醫院手術護理給藥錯誤風險因素分析與預測模型建立

蔡聰聰, 顧曉瑩, 黃萍

美國國家用藥錯誤報告和預防協調委員會指出,給藥錯誤是醫護人員在對患者使用藥物過程中,發生造成其自身傷害的藥物使用錯誤[1],建議采用相應預防措施降低給藥錯誤[2]。研究顯示,醫院3/5的藥物錯誤事件直接或間接與護士相關,其中護理給藥錯誤發生比例超過1/3[3]。手術室在各類手術中均需要護士通過不同方式對患者進行給藥。研究指出,由于不同護士對各類藥物熟知水平差異、手術工作環境復雜和操作臺比較凌亂等原因,容易導致手術中護理給藥錯誤,產生患者術中麻醉深度不夠、手術切口感染、蘇醒期延長等不良手術事件[4]。陳秀文等[5]研究指出,加強手術中給藥監控,規范圍手術期給藥管理,可減少圍手術期給藥錯誤的發生,提高醫療安全。楊嘉瑩等[6]研究指出,構建護理給藥錯誤事件的風險預測模型,可便于快速篩查護理給藥風險事件,提出更為全面而有針對性的防范措施,以指導臨床護理工作,確保患者用藥安全,提升護理質量。目前,相關文獻主要集中于醫院整體護理給藥錯誤原因及預測模型分析,關于手術中護理給藥模型尚未見報道。基于此,本文分析手術中護理給藥錯誤事件的影響因素,為快速篩查手術中護理給藥錯誤風險事件,預防手術中護理給藥錯誤事件發生,保護手術患者用藥及生命健康安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2021年1月-2022年1月期間某三甲醫院總體登記8 544例手術護士給藥記錄資料,將其中發生護理給藥錯誤患者534例設置為給藥錯誤組,同期對未發生給藥錯誤患者按抽樣樣本量為用藥錯誤組2倍數[6]即1 068例設置為非給藥錯誤組。納入標準:①接受手術年齡≥18歲;②術中給藥治療均由護理人員完成;③給藥種類符合上海市市場監督管理局制訂的藥品實用性和仿制藥一致性評價標準。排除標準:①病歷資料或相關信息不全;②術中給藥執行者為非護理人員(如麻醉師及手術組醫師)。給藥錯誤標準按手術過程中由護理人員給藥錯誤對患者造成的傷害程度界定[7]。①輕微傷害:需輕微臨床觀察、輕微處理;②中度傷害:部分生命體征改變,需進一步臨床觀察、簡單處理;③重度傷害:顯著生命體征改變,需高級別護理和緊急處理;④永久性功能喪失或死亡。本研究已經獲得醫院倫理委員會批準(批文號:XHEC-D-2022-253)

1.2 研究方法

通過查閱該院電子病歷、手術護理藥物執行記錄數據庫及手術護理不良事件記錄信息數據庫,收集:①患者基本情況,包括患者性別、年齡、學歷、居住地;②給藥情況,包括給藥藥物類型、給藥途徑和是否配備專職麻醉護士;③給藥護士基本情況,包括護齡、學歷和職稱。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 研究對象基本情況

本研究共納入1 602例患者,其中男性893例,女性709例;年齡22～79歲,中位年齡49歲,平均(49.58±14.12)歲。見表1。

表1 1 602例患者手術中護理給藥錯誤危險因素單因素比較 例

2.2 手術中護理給藥錯誤分組各指標單因素比較

單因素比較可得,給藥錯誤組和非給藥錯誤組在年齡、給藥藥物類型、給藥途徑、手術類型、給藥護士護齡、給藥護士學歷、給藥護士職稱和是否配備專職麻醉護士比較差異具有統計學意義。見表1。

2.3 手術中護理給藥錯誤影響因素Logistic逐步回歸分析

以手術中是否發生護理給藥錯誤為因變量,α入=0.05,α出=0.10,選擇單因素分析有統計學意義指標為自變量,變量賦值見表2。

表2 自變量賦值

多因素Logistic回歸結果顯示,年齡、給藥抗生素、給藥麻醉藥、皮下注射給藥途徑、手術類型均是手術中護理給藥錯誤的顯著危險因素(P<0.05),而微量泵靜脈注射給藥途徑、給藥護士護齡、給藥護士職稱和配備專職麻醉護士均是手術中護理給藥錯誤的顯著保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 1 602例患者手術中護理給藥錯誤影響因素Logistic回歸分析結果

2.4 手術中護士給藥錯誤風險預測模型建立及評估

年齡(x1)、給藥抗生素(x2)、給藥麻醉藥(x3)、微量泵靜脈注射給藥途徑(x4)、皮下注射給藥途徑(x5)、手術類型(x6)、給藥護士護齡(x7)、給藥護士職稱(x8)和配備專職麻醉護士(x9),建立手術中護理給藥錯誤風險預測模型:Logit(P)=1.437x1+0.957x2+0.877x3-1.283x4+0.668x5+1.254x6-0.654x7-0.711x8-0.640x9-12.174,手術中護理給藥錯誤風險預測模型AUC面積為0.892(95%CI=0.843～0.942),P<0.01,NagelkerkeR2為0.923,F-measure為1.023,召回率為1,準確率為0.76,精確率為1.02。

將原數據分為10份,1份為測試集,9份為訓練集,采用十折交叉法對模型進行預測性能評估,得到訓練集準確率為0.88,AUC面積為0.988(95%CI=0.975～0.996),測試集最大預測準確率為0.79,AUC面積為0.828(95%CI=0.718～0.877)。

2.5 手術中護理給藥錯誤風險預測列線圖分析

根據Logistic回歸分析結果得到顯著影響因素繪制出手術中護理給藥錯誤風險預測列線圖,總分越高,手術中護理給藥錯誤的風險越高。見表4和圖1。

圖1 手術中護理給藥錯誤事件風險預測列線圖

表4 各影響因素評分及總分值對應發生率

3 討論

3.1 醫院發生手術中護理給藥錯誤率較低,但仍需高度重視

本研究調查結果顯示,該院發生手術護理給藥錯誤率為6.25%,低于張嬡等[8]研究中兒科護理給藥錯誤率(15.1%)和高于梁世耀等[9]研究中醫院整體護理給藥錯誤率(1.55%),說明手術護理服務對象以成年人為主,相比于患兒對藥物不良反應耐受性更強,使手術護理給藥錯誤發生率相對低于兒科。但本結果也說明,相比醫院整體,手術室護理給藥錯誤發生率相對較高,這是因為手術過程中醫護人員工作節奏較快、手術室環境復雜和操作臺雜亂復雜,增加了手術中準確護理給藥度的難度。有研究發現,通過有效估計給藥錯誤的總體發生率,可有效降低給藥錯誤發生率,從而保證臨床患者的安全[10]。梅娜等[11]通過分析護理心臟外科手術給藥錯誤事件發生原因,提出干預措施能有效降低心臟外科手術給藥錯誤風險性。陳雪敏和鄧玉輝[12]通過分組對比外科手術中麻醉藥給藥方式、時機和給藥量,可有效保障患者術后蘇醒期安全。因此,通過系統性分析手術中護理給藥錯誤影響因素,可以幫助手術室護理管理者在手術護理過程中采取相應預防手段、管理方案和干預模式,從而規避潛在手術中護理給藥錯誤事件風險。

3.2 手術中護理給藥錯誤的重要影響因素分析

本研究結果顯示,年齡是手術中護理給藥錯誤的顯著危險因素,與譚然等[13]研究相符,這是因為高齡患者合并基礎疾病較多、生理體質較差和麻醉風險性較高,因此增加了護理給藥錯誤的發生率。文獻顯示,給藥途徑是護理給藥錯誤顯著影響因素之一[14]。Furniss等[15]研究指出,護士實施靜脈注射給藥錯誤的發生率高于非靜脈注射給藥錯誤。研究指出,皮下注射、肌內注射和霧化吸入是醫院護理給藥錯誤顯著影響因素[16-17]。在本研究結果中,皮下注射給藥途徑是手術中護理給藥錯誤的顯著危險因素,微量泵靜脈注射給藥途徑是手術中護理給藥錯誤的顯著保護因素,這是因為皮下注射和肌內注射給藥時間和劑量、推注藥物速度對給藥護士工作經驗要求較高,容易造成低年資手術室護士對藥物核對不規范或錯誤,難以把控給藥速度、劑量和時間,而微量泵靜脈注射借助高精度微量泵,能精確監測注射藥物速度及劑量,提高護理給藥安全性。本研究結果中,給藥麻醉藥和抗生素是手術中護理給藥錯誤的顯著危險因素,與他人研究結果相符[18],這可能是因為麻醉藥本身對患者身體的不良反應較大,給藥量把控不當,易造成患者麻醉深度較高,延長其術后蘇醒時間或可能損害其神經、循環和心臟功能,而我國存在抗生素過度使用或濫用現象[19],可能造成部分患者對抗生素非耐受反應不夠明顯,從而提升術中麻醉藥和抗生素給藥錯誤風險。本研究結果顯示,手術類型是手術中護理給藥錯誤的顯著影響因素,開放式手術的給藥錯誤風險高于微創手術,這是因為開放式手術對患者創傷較大、手術復雜和手術時間長,手術過程中對患者給藥類型及給藥次數均較多[20],對護士給藥能力要求較高,從而增加發生給藥錯誤的風險。此外,給藥護士護齡、給藥護士職稱和是否配備專職麻醉護士均是手術中護理給藥錯誤的顯著影響因素,這與他人研究結果一致[21]。這可能是因為護齡和職稱能體現護士工作經驗、技能水平及知識儲備水平[22],工作時間短和低年資手術室護士由于經歷手術護理實踐和技能培訓較少,對手術中使用藥物知識掌握程度有限,從而增加了其手術給藥錯誤發生率,而麻醉護士負責手術中麻醉前藥品、物品與儀器設備等的準備,可遵麻醉醫師醫囑正確抽藥并協助完成麻醉誘導,做好誘導期間病情監測與記錄,必要時配合醫師搶救等,對麻醉藥物知識儲備較足,所以配備專職麻醉護士能降低手術中護理給藥特別是麻醉藥給藥錯誤率。

3.3 護理給藥錯誤預測模型效能較好,仍需多舉措降低給藥錯誤發生

本研究建立手術中護理給藥錯誤風險預測模型的AUC面積為0.892(95%CI=0.843～0.942),NagelkerkeR2為0.923,F-measure為1.023,召回率為1,準確率為0.76,精確率為1.02,預測效能較好,基于預測模型繪制風險預測列線圖,便于手術室護士通過查表和查圖快速評估手術給藥護理錯誤風險率,譬如55歲患者接受開放性手術時,由護齡8年的主管護師專職麻醉護士在手術中給其通過微量泵靜脈注射麻醉藥,通過列線圖可以快速確定其手術中發生護理給藥錯誤率<5%。基于預測模型對預防護理給藥錯誤提出如下建議:①醫院應加強對手術室護士藥品使用相關知識的培訓,安排高年資護士對參與手術的低年資護士進行指導,建立或加強麻醉專科護士培養體系,盡可能在手術中配備專職麻醉護士;②醫院應對高齡患者進行術前綜合性藥物使用評估,在術中盡量避免皮下注射或肌肉注射給藥,配備先進自動化給藥儀器,讓護士借助現代醫學科學儀器提升給藥安全;③醫院應加強對低年資護士關于手術藥品使用的規范化培訓,邀請手術醫生、麻醉師及藥劑師對藥物使用方法、時間和劑量進行系統講解,增加實戰性手術護理給藥演練的次數,要求手術室年輕護士在演練中能夠快速根據醫囑或設定的手術監護儀器參數進行準確給藥,定期組織給藥知識分享討論會,由護理部代教老師、手術室護士長、主任護師或年輕護士互相交流手術中的給藥專案護理經驗。

此外,本研究因為人力和時間所限,選擇研究時長較短,僅選擇1所三甲醫院,樣本量代表性不夠,建立的預測模型的普適性受限,未來需增大樣本量,進行多中心的研究,以進一步檢驗本研究結果。

綜上所述,手術中護理給藥錯誤受到年齡、給藥類型、給藥途徑、手術類型、給藥護士護齡及職稱和是否配備專職麻醉護士的影響,應結合加強手術室護士藥品使用相關知識培訓,手術中配置專職麻醉護士,采取自動化給藥儀器給患者給藥,降低手術中護理給藥風險。