基于階梯變化理論的群組管理模式在肥胖型多囊卵巢綜合征中的應用

晉雪然 王璐鷺 史莉 羅麗燕 宋東紅

北京大學第三醫院生殖醫學中心，北京 100191

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性最常見的內分泌疾病，不僅可導致女性月經紊亂和不孕，還可增加流產、先兆子癇、子宮內膜癌、心血管病變、2型糖尿病等疾病的發生率，嚴重影響患者生活質量及生殖健康〔1-2〕。據統計，我國50%～80%的PCOS患者存在肥胖現象〔3〕，肥胖可誘發代謝紊亂從而加重PCOS不良反應〔4〕。因此，2018版中國PCOS診療指南〔5〕將減重作為肥胖型PCOS患者治療的首要目標，并推薦采用包括飲食、運動和行為干預等相結合的生活方式干預作為首選治療方式。然而大量研究報道顯示，肥胖型PCOS患者執行生活方式干預中普遍存在依從性不足、執行率低等現象〔6〕，退出率可達47.1%〔7〕，嚴重制約了生活方式干預的治療效果。

如何提高患者在生活方式干預中的依從性，目前臨床上普遍采用宣教座談、醫患問答等方式，通過提高患者對PCOS的認識，增強患者對生活方式干預的認同感。采用生活方式干預治療改變了患者原有的生活環境及習慣，易于引發生理及心理失衡；同時還需要在長期改變過程中，注重樹立堅定信念并形成規范的生活習慣。以集中宣教為主的生活方式干預模式往往忽視了患者改變的適應期及漸進性，干預方案未能結合患者自身狀況進行調整，降低了患者接受度。同時，PCOS患者采用生活方式干預的依從度也受群體環境因素(包括生活、工作環境人群)的影響，例如：患者生活群體環境作為個體生活的載體，對患者干預依從性具有重要影響。國外有文獻指出，來自群體內部的激勵機制、榜樣作用及環境影響對生活方式改善的依從性較高，同時，進一步研究發現，特征相似的PCOS患者群體生活方式干預成功率高于個體治療患者及隨機群體，相似度較高的PCOS患者群體不易出現自卑、信心缺失等不良心理問題，運動治療、互動交流的參與性更強〔7〕。因此，構建患者支持性診療群體也在治療過程中扮演著重要的角色。

目前，已有研究人員將群組管理模式用于改善2型糖尿病、特應性皮炎、酒精性脂肪肝、精神分裂癥等患者的治療依從性，通過將醫療資源利用率較高或患相同疾病個體形成群組，將疾病診療、患者管理、宣傳培訓及個體康復有機結合的自我護理模式，便于提高患者自我管理能力，克服不良習慣，并在應用中取得了良好干預效果〔6，8-13〕。由于PCOS生活方式干預需要在持續性治療中結合患者心理、環境、病程變化，建立起階段性療效反饋、執行監督及激勵機制，提高治療接受度并樹立患者信心，從而形成規范持續的生活方式。因此，患者的生活方式干預中還應參考患者心理狀態及其所處的病程階段。階段變化理論是一種變化階段分析方法，可從干預理論中整合出行為改變的過程及規則，已被廣泛應用于全喉切除術患者飲食依從性、哮喘患者吸入治療依從性、老年腰椎間盤突出癥患者康復鍛煉依從性、老年原發性高血壓患者低鹽飲食干預研究〔14-17〕。通過在群組管理的基礎上建立階段性策略，提高患者對治療的接受度及依從性。 本研究將階段變化理論及群組管理模式引入PCOS生活方式干預治療過程，并在對比測試中取得了滿意效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月至2021年6月北京大學第三醫院生殖醫學中心確診的多囊卵巢綜合征患者100例為研究對象。納入標準：(1)符合PCOS診斷標準：按照2003年鹿特丹PCOS國際診斷標準符合以下條件〔18〕：①稀發排卵或無排卵；②高雄激素臨床表現和(或)高雄激素血癥；③卵巢多囊樣改變：即一側或雙側卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個，且(或)卵巢體積≥10 cm3。上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因等即可診斷。(2)年齡介于20～45歲;(3)根據國際生命科學學會中國辦事處中國肥胖問題工作組(WGOC)推薦的BMI標準體重指數:≥28 kg/m2;(4)能夠使用智能手機或電腦完成實驗調查及隨訪。排除標準:(1)存在庫欣綜合征、腎上腺皮質增生、腦垂體瘤等導致雄性激素分泌異常類疾病;(2)有長期睡眠障礙史;(3)近三個月內有性激素治療史;(4)有卵巢腫瘤手術史。

1.2 方法

1.2.1對照組 通過醫院門診預約系統推送復診提醒，通過定期門診就診給予1次/月生活方式干預指導，并保持1次/w微信隨訪，持續共計6個月；出組后對患者實施超聲檢查、血清總睪酮及性激素結合蛋白檢測、身高、體重、腰圍、臀圍測量等，并通過生活質量水平評價量表進行效果評估。

1.2.2干預組 干預組由生殖中心1名醫師、1名營養師、1名運動專家、1名心理咨詢師、1名助理研究員和2名生殖中心經專業培訓的護師及以上職稱的護士共同負責。選擇患者年齡段、文化程度為分組特征進行聚類分析，按照預設相似度量將組內患者分為2個相似性群組，組織形式均采取線上互動、集中管理活動與隨訪相結合，組織內容由營養師、運動專家及心理咨詢師結合不同群組分組特征制訂針對性干預內容，具體方式如下：

采取講座、群組內線上互動、示范及同伴教育等方式實現，其中，講座按照1次/月進行，群組內線上互動示范及同伴教育由助理研究員按照群組建立微信群并按照干預內容定期組織活動，由生殖中心護士負責組織具體實施，包括：①保持1次/日推送科普資料，加強群組人員認識；②按照1次/周組織互動活動，例如：群組經驗分享會、知識問答、興趣小組等，引導患者間討論實施過程中存在的問題，及時糾正患者認知偏差，活躍群組活動氣氛，堅定患者治療決心；③提供在線答疑，為群組內患者提供預約復查、用藥指導；④建立并維護群組內患者檔案，制訂隨訪調查計劃，患者每日生活方式干預執行情況及生理參數采集。⑤選擇3名自我約束力強、態度積極的患者作為群組示范者，由助理研究員培訓后協助護士鼓勵并引導其他患者治療落實。

活動內容基于階段變化理論設置，①前意向階段〔19〕，通過宣講及一對一答疑消除患者顧慮，鼓勵患者接受生活方式干預治療；②意向階段，通過組織互動活動分析患者狀況，研究解決方法，幫助患者樹立信心，進一步提高患者認知；③準備階段，按照群組階段特點編制《PCOS患者自我管理手冊》，為患者下一階段治療提供指導方針。由營養師、運動專家、心理咨詢師結合患者上一階段飲食控制依從性、生理變化狀態、心理狀態制定個性化的飲食、運動方案及心理咨詢建議，指導患者記錄飲食、運動情況及心理活動，鼓勵患者間通過示范、互相監督、經驗分享等方式及時調整不良情緒，提高執行信心；④行動階段，為患者進行飲食和運動的健康宣教，發放飲食處方、運動處方、食物交換份表格及心理康復計劃，講解飲食、運動處方的細節、心理調節技巧和注意事項，并通過在線問答、一對一指導，確保減重效果。注重糾正患者在減輕體重過程中存在的誤區以及實施自我管理的技巧；使用健康管理APP系統的信息交流功能對患者進行隨訪。制訂隨訪計劃，結合群組特點制訂隨訪時間和頻率。由助理研究員負責健康管理系統后臺維護和數據分析，并根據隨訪日患者提供的運動、飲食數據及心理描述，為患者調整運動營養處方及心理干預策略，并給予患者反饋和指導。⑤維持階段，回顧階段性患者狀態，反饋計劃的實施情況，描述患者近期生活習慣、心理、生理變化；針對患者疑問進行解答，同時，鼓勵小組同伴間經驗交流、心得分享、相互鼓勵，進一步強化患者日常習慣養成，避免中途退出。

1.3 評價指標

研究采用患者自我依從性問卷調查表、患者依從性評價表作為直接評價指標；采用患者體重指數(BMI)、腰臀圍比、超聲檢查卵巢多囊樣改變、血清總睪酮測量值、生存質量問卷等評估患者治療前后效果，作為間接評價指標。

1.3.1患者依從性評價 患者依從性采用患者自我依從性問卷調查表、患者依從性評價表衡量。分別由患者本人、醫護人員從運動、飲食、作息習慣干預依從性等維度進行評價，每個維度均包含4項調查項，滿分為12，表明依從性佳，得分介于10～11為依從性中等，得分<9表明依從性較低。

1.3.2BMI及腰臀圍比 BMI=體重/身高2、腰臀圍比=腰圍/臀圍。腰圍測量時，選擇右側腋中線胯骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點，沿水平方向圍繞腹部一周，在正常呼氣末測量腰圍的長度，精確至1 mm。臀圍測量臀部的最大周徑，同樣精確至1 mm。

1.3.3超聲檢查 采用超聲檢查測量單側卵巢體積及卵泡直徑，用于評估干預前后的卵巢多囊性改變。

1.3.4血清總睪酮測量 采用血清總睪酮水平評估雄激素狀態，其中僅游離睪酮具有生物活性，因此采用血清游離睪酮反映血清總睪酮，游離睪酮≈血清總睪酮/性激素結合蛋白。

1.3.5PCOS患者生存質量 采用MPCOSQ量表〔19〕從情緒障礙、多毛癥、體質量、痤瘡、不孕、月經癥狀、預測月經7個維度評估PCOS患者生存質量。

1.4 資料收集方法

門診醫生與患者在診室簽署知情同意書并交代其注意事項，由兩名具有護師職稱的護士征得患者同意后發放問卷。指導患者填寫問卷時，采用統一的指導語。在回收時，護士將對問卷進行全面檢查，如有漏項，提醒其及時補齊。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較

本研究共納入100例PCOS患者。如表1所示,兩組患者在年齡、家庭月收入、婚齡、不孕時間、治療時間等方面無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組患者干預前后依從性評價比較

干預前兩組患者《患者自我依從性問卷調查表》及《患者依從性評價表》得分比較無明顯差異(P>0.05)，干預后干預組與對照組比較兩項得分差異均有統計學意義(P<0.05)，干預組兩項得分上升較對照組更為明顯，干預前后差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者干預前后自我依從性問卷調查表評分比較(分，

表3 兩組患者干預前后依從性評價表評分比較(分，

2.3 兩組患者干預前后BMI和腰臀比的比較

干預前兩組患者BMI及腰臀比無明顯差異(P>0.05)，干預后干預組BMI下降較對照組更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，腰臀比下降較對照組更明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者BMI及腰臀比比較

2.4 兩組患者干預前后生活質量的比較

干預前兩組患者生活質量總分及各維度得分無明顯差異(P>0.05)，干預后干預組生活質量總分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；痤瘡維度、不孕維度、月經癥狀維度占比低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5、表6。

表5 兩組患者生活質量總分比較(分，

表6 兩組患者生活質量各維度對比(%)

2.5 多囊樣改變及血清總睪酮水平比較

干預前兩組患者多囊樣改變及血清總睪酮構成比無統計學差異(P>0.05)，干預后干預組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組卵巢多囊樣改變及血清總睪酮異常百分率比較(%)

3 討論

3.1 階梯變化理論的群組管理模式對患者生活方式干預治療依從性的影響

本研究將階梯變化理論的群組管理模式應用于PCOS肥胖型患者生活方式干預治療過程，通過前后對比研究發現，干預組與對照組患者干預前針對生活方式干預治療的依從性自我評分均值分別為：7.13、7.03，差異無統計學意義，表明干預前患者依從性普遍較低。采用階梯變化理論的群組管理、常規宣講回訪管理后自我評分均值較干預前均有所提高，分別達到10.76及8.14；同時，對比兩種干預方法對患者自我評分影響，二者差異具有統計學意義。對比患者干預前后依從性結果也呈現類似的結論，即：干預組患者干預后依從性較之干預前有所提高，且與對照組干預方法有顯著差異。上述結果表明，采用階梯變化理論的群組管理方法對患者依從性影響效果較對照組有顯著提高。將具有相似性背景的患者群體整合為群組，信息的發布者與接受者具有相似的經歷，易于發現治療中存在的共性問題〔20〕；當患者對治療措施存疑時，群組內同伴更易于建立信任關系，有類似經歷的患者可向同伴傳達經驗，發揮持續性影響信息傳遞，達成教育目標；通過典型示范，更易于在群組內樹立信心，便于患者們建立互相監督、自我約束管理，提高治療的持續性。

生活方式干預治療及患者的狀態改變是一個連續變化的動態過程，每個階段都存在不同的需求。本研究在群組管理中結合階梯變化理論，將群組模式應用進一步細化為5個階段。降低患者對干預的抵觸情緒，鼓勵患者表達自身訴求，增強在治療過程的參與感；通過加強醫患溝通、患者交流、同伴幫帶等，逐步提高患者認識，關注心理健康，增強患者康復信心；通過常態化群組活動使患者摒棄既往不良生活方式，從內心認同并真正接受生活方式干預治療；建立專業的治療計劃，通過形式多樣的群組活動在潛移默化中促進患者落實計劃，及時反饋患者執行狀態；逐步調整治療計劃以適應患者不斷變化的狀態特征，通過群組互助，落實治療計劃，使患者逐漸適應并形成良好的生活方式。

3.2 階梯變化理論的群組管理模式下采用生活方式干預對肥胖型PCOS患者治療效果的影響

本研究結果顯示基于階梯變化理論的群組管理模式管理3個月后，干預組BMI、腰臀比、高雄激素血癥及卵巢多囊樣改變下降較對照組更明顯。與采用基于階梯變化理論的群組管理模式后，提高了患者治療的依從性相關，患者對生活方式干預治療的認知有所提高，保持良好的遵醫行為，提高了治療效果。與李彩艷等〔20〕的研究結論相符，護士領導的病友同伴支持小組，可以增加PCOS患者的希望，使其更有利于養成健康的生活行為習慣；同時，支持性環境有利于改善PCOS患者的生活方式改善〔21〕。與此同時，大量研究指明，我國在PCOS臨床診療過程中，生活方式管理方案過于籠統，缺乏個性化指導，且對患者的監督不足，往往很難達到預期的管理效果〔4-5，22〕。本研究基于階段變化理論的群組管理模式將相似性患者建立群租，集診療與管理、群體健康教育、個體化治療為一體實施精準醫療管理。基于階梯變化理論，細化了治療計劃及執行過程，減輕患者的抵觸情緒，樹立積極的治療態度；同時，從患者狀態出發，注重計劃的漸進性、可執行性，降低了患者因生活方式改變帶來的阻力，減輕了心理壓力，提高PCOS患者的生活質量。研究結果同時顯示干預后3個月，干預組多毛癥維度和體質量維度與對照組相比無差異，分析原因可能與本研究干預的時間較短和患者自身生理特殊性有關，如較短的時間干預患者多毛癥狀不能及時得到改善。

4 小結

肥胖型多囊卵巢綜合征患者逐年上升，如何對此類患者進行生活方式干預越來越受到臨床關注。群組管理模式可以有效改善這部分患者的BMI以及腰臀比，達到科學減重，改善相關癥狀，提高患者健康水平和生活質量。本文將階段變化理論的群組管理模式引入PCOS生活方式干預治療過程，并在對比測試中取得了滿意效果，為肥胖型多囊卵巢綜合征提供了借鑒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突