經尿道輸尿管軟鏡與經皮腎鏡碎石取石術治療直徑2～4 cm腎結石的安全性和近期效果比較研究

梁國棟

河南魯山縣人民醫院泌尿外科 魯山 467300

腎結石是好發于中年男性的一種常見泌尿系統疾病,臨床常以腎絞痛、腰部鈍痛、尿痛和尿急為臨床表現,干預不當或不及時易出現泌尿系統感染、尿路梗阻、腎功能不全等并發癥,嚴重影響患者的生活質量[1]。對于直徑2～4 cm的腎結石患者,經尿道輸尿管軟鏡碎石取石術(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)和經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)均是臨床常用的治療手段,兩種方法均有各自的優勢和不足[2-3]。本研究回顧性分析直徑2～4 cm腎結石患者的臨床資料,以比較上述兩種術式的安全性和近期效果,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-12—2022-12我院泌尿外科收治的腎結石患者的臨床資料。納入標準:(1)均經靜脈腎盂造影、泌尿系超聲與腹部 CT等檢查確診為單發腎結石,直徑為2～4 cm。(2)符合本研究中的相關手術指征[4]。(3)術前尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)值正常。排除標準:(1)合并心肺等重要臟器功能不全、腎重度積膿或積水、尿路嚴重感染者。(2)輸尿管嚴重畸形或狹窄的患者。(3)認知障礙及精神疾病患者。共入組58例患者,其中行FURL 29例(FURL組),行PCNL 29例(PCNL組),均由同一組醫生完成。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法[5-6]氣管插管全身麻醉,PCNL組:經輸尿管鏡將 5Fch 輸尿管導管置入腎盂并留置導尿管。改俯臥位,常規消毒、鋪巾。超聲定位結石后經腰背部穿刺至腎盞或腎盂位置后置入導絲,將穿刺通道擴張至16F。依次置入16F金屬鞘和腎鏡,鏡下探查并明確結石位置。酌情采用氣壓彈道、激光等措施碎石。術后常規留置F5雙J管及腎造瘺管。FURL:患者取截石位,應用輸尿管鏡 (Wolf F8～9.8) 鏡下檢查患側輸尿管、腎盂等部位情況。留置斑馬導絲/親水導絲后退鏡,再將輸尿管鞘 (F12～14 boston)置入至適合深度后拔出內芯,置入輸尿管軟鏡(Olym-pus)探查。調整輸尿管鞘位置,確定結石位置后置入200光纖(0.8～1.2J,40～60Hz), 低壓沖洗,維持視野清晰,逐步粉末化結石。應用套石網籃取出直徑較大結石。再次探查各腎盞無結石殘余后,留置斑馬導絲/親水導絲緩慢退出輸尿管鞘。退鏡觀察輸尿管情況,常規留置F5雙J管。

1.3 觀察指標(1)手術相關指標:手術時間、術中出血量,一次性結石清除率,術后第1天血紅蛋白 (Hb)下降值,術后住院時間。(2)手術并發癥:尿路感染、血尿、發熱等。(3)腎功能及炎性因子:術前、術后第3天采集患者空腹肘靜脈血5 mL,采用全自動生化分析儀測定尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)腎功能指標;采用酶聯免疫吸附法測定C-反應蛋白(CRP)、血清腫瘤壞死因子(TNF-α)炎性因子水平。

2 結果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 手術時間等圍術期指標FURL組手術時間長于PCNL組,術中出血量和術后第1 天的Hb下降值少于PCNL組,術后住院時間短于PCNL組,差異均有統計學意義(P<0.05)。2組一次性結石清除率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者手術時間等圍術期指標

2.3 術后并發癥FURL組患者的術后并發癥發生率低于PCNL組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者并發癥發生情況

2.4 Bun、Scr及CRP、TNF-α水平2組患者術前的Bun、Scr及CRP、TNF-α水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第3 天時2組患者的Bun、Scr及CRP、TNF-α水平均較術前明顯升高,但FURL組患者的升高幅度小于PCNL組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后Bun、Scr及CRP、TNF-α水平比較

3 討論

體外沖擊波碎石(extracorpereal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL、FURL均是治療腎結石的有效方法,需依據結石的不同性質、形態、大小、部位,以及患者的個體差異進行選擇[7]。本研究通過病例對照分析,比較了FURL和PCNL治療直徑2～4 cm腎結石的安全性和近期效果。結果顯示:FURL組患者的手術時間長于PCNL組,術中出血量、術后第1 天血紅蛋白(Hb)下降值和并發癥發生率少于PCNL組,術后住院時間短于PCNL組,差異均有統計學意義。FURL組一次性結石清除率低于PCNL組,但2組差異無統計學意義。2組患者術后第3 天時的Bun、Scr及CRP、TNF-α水平均較術前明顯升高,但FURL組患者的升高幅度均小于PCNL組,差異均有統計學意義。充分表明了FURL治療直徑2～4 cm腎結石的良好安全性和近期效果。其原因在于[8-10]:(1)由于PCNL具有較大的操作通道,其碎石取石的效率較高,進而縮短了手術時間;但由于必須建立穿刺通道,所以會對腎皮質造成損傷,若操作不當就易導致出血過多、血氣胸,以及腸道損傷等。且術后為了充分引流及排出結石碎屑,一般均留置腎造瘺管,故增加了患者的住院時間。(2)CRP是急性時相蛋白,在機體遭受應激后短期內水平明顯升高,是反映組織損傷程度的早期敏感指標,與手術創傷呈正相關。TNF-α作為機體內的一種蛋白質,當出現局部炎癥反應時,會經巨噬細胞分泌,誘導至全身炎癥。FURL系經人體自然腔道實施手術,不需要穿刺建立通道,不會對腎和周圍器官直接造成損傷,創傷較輕微,出血量小,故有利于患者術后恢復,住院時間更短;術后無需留置腎造瘺管,故患者術后疼痛程度輕,對腎功能指標和機體的炎癥因子水平影響較小。

本研究為回顧性分析,樣本量不大,后續仍需進行大樣本量的前瞻性隨機對照研究,從而更全面地分析兩種術式的優勢及適應證,為腎結石患者治療方案的制定提供了更多客觀依據。

綜上所述,與PCNL比較,FURL治療直徑2～4 cm腎結石,能明顯減少術中出血量、術后并發癥,縮短住院時間。雖手術時間較長,但一次性結石清除率與PCNL相仿,且對患者的腎功能指標和炎性因子水平的影響更小。