我國農村訂單定向醫學生履約期滿后續約意愿分析

葉鳳, 孟媛, 王菁, 殷曉旭

農村訂單定向醫學生免費培養項目是國家為提高農村基層衛生服務能力的重要舉措,是破解農村衛生發展人才瓶頸的重要戰略。該項目實施10余年來為農村基層醫療衛生機構輸送了大量優質衛生人才[1]。根據農村訂單定向醫學生免費培養項目相關政策要求,農村訂單定向醫學生(簡稱定向醫學生)入學前簽署定向協議,承諾畢業后到農村基層醫療衛生機構服務6年(包含3年全科專業住院醫師規范化培訓),服務期滿后可以自由擇業。然而,如果定向醫學生服務期滿后選擇不再續約服務基層,而是離職選擇其他工作機會,則會使農村基層醫療機構再次面臨衛生人員不足的困境。因此,要從根本上解決農村衛生人力資源短缺的問題,定向醫學生履約期滿后的續約行為是破局的關鍵。基于此,本研究旨在全面檢索關于我國定向醫學生履約期滿后續約意愿的相關研究,系統分析其在不同地區、院校層次、群體類型、專業的續約意向,以期為提高定向醫學生續約意愿、穩定農村衛生人才隊伍提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

本研究遵循PRISMA指南進行[2]。系統檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Pubmed和Web of Science數據庫,搜集有關定向醫學生履約期滿后基層服務意愿的研究,檢索時限均從建庫至2023年10月20日。中文檢索詞包括:“訂單定向醫學生” “免費醫學生” “定向醫學生” “履約” “免費定向生” “工作意愿” “基層” “就業” “職業規劃”等;英文檢索詞包括:“rural-oriented” “rural order-oriented medical students” “targeted admission medical students” “rural service directed medical students”。此外,追溯納入文獻的參考文獻,作為文獻補充。

1.2 納入與排除標準

納入標準:①報告中國定向醫學生履約期滿后意愿續約率的研究;②研究對象為定向醫學生,包括在校生和畢業生;③結局指標為履約期滿后續約意愿。排除標準:①研究數據有誤或無法完整提取結局指標的文獻;②重復發表的文獻;③語種非中、英文的文獻;④綜述、評論或會議記錄。

1.3 文獻篩選和資料提取

搜索結果被導入到引文管理器(NoteExpress V 3.0)中,并刪除了重復項。文獻篩選時首先閱讀文獻題目和摘要,排除與本研究明顯不相關的文獻后,進一步閱讀全文來確定是否納入。數據提取表格由1名研究者獨立設計,并隨機選取納入的5篇原始研究初步提取,隨后由2名研究人員獨立篩選文獻、提取研究所需資料并相互核對。資料提取如遇分歧,則通過討論或與第3名研究人員協商解決。資料提取的內容包括:第一作者、文獻發表年份、研究地區、樣本量、群體類型、定向醫學生專業、院校層次、意愿續約率。

1.4 納入研究的質量評價

由2名研究者獨立對納入文獻進行質量評價,存在爭議的項目由小組討論協商解決。按照美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的清單對納入的橫斷面研究進行質量評價并賦分[3]。該清單包含11個條目,具體問題如:“是否明確了資料的來源(調查,文獻回顧)” “是否列出了暴露組和非暴露組(病例和對照)的納入及排除標準或參考以往的出版物” “是否給出了鑒別患者的時間階段”等。每一條目分別回答“是” “否” “不清楚”。回答“是”得1分,回答“否”和“不清楚”得0分。每個研究0～3分為低質量,4～7分為中等質量,8～11分為高質量。

1.5 統計分析

采用Stata 17.0軟件進行統計分析。由于納入文獻的原始數據中意向續約率位于0～0.3之間,因此采用雙重反正弦法(freeman-tukey)對率進行轉換,并用公式P=[sin(tp/2)]2對所得結果進行還原[4]。納入文獻的異質性檢驗通過I2檢驗和Q檢驗進行,若I2<50%且P>0.05,則認為各研究無明顯異質性,可采用固定效應模型進行Meta分析;若I2>50%且P<0.05,則使用隨機效應模型。所有統計檢驗均為雙側檢驗,顯著性水平為0.05。采用亞組分析和Meta回歸分析來探索異質性來源及不同組別間履約期滿后意愿續約率的差異。通過敏感性分析,探討納入的單個研究對合并履約期滿后意愿續約率的影響。采用漏斗圖及Egger檢驗進行發表偏倚評價。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

通過系統檢索和瀏覽參考文獻共獲得文獻1 284篇,在刪除重復內容并閱讀標題和摘要后,確定了73項可能相關的研究,在進行全文瀏覽后,根據納入排除標準,將44項研究排除,最終本研究納入納入29項研究。文獻識別和納入過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征與偏倚風險質量評價結果

共納入29篇研究,包括12 928名研究對象,其中2 732名定向醫學生有續約意向。按照研究地區,納入文獻覆蓋了東部、中部和西部地區共15個省份,其中12篇研究在西部進行,東部和西部各納入7篇和9篇研究。29篇研究中3篇為高質量,其余26篇均為中等質量。見表1。

表1 納入文獻的基本特征與質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總體意愿續約率對納入的29篇研究進行異質性檢驗,結果顯示,I2=98.9%(P<0.01),故選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,我國農村定向醫學生履約期滿后意愿續約率為17.5%(95%CI：12.6%～22.3%)。見圖2。

圖2 我國農村訂單定向醫學生意愿續約率的Meta分析森林圖

2.3.2 亞組分析及Meta回歸分析以地區、專業、院校層次、群體類型作為分組因素進行亞組分析,異質性檢驗結果顯示,各亞組異質性均較強,故均采用隨機效應模型對效應量進行合并。亞組分析結果顯示,在校生與畢業生、本科和專科定向醫學生、臨床專業與中醫專業定向醫學生的意愿續約率無明顯差異;按照經濟發展水平,將研究地區劃分為東部、中部、西部3個區域,東部地區、中部地區、西部地區的意愿續約率分別為17.0%、22.5%、12.2%。見表2。

表2 我國農村訂單定向醫學生意愿續約率的亞組分析

2.3.3 敏感性分析采用逐一刪除單個研究的方法對總體意愿續約率進行敏感性分析,結果表明,本研究結果穩定,不依賴于單一研究。在刪除一項研究后,定向醫學生履約期滿后的意愿續約率在15.8%和18.1%之間變化。

2.3.4 發表偏倚分析對納入的所有文獻采用漏斗圖和Egger's法進行發表偏倚檢驗,漏斗圖并未發現明顯不對稱,結合Egger's檢驗(t=-1.46,P=0.157)結果,提示發表偏倚存在的可能性較小。見圖3。

圖3 我國農村訂單定向醫學生意愿續約率的漏斗圖

3 討論

本研究通過系統分析定向醫學生履約期滿后的續約意愿得出,我國定向醫學生意愿續約率為17.5%,這表明,我國定向醫學生履約期滿后的續約意愿較低。當前,多數研究顯示,定向醫學生畢業后的履約率高于80%[13,34-35]。這提示,定向醫學生更傾向于畢業后履約完成6年服務期,然后離開基層崗位更換其他工作。這是因為,根據訂單定向項目相關政策規定,若定向醫學生未能按照約定到相關機構工作,其已接受的減免教育費用、補助費用等,應當按規定退還,并繳納違約金,同時,違約事實將被記入個人誠信檔案。因此,即使無意向服務基層,大多數定向醫學生為避免退還費用增加家庭負擔,以及違約事實被記入個人誠信檔案,還是會完成6年服務期。然而,訂單定向項目的提出是為了農村基層衛生人才隊伍的長久完善和穩定,如果6年合約期滿后,定向醫學生離職選擇其他工作,不僅無法緩解農村基層衛生人力資源不足的局面,還會打擊基層衛生機構接收和培養定向醫學生的積極性,而這反過來弱化定向醫學生的續約服務意愿,從而形成惡性循環。這勢必會嚴重制約訂單定向項目實施的長期效果。因此,有必要采取有針對性的措施,促進定向醫學生續約意愿的提高。

定向醫學生履約期滿后的續約意愿低可能與基層薪資待遇低[36]、工作瑣碎、基礎設施不完善[37]、培訓機會少等有關。大部分定向醫學生的家庭經濟條件不佳,定向醫學生希望工作后通過自己的收入緩解家庭經濟壓力,而基層醫療衛生機構的薪資待遇普遍較低,不能滿足其收入預期,導致其續約意愿較低;并且基層醫療機構工作壓力不大但瑣碎繁雜,基層醫生不僅要承擔日常臨床任務,還要承擔基本公共衛生服務和家庭醫生服務等工作[36],這也是導致其續約意愿較低的重要因素。與定向醫學生住院醫師規范化培訓的機構相比,基層醫療機構的硬件設施和學習提升機會都相差較遠,這可能會導致定向醫學生出現較大的心理落差,從而降低其續約意愿。此外,有研究發現,缺乏培訓進修機會也是阻礙定向醫學生留任基層醫療衛生機構的因素之一[37]。

基于此,為提高定向醫學生履約期滿后的續約意愿,地方衛生健康部門要完善落實各項保障激勵措施,對基本公共衛生服務和家庭醫生服務等工作給予一定績效獎勵,提升基層醫生的工資水平,保障基層醫生的生活條件。此外,基層醫療衛生機構需不斷強化自身建設,完善醫療設施和藥品配備,改善基層工作環境,為基層醫生因地制宜地開展適宜技術培訓,包括進修、在職學習和業務培訓等,為基層醫生提升臨床技能和學歷提供相應政策支持。

本研究第一次系統分析了定向醫學生履約期滿后的續約意愿情況,對于相關領域內政策的制定和修改具有較強的指示性作用。本研究亦存在一定的局限性:第一,受限于單個率Meta分析的特點,本研究納入的文獻間存在較高的異質性,這可能會對研究結果的準確性造成干擾;第二,本研究部分亞組(如專科生、中醫專業)納入文獻過少,增加了結果的不確定性。這也提示,針對續約意愿的研究,需要增加對專科生、中醫專業學生等的關注。同時,隨著完成6年服務期定向醫學生人數的增加,相關學者也應提高對其實際續約行為及其影響因素的關注。