我國農村訂單定向醫學生履約意愿及影響因素研究

孟媛, 葉鳳, 王菁, 殷曉旭

2010年國家發展改革委等5部門印發了《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》(發改社會〔2010〕1198號),旨在提高我國農村地區的醫療服務可及性和醫療服務質量。根據文件精神,農村訂單定向醫學生免費培養項目(簡稱訂單定向項目)每年為農村基層醫療機構培養農村訂單定向醫學生(簡稱定向醫學生),免除學費、住宿費,補助生活費,要求其畢業后履行合同到簽約基層醫療衛生機構服務6年(包含3年住院醫師規范化培訓)。定向醫學生畢業后履約意愿是訂單定向項目能否長期持續發展的關鍵。本研究對目前我國已開展的定向醫學生履約意愿現狀及影響因素研究進行綜述分析,旨在了解我國定向醫學生的履約意愿現狀,全面總結影響定向醫學生履約意愿的社會人口學因素和認知因素,為今后的理論研究和實踐探索提供參考,為相關部門制定政策和措施、提高定向醫學生履約意愿提供科學依據。

1 定向醫學生履約意愿現狀

本研究對我國定向醫學生履約意愿現狀進行綜述分析發現,目前國內針對定向醫學生履約意愿現狀開展了較多研究,以山東[1-3]、安徽[4-7]和云南[8-10]居多。綜合分析其研究結果可知,我國定向醫學生履約意愿存在明顯地區差異,從41.36%[11]到98.40%[7]不等。履約意愿的地區差異可能與各地政策執行情況、培養模式等不同有關。此外,研究結果顯示,同一地區開展的不同研究結果差異也較大,如安徽省四項相關調查中履約意愿分別為42.45%[4]、70.07%[5]、90.4%[6]和98.40%[7],這可能與調查時間、對象和方法等不同有關。為進一步掌握我國定向醫學生的履約意愿,后續研究應加強對上述問題的關注。

2 定向醫學生履約意愿的影響因素

2.1 社會人口學因素

2.1.1 年級多項針對不同年級定向醫學生履約意愿的調查研究結果顯示,定向醫學生的履約意愿隨著年級的增加而下降[8,12-13]。現有研究顯示,由于訂單定向項目可以為學生提供諸多優惠政策,如為學生提供同等分數上更好學校的機會,大學期間免除其學費、住宿費,由國家補助生活費以及畢業后由地方相關部門安排就業等,大部分符合要求的高中畢業生在進行志愿填報時,會較少考慮到自身對醫學的熱愛程度以及服務基層的意愿,而是聽從家長和親戚的建議進行被動盲目的志愿填報[14]。然而,隨著年級的增加,定向醫學生接觸到的全科醫學知識和臨床實踐逐漸增加,關于訂單定向政策和基層衛生事業發展趨勢的相關教育也越來越多,當部分學生發覺自己對全科醫學和服務基層不感興趣時,其履約意愿便會下降。此外,隨著年級的增加,定向醫學生開始了解到醫療衛生行業的晉升要求,更多考慮個人職業發展前景,未來規劃也逐漸清晰,在此基礎上,部分學生可能會產生留在大城市工作或考研的想法,而當他們意識到畢業后要到基層工作、考研深造需在履約期滿后才能進行時,便會產生違約的想法,履約意愿也就隨之降低。

2.1.2 學歷層次本科和專科是兩種不同的學歷層次。定向醫學生包括5年制本科和3年制專科兩種,以5年制本科為主,3年制專科主要面向鄉鎮衛生院以下的醫療衛生機構和欠發達地區鄉鎮衛生院醫療衛生崗位。施利群等[15]的研究結果顯示,專科定向醫學生履約意愿高于本科定向醫學生。這可能是因為本科定向醫學生的學習成績與專科定向醫學生相比更優秀,因此往往比專科定向醫學生有更強的自信心和自我認同感,對未來工作有更高追求,而如今基層醫療機構無論從收入水平、職業發展前景還是社會認同度上都無法滿足其需求,其履約意愿就相對較低。杜恩情等[2]針對本科定向醫學生的訪談結果也提示,本科定向醫學生認為其履約意愿不強是因為鄉鎮衛生機構的病源相對固定、病種相對單一,這種繁瑣的工作不能很好地發揮其能力。此外,與本科定向醫學生相比,履約對專科定向醫學生來說也的確是一個較好的選擇,不僅避免了專科生找工作的壓力,且工作十分穩定,服務基層也具有較強的社會意義,便于實現個人價值。

2.1.3 生源地生源地是指參加高考時的戶籍所在地。定向醫學生的生源地包括城市和農村兩類,且以農村為主,2016年我國定向醫學生中的農村生源占比達63.8%[16]。生源地的差異會產生定向醫學生履約意愿的差異。楊麗等[17]和李新等[1]的調查研究結果顯示,生源地為農村的學生履約意愿更高,城市生源學生違約意愿更高。雖然隨著戶籍制度的改革以及大規模的人口流動,現如今許多農村戶籍人員在城市工作生活,其生活方式和思想觀念等已與城市戶籍人員無顯著差別,但農村生源學生父輩大多以務農為主,對農村的自然環境和社會環境都更為了解,更易于接受基層衛生工作;而來自城市的學生對農村地區不了解,可能會存在一些偏見和誤解,其履約意愿也就相對較低。

2.1.4 家庭經濟狀況由于訂單定向項目免除學費,免繳住宿費,并補助生活費,可以緩解家庭經濟壓力,部分家庭經濟狀況較差的學生會出于減輕家庭經濟壓力的目的簽約[18]。根據楊麗等[17]的研究結果,家庭經濟困難學生的履約意愿往往高于家庭經濟條件稍好的學生。這可能是因為,根據訂單定向項目對違約學生的要求,定向醫學生違約后需要全額退還已享受的資助資金,并被記入誠信檔案從而對后續就業造成不良影響,經濟狀況差的學生家庭無力承擔,其履約意愿也相對更強烈,并且定向醫學生可以通過訂單定向項目在畢業后立即獲得一份工作,能夠及時補充家庭收入來源,緩解家庭經濟壓力。此外,根據現有研究,家庭經濟壓力大的定向醫學生不僅履約意愿更強,其選擇基層長期執業的意愿也更高[19]。這提示,招收家庭經濟狀況差的學生,能夠在幫助其完成學業的同時,達到緩解基層醫療機構人才缺乏情況的目的。

2.2 認知因素

2.2.1 對全科醫學的興趣程度全科醫學是訂單定向項目的核心專業。訂單定向項目擔負著為農村基層培養全科醫學人才的責任,旨在為農村基層培養實用性全科醫學人才,使其具備較強的農村常見病、多發病、地方病和傳染病的診療能力,從而在農村基層開展“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”六位一體社區衛生服務。多項研究指出,對全科醫學越感興趣的學生履約意愿越強烈[6,9,11]。諶登尉等[20]的研究結果也顯示,定向醫學生對全科醫學專業的興趣每增加一個程度,其愿意履約的意向增加3.011倍。由此可知,定向醫學生對全科醫學專業感興趣的程度對其履約意愿具有較大影響,這可能是因為定向醫學生在校期間學習全科醫學知識時,其對全科醫學越感興趣,學習動力越強,對全科醫學知識的掌握度和對全科醫生職業的認可度就越高,因而其畢業后履約、以全科醫生身份服務基層的意愿也就更強烈。

2.2.2 對訂單定向政策的了解和認同程度在履約意愿影響因素的相關研究中,定向醫學生對訂單定向政策的了解和認同程度是被探討次數最多的因素。多項研究結果表明,定向醫學生對訂單定向政策的了解程度和認同程度越高,其履約意愿越強烈[4-5,8,11,17,21-22]。魏艷君等[3]的研究指出,對自己的責任和義務了解程度越高的學生,其履約意愿越強。鄧菊慶等[10]的研究結果也顯示,認為國家配套政策不健全的學生履約意愿更低。這是因為對訂單定向政策了解和認同程度較高的定向醫學生,大多在報考階段便對訂單定向政策了解較為透徹,更多是在自愿且理性的情況下選擇了定向醫學生培養,因而該部分學生履約意愿更強;并且對訂單定向政策的了解和認同程度較高的學生,往往更加了解定向醫學生對于農村基層醫療機構的重要性以及國家對定向醫學生的重視和支持,因而其對農村基層全科醫生工作的職業認同感更強,違約意愿也就相對較低。

2.2.3 對基層醫療工作的了解和認同程度已有研究指出,對基層醫療工作了解程度和認同程度越高的定向醫學生畢業后的履約意愿越強烈[3,12,21]。同樣,多項研究發現認為,基層醫療機構發展空間小、工資收入低的學生違約意愿更強烈[7,10-11]。分析其原因可知,雖然過去農村基層醫療機構工作條件與城市相比較差,但近年來農村基層醫療機構基礎設施、醫療資源有了明顯改善,且服務基層的定向醫學生也能夠受到工資待遇、職稱晉升等多方面政策傾斜,總體上能夠滿足基層醫療人員的需求。在此基礎上,對基層醫療工作了解和認同程度高的學生,則能夠認識到基層醫療工作這些良好轉變,會結合基層醫療工作的優缺點綜合考慮是否履約;但那些對基層醫療工作了解較少且認同感較差的學生,往往把過多的注意力放到了基層工作的缺點上,而忽略了基層醫療工作的優點,因而其履約意愿較低。

3 述評與展望

當前我國針對定向醫學生履約意愿現狀開展了較多研究,但由于地區間甚至同一地區的研究結果均存在較大差異,后續應開展全國性調查,使用統一的測量方法和工具,保證地區間的可比性,便于發現履約意愿低下的地區從而采取干預措施。此外,雖然我國關于定向醫學生履約意愿影響因素的研究已取得初步進展,但從現有研究來看,仍需加強對以下問題的關注。

首先,在開展定向醫學生履約意愿影響因素相關研究時,應加強培養院校角度的研究,進一步探索院校培養模式與履約意愿的關系。近年來,國家提出要進一步改進面向基層的全科醫生人才培養模式,但尚未對定向醫學生人才培養方案和實踐教學體系等做出明確規定,各地培養院校的定向醫學生培養模式均是自行探索的結果,判斷何種培養模式更能提高定向醫學生的履約意愿十分必要。對研究多種培養模式在提高履約意愿方面表現的優劣時,應充分考慮各地基層衛生人才的崗位需求及各培養院校的實際情況,使得培養模式的研究結果更具指導性。

其次,針對訂單定向政策對定向醫學生履約意愿影響情況的研究,不能僅停留在學生對政策的了解和認同程度層面,還應從訂單定向政策角度出發,探索各項訂單定向政策的施行對定向醫學生履約意愿的影響。2010年我國首個關于訂單定向項目的政策文件發布后,各地陸續發布了多項規定和通知,2019年,國家衛健委等7部門還聯合印發了《關于做好農村訂單定向免費培養醫學生就業安置和履約管理工作的通知》(國衛科教發〔2019〕56號),重點對定向醫學生的就業安置、薪酬待遇及履約管理等提出了明確要求[12]。這些政策文件均旨在提高定向醫學生的履約意愿,強化訂單定向項目的落實情況。然而,目前尚缺乏訂單定向政策執行情況的評價性研究,其對定向醫學生履約意愿是否有促進作用無從考證,相關研究亟需開展。

最后,在探討定向醫學生履約意愿的影響因素時,應深入探究影響因素與履約意愿之間的因果關聯和關聯路徑。當前研究中,我國學者更多關注的是影響因素與定向醫學生履約意愿之間的相關關系,針對因果關聯的研究則較少,更多相關研究有待開展。并且由于現實生活中各種因素錯綜復雜,因素間關系的路徑研究十分必要。此外,經履約意愿影響因素實證研究得到的結論,不能僅停留在理論層面,要盡可能地與實踐結合,通過激勵策略的構建真正發揮其價值。應根據實證研究的結果提出提高履約意愿的激勵策略,并明確何種激勵策略更能達到提高履約意愿的效果,為改善我國定向醫學生履約意愿現狀提供更具價值的參考。