經陰道超聲輔助子宮動脈化療栓塞術聯合腹腔鏡病灶切除術治療外生型剖宮產瘢痕部位妊娠的效果及其預后

相海云

（臨沂市中心醫院產科 山東 臨沂 276400）

剖宮產瘢痕部位妊娠是指妊娠囊植入部位為既往剖宮產妊娠位置，臨床診斷大多通過超聲可確診，而一旦確診需及時終止妊娠，否則極易出現大出血或子宮破裂等不良后果，尤其是外生型剖宮產瘢痕部位妊娠，上述不良風險發生概率更高[1]。目前臨床治療多采取外科手術清除病灶，其中腹腔鏡病灶切除術雖微創，但圍術期中轉開腹率較高[2]。為此有研究提出，腹腔鏡病灶切除術開展前采用子宮動脈化療栓塞術進行預處理，在不會影響術后外生型剖宮產瘢痕部位妊娠患者再次妊娠的情況下，還可明顯降低術中大出血風險[3]。為進一步論證子宮動脈化療栓塞術預處理效果，本研究分析了經陰道超聲輔助子宮動脈化療栓塞術聯合腹腔鏡病灶切除術治療外生型剖宮產瘢痕部位妊娠的效果及其對預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨沂市中心醫院2018 年4 月—2020 年4 月收治的60 例外生型剖宮產瘢痕部位妊娠患者為研究對象，并根據手術方式不同分為腹腔鏡組和超聲輔助組，各30 例。超聲輔助組年齡22～36 歲，平均（31.82±1.64）歲；距前次剖宮產時間1～3 年，平均（2.47±0.22）年。腹腔鏡組年齡23～38 歲，平均（32.02±1.73）歲，距前次剖宮產時間1～3 年，平均（2.52±0.23）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。

納入標準：（1）均經陰道超聲等檢查綜合確診，且術后病理可見子宮肌層絨毛植入；（2）均有剖宮產史，認知清楚；（3）遵循知情自愿原則。排除標準：（1）合并其他妊娠期并發癥；（2）腹腔大出血伴重度休克；（3）生命體征不穩定。

1.2 方法

腹腔鏡組接受單純腹腔鏡病灶切除術治療：在患者全身麻醉后，于其臍輪下緣作一長切口為主操作孔，長度約為1.5 cm，腹部雙麥氏點下各作一切口為輔操作孔，長度約為0.5 cm，經主操作孔置入腹腔鏡，并建立氣腹，維持13～15 mmHg 腹壓，經腹腔鏡直觀探查病灶情況，明確病灶位置及大小，并在其輔助下利用吸引器將陳舊妊娠組織予以清除，確定病灶完全清除后使用生理鹽水對盆腔進行沖洗并在沖洗完畢后逐層閉合切口。

超聲輔助組接受陰道超聲輔助子宮動脈化療栓塞術聯合腹腔鏡病灶切除術治療：在患者局部麻醉后經陰道超聲輔助完成右股動脈穿刺開展數字減影血管造影，明確子宮開口位置后于子宮動脈主干置入導管，注入甲氨蝶呤（悅康藥業集團有限公司，國藥準字H20113120）30 mg，再以明膠海綿顆粒栓塞劑[杭州艾力康醫藥科技有限公司，國食藥監械(準)字2014 第3771056 號]栓塞子宮動脈，在超聲顯影動脈主干而不顯影動脈分支的情況下，可見雙側子宮動脈關閉后可將導管及鞘撤出，術后肢體制動12 h，并在陰道超聲輔助子宮動脈化療栓塞術后3 d 開展腹腔鏡病灶切除術。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組術中出血量、手術時間、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）及月經恢復時間等臨床指標，術后每間隔3 d 取1 次患者肘靜脈血2 mL，以3 000 r/min 轉速離心10 min后取血清使用放射免疫法檢測其血β-HCG 水平，直至其血β-HCG 水平恢復正常。（2）對比兩組手術前及術后1 個月患者促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、促黃體激素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇激素（E2）、抗繆勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）等內分泌功能指標水平變化，手術前及術后1 個月均取患者肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min 轉速離心10 min 后取血清使用化學發光免疫測定法檢測其FSH，酶聯免疫測定法檢測其LH，放射免疫測定法檢測其E2，熒光免疫層析法檢測其AMH。（3）記錄、對比兩組術后發熱、腹痛等不良反應發生情況，并在術后隨訪跟蹤3 年，探討其再妊娠、復發等遠期預后情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組臨床指標

超聲輔助組術中出血量顯著小于腹腔鏡組，手術時間顯著短于腹腔鏡組（P＜0.05）。超聲輔助組和腹腔鏡組β-HCG 及月經恢復時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標對比（）

表1 兩組臨床指標對比（）

2.2 比較兩組內分泌功能指標水平變化

超聲輔助組術前及術后FSH、LH、E2、AMH 等內分泌功能指標水平與腹腔鏡組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后兩組FSH、LH、AMH 等內分泌功能指標水平則均顯著高于術前，E2水平則顯著低于術前（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后患者內分泌功能指標水平變化對比（）

表2 兩組手術前后患者內分泌功能指標水平變化對比（）

注：①與術前比較，P ＜0.05。

2.3 比較兩組術后不良反應及遠期預后

超聲輔助組和腹腔鏡組術后不良反應發生率、再妊娠率、復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后不良反應及遠期預后對比[n（%）]

3 討論

剖宮產瘢痕部位妊娠治療一般認為手術效果優于保守治療效果，確診后盡早終止妊娠并采取手術手段清除妊娠組織對減少大出血等不良后果具有重要意義[4]。尤其是外生型剖宮產瘢痕部位妊娠，在腹腔鏡病灶切術后可有效規避子宮破裂及大出血風險，但由于該患者病灶處血流豐富，不僅操作難度較大，術中還較易因局部創傷而引發相關并發癥，以致中轉開腹[5]。子宮動脈化療栓塞預處理是指通過藥物及子宮動脈栓塞方式抑制、殺死病灶組織滋養細胞，這一操作應用于外生型剖宮產瘢痕部位妊娠腹腔鏡切除術前，可大大降低術中大出血發生風險[6]。且子宮動脈化療栓塞不僅可提高甲氨蝶呤濃度而增強滋養細胞抑制效果，栓塞所用的明膠海綿顆粒還是一種組織吸收的膠原蛋白，在發揮栓塞作用后并不會影響血管通暢，與腹腔鏡切除術聯合應用于外生型剖宮產瘢痕部位妊娠可明顯減少術中出血[7]。

李榕華等[8]在類似研究中也表示，外生型剖宮產瘢痕部位妊娠患者手術難度較大，稍有不慎就可能引發大出血而不得不開腹手術，為改善這一情況，對血供予以提前處理可為后續病灶切除術中手術風險降低創造有利條件。本研究結果也顯示，超聲輔助組術中出血量顯著小于腹腔鏡組，手術時間顯著短于腹腔鏡組（P＜0.05），表明陰道超聲輔助子宮動脈化療栓塞術聯合腹腔鏡病灶切除術治療外生型剖宮產瘢痕部位妊娠療效顯著，并在減少術中出血量及縮短手術時間方面效果突出。分析其原因，外生型剖宮產瘢痕部位妊娠患者腹腔鏡病灶切除術圍術期大出血風險主要來源于妊娠部位局部子宮動脈破裂，預處理提前阻斷子宮血供，不僅可減小術中出血量，還可預防子宮動脈大出血而需進一步搶救以致手術時間延長[9]。本研究結果還顯示，術后1 個月兩組患者內分泌功能指標水平均明顯低于術前（P＜0.05），且兩組β-HCG 及月經恢復時間、內分泌功能指標水平、術后不良反應發生率、再妊娠率、復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示本研究聯合術式并不會對外生型剖宮產瘢痕部位妊娠患者卵巢內分泌功能及遠期妊娠造成明顯不良影響。這在于栓塞所使用的明膠海綿顆粒在預處理后2～3 周即可被機體完全吸收，且栓塞僅限于子宮血供，盆腔臟器血供并不會受到影響，而交通支向也可灌注卵巢，所以子宮動脈化療栓塞預處理并不會對患者卵巢內分泌功能及遠期妊娠造成較大影響[10]。

綜上所述，在外生型剖宮產瘢痕部位妊娠患者中采用陰道超聲輔助子宮動脈化療栓塞術聯合腹腔鏡病灶切除術這一聯合治療方式其臨床治療效果顯著，尤其在減小術中出血量及縮短手術時間方面具有積極作用，且預后較好，對患者卵巢內分泌功能及遠期妊娠的影響較小，值得臨床推廣。