醫療機構健康素養測量指標體系的構建研究

吳怡雪, 薛子豪, 童鶯歌, 陳思亦, 顧利慧, 夏云, 楊磊, 曹梅娟

我國政府高度重視醫療機構在健康素養促進中及其在健康中國建設中的重要作用,并在《健康中國行動(2019—2030年)》將“建立醫療機構和醫務人員開展健康教育和健康促進的績效考核機制”列為約束性指標[1]。《健康中國行動2022年工作要點》進一步將上述約束性指標列為2022年需落實的第4項工作任務[2]。然而,如何落實上述指標尚不明確。醫療機構健康素養(health care organization health literacy,HCOHL)的概念為:為使所有患者均能更容易獲取、理解和利用健康信息及充分利用醫療服務,醫療機構在提高健康信息的可及性及降低醫療服務復雜性上所具備的支持性環境和人力資源的綜合[3-4]。我國當前已有醫療機構開展了健康素養促進相關實踐[5],但評價工具較少。童鶯歌等[6]漢化的健康素養促進型醫療機構10個特征問卷(Chinese Version of Health Literate Health Care Organization 10 Item Questionnaire,HLHO-10-C)能夠有效評價我國醫療機構的健康素養促進情況。然而,HLHO-10-C尚存在一些問題,首先,HLHO-10-C由漢化國外量表形成,由于我國醫療體系的獨特性和我國健康中國建設國情的特殊性,其測量內容可能不完全適用;其次,該問卷僅10個問題,可能導致評價缺乏全面性;再者,HLHO-10-C為員工自評量表,評價視角較為單一。因此,本研究旨在通過構建HCOHL測量指標體系,為我國評價醫療機構健康素養促進提供科學、全面的工具,為踐行《健康中國行動(2019-2030年)》的相關內容提供參考。

1 資料與方法

1.1 理論依據

1.1.1 健康素養促進型醫療機構邏輯框架(Health Literate Healthcare Organizations Logical Framework)健康素養促進型醫療機構(health literate healthcare organizations,HLHO)指已經充分具備HCOHL的醫療機構。該邏輯框架由意大利學者Zanobini等[7]提出,描述了HLHO和患者健康結局之間的關系,提出HLHO通過管理層支持、員工支持、機構環境建設三個層次,對個體的健康結局產生積極影響。

1.1.2 中醫“治未病”理念“治未病”理念源自《黃帝內經》,包括“未病先防、欲病早治、既病防變、瘥后防復”四層含義,主要應用于指導健康管理和亞健康干預、慢性病防治等領域。

1.2 研究方法

以上述理論為依據,通過文獻分析法和半結構式訪談法提取潛在的測量指標,從而構建指標庫。通過專題小組討論法和德爾菲法選取可行指標,形成草稿用于專家咨詢,并逐步修訂、完善和確立各級指標及施測方法。

1.2.1 文獻分析法檢索PubMed、Cochrane、Embase和Web of Science等英文數據庫,以及中國知網、萬方、維普中文數據庫。查閱國內外關于醫療機構健康素養相關的理論和實踐研究。檢索時限為自建庫至2021年8月。最終共納入54篇文獻(中文4篇、英文50篇)。

1.2.2 半結構式訪談法采用便利取樣法選取訪談對象。訪談對象為:①工作3年及以上且中級職稱以上的醫務人員;②近半年就診次數超過3次的門診患者或住院患者。通過訪談了解HCOHL的現狀及訪談對象對HCOHL的期望。本研究于2021年6-9月共訪談醫療機構員工12人和患者16人。

1.2.3 專題小組討論法組建由7人組成的專題小組,對入選指標的科學性和可操作性進行分析,優化測量指標,形成HCOHL測量指標體系初稿用于專家咨詢。2021年9-10月,經兩輪專題小組討論,HCOHL測量指標體系初稿由“醫療機構完善健康素養促進型管理體系、員工主導健康素養促進、健康素養促進型物質環境建設、外部合作”4個一級指標、23個二級指標、52個三級指標和70個測量項目構成。

1.2.4 德爾菲法根據本研究的問題范圍和可及資源,擬定專家8～12人。從全國范圍內遴選臨床醫學、健康教育與健康促進、醫院行政管理等相關領域專家9名參與函詢,與上述專題小組成員和半結構式訪談對象不重復。納入標準:①在本領域工作超過5年;②中級及以上職稱;③能全程參與若干輪咨詢。于2021年10-12月,由專家對測量指標名稱和測量項目內容的重要性及測量方式的可操作性進行評價。重要性及可操作性評價均采用Likert 5級評分法。課題組結合專家修改意見對指標進行修改,修訂專家咨詢問卷并據此開展第二輪專家咨詢。共開展兩輪專家咨詢。

1.2.5 層次分析法本研究運用層次分析法,先構建遞階層次結構,再構建測量指標的判斷矩陣,由專家采用Satty 1～9標度法[8]評判測量指標之間的相對重要性,從而計算出HCOHL測量指標體系各級測量指標和測量項目的權重。

1.3 統計學方法

采用Excel 2019錄入數據,并使用SPSS 25.0進行數據分析。計數資料采用頻數和構成比表示。計算專家積極系數、專家權威程度、專家意見協調程度。指標篩選標準為重要性評分均數<3.50或變異系數>0.25。統計分析采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。采用Yaahp 12.5軟件計算計算各指標權重及其隨機一致性比率(consistency ratio,CR),以驗證各級指標權重的設置合理性。

2 結果

2.1 專家基本情況

共邀請9名專家參加函詢。函詢專家中具有碩士及以上學歷者6人(66.7%),高級職稱8人(88.9%),具有10年以上工作經驗的8人(88.9%),工作領域涵蓋臨床醫學、臨床護理、醫院管理、健康教育與健康促進、醫療行政管理。兩輪專家咨詢的專家積極系數均為100%(9/9)。專家權威程度為0.93。

兩輪專家函詢所有指標的總肯德爾協調系數W分別為0.205和0.238(均P<0.001),同時,兩輪咨詢的變異系數分別介于0.00～0.24和0.00～0.19,均<0.25,表明專家協調程度較好。

2.2 專家咨詢結果

第一輪專家咨詢的各級指標重要性評分均數介于3.56～5.00,變異系數介于0.00～0.24。根據專家反饋意見共刪除1個二級指標,7個三級指標和10個測量項目,新增3個三級指標和4個測量項目,并修改2個二級指標、2個三級指標、7項測量項目。

第二輪各級指標和測量項目的重要性評分均數介于3.89～5.00,變異系數介于0.00～0.19,表明專家意見差異性較小。一級、二級、三級指標無改動,修改4項測量項目,最終確立含4項一級指標、22項二級指標、48項三級指標和64項測量項目的HCOHL測量指標體系。見表1。

表1 HCOHL測量指標體系一級、二級和三級指標權重

2.3 HCOHL測量指標體系指標權重設置

根據層次分析法確定HCOHL測量指標體系各指標權重。各級指標權重的隨機一致性比率介于0.00～0.08,均滿足CR<0.10的標準。見表1。

3 討論

3.1 HCOHL測量指標體系的構建具有科學性

本研究構建的HCOHL測量指標體系的科學性首先體現在科學的理論依據上,即Zanobini等[7]提出的HLHO邏輯框架和中醫“治未病”理念。①HLHO邏輯框架通過總結國外文獻資料中HLHO建設的措施和結果所提出,闡述了在HLHO建設過程中醫療機構對機構領導層、員工和環境建設的支持性策略。因此,以HLHO邏輯框架能指導本研究從國際視角充分明確、厘清HCOHL的醫療機構內部影響因素及其相互關系。②中醫“治未病”理念是我國醫療機構開展治未病與健康管理服務的指導理論,在當前健康中國建設背景之下,“治未病”理念十分契合國家要求醫療機構在提升個體健康素養方面發揮其健康促進的職能。治未病與健康管理理念在HCOHL測量指標體系中主要體現在測量項目的內容中,具體如下:首先,醫療機構管理層在醫院管理中倡導“治未病”理念,即不僅僅關注疾病治療,更應從預防疾病的發生角度幫助患者樹立健康觀念及形成健康的生活方式;其次,在醫院員工培訓課程中應滲透中醫“治未病”理念,以及員工在提供醫療服務的過程中注重“治未病”,而非僅僅關注疾病治療;再者,員工在患者的健康教育中重視健康生活方式與疾病預防保健信息的傳遞,以及健康教育資料的內容中應體現“治未病”理念。綜上所述,“治未病”理念有助于指導本研究從我國國情和傳統中醫哲學觀的視角開展,深入分析和拓展我國醫療機構在提升個體健康素養上應具備的職責和應發揮的功能。

本研究構建的HCOHL測量指標體系的科學性還體現在研究方法上。本研究首先采用文獻研究法和半結構式訪談法構建HCOHL測量指標體系的指標庫,其次在專題小組討論下形成HCOHL測量指標體系初稿,最后通過德爾菲專家咨詢法確定指標體系。本研究所采用的研究步驟在學術界構建測量指標體系研究中較常采用及較為經典[9-10],有助于科學構建HCOHL測量指標體系。

3.2 參考指標權重有助于確定HCOHL評價及建設的關鍵要素

HCOHL建設是一項需要集合整個醫療機構之力開展的系統工程。一級指標的權重排序指出了我國醫療機構開展HCOHL評價和建設的重點方向。

“完善健康素養促進型管理體系”和“員工主導健康素養促進”兩項一級指標的權重最高(0.380 9)且分值并列,說明在我國醫療機構的健康素養促進評價和建設工作中,管理層所發揮的作用和管理體系的建設,以及員工在健康素養促進工作中發揮積極主觀能動性并主導健康素養促進實踐是最為重要的。管理層不僅為醫療機構開展健康素養促進工作指明方向,還為此提供各種人力、物力、財力支持。美國醫學研究所(Institute of Medicine)將“管理層重視”列為健康素養促進型醫療機構的第一項特征,可見其十分強調醫療機構管理層在開展健康素養促進中的重要作用,這與本研究結果一致[11]。另一方面,員工是健康素養促進措施的實施者和執行者。除了醫務人員(如醫生、護士、藥劑師)之外,行政管理人員、收費處工作人員等所有有機會接觸患者的員工,都應承擔起健康素養促進的工作職責,通過跨部門合作,共同提高健康信息和醫療服務的可及性。

一級維度“外部合作”所占權重值最低(0.079 0),但醫療機構與外部單位建立的合作關系仍然是HCOHL評價的重要內容。“外部合作”維度所獲權重偏低的可能原因為:雖然在醫聯體、醫共體建設的背景下,醫療機構需要重視與其他機構或單位建立良好的合作伙伴關系,但醫療機構自身對于健康素養促進管理體系建設、員工健康素養促進工作的開展及健康素養促進型物質環境建設的優化才是推進HCOHL建設的重點。

3.3 HCOHL測量指標體系的應用價值

本研究構建的HCOHL測量指標體系由4項一級指標、22項二級指標、48項三級指標和64項測量項目組成,通過四種資料收集方法(員工座談、醫院文件資料查閱、實地考察、患者調查)較為全面地測量HCOHL的重要內容,然而這也導致評價醫療機構HCOHL時需要耗費一定的人力物力。因而,在應用HCOHL測量指標體系時,可以采用本課題組前期漢化的HLHO-10-C作為輔助工具來初判,從而彌補HCOHL測量指標體系這一不足。

將本研究構建的HCOHL測量指標體系和HLHO-10-C結合應用具有以下應用價值:①HCOHL測量指標體系和HLHO-10-C兼顧多種資料收集方法,確保評價的全面性;②按需選擇HCOHL測量指標體系和HLHO-10-C對醫療機構健康素養促進工作開展評價。一方面,衛生行政部門可使用HCOHL測量指標體系對不同等級、類型的醫療機構開展評價,獲得基準數據,以出臺健康素養促進對應政策;同時,可應用HLHO-10-C對醫療機構開展持續評價。另一方面,醫療機構應用兩項工具開展自我評價,以指導健康素養促進相關質量改進項目的確立和進行效果評價。醫療機構可以應用HLHO-10-C開展初步的自我評估,以初步確定存在的問題。而應用HCOHL測量指標體系幫助醫療機構進一步挖掘和明確問題所在,以及更有針對性地開展質量改進。

3.4 構建HCOHL測量指標體系對我國的意義

當前,我國亟需落實《健康中國行動(2019-2030年)》中約束性指標。健康促進指通過建立公共政策、創造支持性環境、加強社區行動、發展個人技能和重新定位衛生服務,使人們能夠擁有健康的生活方式[12]。健康教育是健康促進的關鍵措施[12-13]。醫療機構開展健康教育和健康促進工作,與其是否充分落實健康素養促進職能息息相關。因而,旨在測量醫療機構健康素養促進職能的HCOHL測量指標體系能夠為該約束性指標的落實提供工具上的參考[6,14]。一方面,上級醫療管理部門可參考HCOHL測量指標構建績效考核內容;另一方面,醫療機構可根據應用HCOHL測量指標開展自查與改進,從而促進績效考核機制的落地與實施,加快推進患者的健康教育和健康促進實施。

3.5 不足及展望

首先,盡管國內外對德爾菲法研究的專家樣本量尚無統一標準,但相較于其他研究,HCOHL測量指標體系構建所納入的專家數量過少(n=9),后續可納入更多相關領域和數量的專家進一步對HCOHL測量指標體系進行驗證或修訂;其次,本研究尚未對HCOHL測量指標體系的測量學特性進行檢驗,后續可應用該指標體系對不同等級、不同類型的醫療機構開展調查,以驗證其有效性;同時,也可展開實證研究,檢驗HCOHL測量指標體系與HLHO-10-C之間的相關性,為評價醫療機構健康素養促進情況提供科學的可組合使用的工具。