長期耐受性差,這限制了其依從性和廣泛應用的益處[33]。 除了日本以外,EEN在成人CD患者中應用的很少[35]。若可以改善其耐受性的問題,將給CD治療帶來新的突破。

2.2 部分腸內營養(PEN)聯合CD排除飲食(CDED)

PEN指患者在進行腸內營養的同時結合普通飲食的方案。LAMB C A等[36]不建議在成人CD患者中使用PEN作為維持治療。MIELE E等[37]也不推薦單獨使用PEN來治療IBD。

克羅恩病排除飲食(CDED)指排除破壞腸道黏膜和引起微生物失調的特定飲食成分的方案。CDED方案在12周內分為2個階段。第1階段為期6周,旨在誘導緩解,含有可能導致微生物失調、增加腸道通透性或降低黏液層屏障的飲食成分的食品被排除或限制,包括調味品、調味汁、動物脂肪、面筋、乳制品、加工肉類、包裝產品,以及含有某些單糖和乳化劑的產品。此外水果和蔬菜也受到限制,以減少纖維素暴露。在第2階段,擴大了食物的種類,允許增加固定比例的全谷物、水果和蔬菜,并改善依從性[38]。

研究人員[38]嘗試使用PEN聯合CDED來治療那些無法長期堅持EEN的患者,結果表明其對誘導兒童和年輕人輕至中度CD的緩解是有效的。SZCZUBEEK M等[39]也證實了其在成年患者誘導緩解方面的價值,與單用EEN方案相比, PEN聯合CDED方案的有效性和耐受性更好[40]。

2.3 MD

MD是以攝入新鮮蔬果、五谷雜糧、橄欖油、堅果、魚類和豆類為主,適量的乳制品(主要是奶酪和酸奶),及少吃糖果、肉類及肉類制品的飲食風格[41-44]。

大量的蔬菜、水果是MD的特性,不僅含有豐富的膳食纖維和微量營養素,還是生物酚的主要來源。酚類成分具有抗氧化和抗炎的特性,對IBD有潛在的治療作用[45-46]。橄欖油也是MD方案中抗氧化和抗炎活性的主要來源[46]。MOZAFFARI H等[47]研究發現魚類攝入量高可降低CD風險,同時飲食中較高的omega-3多不飽和脂肪酸可降低UC風險。SCAIOLI E等[48]給UC患者服用n-3多不飽和脂肪酸的主要成分二十碳五烯酸(EPA), 結果發現與安慰劑相比, EPA可以降低糞便降鈣素原的水平,且沒有發生嚴重的不良事件。

KHALILI H等[41]報道MD可降低患CD的風險,且不受性別、年齡、教育水平、體質量指數和吸煙等因素的影響。AMROUSY D E等[49]報道MD可改善兒童和青少年輕中度活動期IBD的臨床評分和炎癥標志物水平。對于絕大多數患者來說,MD可能是一種更可行的飲食模式,需要進一步驗證其對亞洲IBD患者的療效。

2.4 低“可發酵寡糖、二糖、單糖和多元醇”飲食

“可發酵寡糖、二糖、單糖和多元醇”的英文縮寫是FODMAP(Fermentable, 發酵; Oligosaccharides, 寡糖; Disaccharides, 二糖; Monosaccharides, 單糖; Polyols,多元醇)。低FODMAP飲食指限制可發酵寡糖、二糖、單糖和多元醇含量高的食物。

低FODMAP飲食不僅對腸易激綜合征患者有益[50], 還對緩解期IBD患者出現的胃腸道癥狀有效,特別是腹脹、腹瀉、腹痛、乏力和惡心,但對便秘沒有影響[51-52]。此外,低FODMAP飲食可以改善疾病活動性,降低糞便降鈣素原和C反應蛋白等促炎標記物,提高IBD患者的生活質量[53-55]。需要注意的是,長期堅持低FODMAP飲食,可能會增加IBD患者營養不良的風險[56]。由于低FODMAP飲食尚缺乏足夠的證據,其獲益性尚不明確,不推薦給有功能性胃腸道癥狀的IBD患者[57]。

2.5 抗炎飲食(AID)

AID包括限制特定的碳水化合物,如精制或加工的復合碳水化合物和乳糖; 增加益生元、益生菌和富含有助于恢復腸道菌群平衡的成分的食物的攝入; 增加富含omega-3多不飽和脂肪酸的食物攝入量,同時減少總脂肪和飽和脂肪酸的攝入量; 評估患者的飲食結構并監測潛在的營養缺乏; 修改食物質地以改善營養吸收(均質、煮熟、碾碎)。AID需要限制加工的復合碳水化合物,其可能會增加卡路里攝入不足和體質量減輕的風險。而CD和UC患者在實踐中都更傾向于食用更多的精制谷物,這增加了AID實施的難度。此外,限制乳制品有可能導致鈣和維生素D缺乏癥,并導致蛋白質攝入量不足。

為了評價飲食的炎癥性,研究人員提出了一些計算炎性指數的方法。飲食炎癥指數(DII)由45種食物參數估算得分,如各種脂肪、微量營養素、酒精、花青素、黃酮類、大蒜、生姜等[58]。經驗膳食炎癥指數(EDII)是根據18個食物類別的加權得分,包括與炎癥呈正相關的加工肉類、紅肉、精制谷物、飲料和西紅柿,以及與炎癥呈負相關的啤酒、茶、咖啡、深黃色和綠葉蔬菜等[59]。DII和EDII評分均為正和負,分別反映了促炎飲食和抗炎飲食。

LAMERS C R等[60]報道在CD患者中,DII與疾病活動性呈正相關,然而這種關聯在UC患者中并不顯著。VAGIANOS K等[61]使用DII和EDII方法觀察飲食改變對糞便降鈣素原和IBD癥狀的影響,結果表明EDII評分的增加與糞便降鈣素原的升高和IBD癥狀的加重有關,但未觀察到DII評分與糞便降鈣素原或IBD癥狀之間的關聯。研究[62]表明DII和EDII評分與疾病活動性無關,可能不是所有的食物參數都包括在DII和EDII中。

OLENDZKI B C等[63]報道IBD患者接受AID 4周或更長時間后,臨床癥狀都有所減輕,并能夠停用至少1種以前的藥物。最近一項研究[64]推出格羅寧根抗炎飲食(GrAID), GrAID包含的食物種類比其他飲食模式(如MD、低FODMAP飲食、AID)要多,這為IBD患者選擇或避免某種食物提供了依據。目前對AID的研究十分有限,還需更多的實踐來證明其有效性。

2.6 特定碳水化合物飲食(SCD)

SCD最初在20世紀中期被用于治療乳糜瀉,后來被用于IBD的治療。腸道內促炎微生物是由吸收不良的碳水化合物(如二糖和多糖)持久存在而產生的。因此,谷物、二糖和多糖食物受到嚴格限制。SCD允許的食物有大多數蔬菜、水果、非加工的肉類、蛋、海鮮、堅果、蜂蜜、自制發酵好的酸奶、健康油脂和一部分豆類。

研究[65]表明兒童IBD患者接受SCD治療后營養攝入是充足的。大部分患者在嚴格SCD后病情得到改善,限制就會放松,一些SCD“非法”食物被逐漸添加到飲食中,如大米、燕麥、土豆等,這稱為改良SCD。WAHBEH G T等[66]比較了7例兒童CD患者遵循SCD和改良SCD 26個月后情況發現,所有患者C反應蛋白、白蛋白和紅細胞壓積已正?；?糞便降鈣素原輕度升高,但黏膜未見完全愈合。對于大多數輕中度CD患者來說,SCD并不優于MD[67]。因為患者在遵循MD時感覺更輕松,這意味著飲食模式不僅要有效,而且要容易堅持。

2.7 植物性飲食

植物性飲食是以植物為基礎的全食,包括蔬菜、水果、豆類、種子和堅果,限制肉類、乳制品、雞蛋、油及精制和加工食品的攝入。植物性飲食富含膳食纖維和多酚,動物蛋白和脂肪含量低,可以增加腸道微生物多樣性,從而減輕腸道炎癥。

乳蛋半素食聯合英夫利昔單抗這一療法除了能降低CD患者疾病活動性和C反應蛋白,促進黏膜愈合,還可以提高重癥UC患者的緩解率,降低結腸切除率。此外,植物性飲食也對預防UC復發有效。然而,長期植物性飲食可能會導致維生素B12和其他微量營養素的缺乏,這可能會影響植物性飲食治療IBD的有效性。

3 總結與展望

國內外的研究結果表明,西方化飲食和一些飲食成分與IBD發病率上升有關。適宜的飲食可以糾正IBD患者的營養不良,達到緩解臨床癥狀,修復腸道黏膜,減少病情復發的作用。但目前對IBD患者的飲食治療還是保守和慎重的,除了對活動期CD患者進行專門的EEN外,目前少有高質量的證據來為IBD的治療提供最佳的飲食建議。IBD飲食的研究設計需要考慮不同人種、人群地域特點及生活習慣的差別,不合理地限制或增加某種營養物質的攝入都不利于疾病的康復,這些都需要進一步的前瞻性證據。