DRG改革背景下運用灰色關聯度法提高臨床路徑管理效果分析

房莉, 胡旻慧, 李佺, 楊青, 羅藝

為提高醫院運營效率和服務質量,自2009年國家開展臨床路徑的試點工作以來,政府部門出臺了一系列政策指導和鼓勵醫療機構實施臨床路徑管理[1]。2017年,原國家衛計委印發了《醫療機構臨床路徑管理指導原則》。截止目前,臨床路徑累計印發數量達到1 212個,涵蓋30余個臨床專業,基本實現臨床常見、多發疾病全覆蓋,基本滿足臨床診療需要。臨床路徑起到規范醫療行為,降低成本、提高質量的作用[2],其管理的核心思路與醫療機構疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRG)改革的邏輯相輔相成,醫院可以通過臨床路徑強化對入組病例診療流程與醫療費用的管控[3],臨床路徑已成為醫療機構應對DRG付費改革行之有效的管理工具。灰色關聯度法最早被應用于經濟學領域,近年來被醫藥衛生領域廣泛應用[4]。經文獻證明,灰色關聯理論中的灰色系統適用于監管提高臨床路徑質量系統[5]。本研究以武漢市某三級甲等肺科醫院為例,采用灰色關聯度分析,分析臨床路徑實施中的管理重點,在保證醫療質量與安全的前提下,從實施環節抓起,完善臨床路徑實施方案,優化醫療資源配置,制定管理措施加強管理力度,并對管理效果進行評價,以期為醫院DRG支付改革提供保障。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據資料來源于醫院HIS系統2019年、2020年和2021年(均從當年1月1日-12月31日)臨床路徑信息系統的統計報表,根據CN-DRG分組提供相應患者的病種權重值(relative weight,RW)區間分組。

1.2 灰色關聯度計算方法

灰色關聯理論是由我國學者鄧聚龍[6]教授于20世紀80年代創立的一種系統科學理論,這種分析方法是一種以各因素樣本為依據,用灰色關聯度來描述各因素之間關系的強弱、大小和次序的多因素統計方法[7]。以2019年1-12月納入臨床路徑管理的病例為灰色關聯度分析的對象。

1.2.1 指標選取參考序列和比較序列,經查閱文獻,參照王怡凡等[1]、田帝等[8]、李艷華等[9]研究者在分析臨床路徑干預效果的指標選擇,本研究中確定平均住院費用(X0)為參考序列,確定覆蓋率(X1)、入徑率(X2)、正常完成率(X3)、變異完成率(X4)、變異退出率(X5)和平均住院天數(X6)作為比較序列。

1.2.2 計算各比較數列同參考數列在同一時期的絕對差公式如下:

△i(k)=|Zi(k)-Z0(k)|,(i=1,…,6;k=1,

2,…,12)

1.2.3 找出兩極最大差與最小差計算公式如下:

Δ(max)=maxmaxΔi(k),Δ(min)=minminΔi(k)

ikik

1.2.4 計算關聯系數其計算公式為:

計算各項指標與平均住院費用的關聯系數,其中ρ=0.5,△(min)為最小絕對值,△(max)為最大絕對值。

1.2.5 計算參考序列與比較序列的關聯度使用公式

1.3 篩選重點指標管理及評價指標

根據比較序列和參考序列之間關系的強弱,篩選出重點管理指標,醫務管理部門從2020年起,針對重點管理指標制定改進措施,持續加強臨床路徑管理。通過比較重點管理前2019年與管理后2020年和2021年完成臨床路徑管理患者的相關指標,評價管理效果。

1.4 統計分析方法

使用Excel 2019建立數據庫和整理數據,運用SPSS 21.0進行數據分析,使用秩和檢驗比較2019年、2020年和2021年完成臨床路徑管理的患者RW區間分組的差異情況。

2 結果

2.1 灰色關聯度分析結果

對原始數據進行均值化處理,然后再將覆蓋率(X1)、入徑率(X2)、正常完成率(X3)進行倒數化處理,處理后的數據為標準化數據,記為Zi(i=0,1,…,6)。見表1。

表1 各項指標標準化結果

計算比較序列和參考序列的絕對差,得到△(min)=0.006 1,△(max)=2.188 3,計算參考序列和比較序列的關聯系數和關聯度排序,結果顯示,對臨床路徑實施效率影響因素從大到小排序為覆蓋率(0.953 4)>入徑率(0.948 2)>平均住院天數(0.942 5)>變異完成率(0.805 8)>正常完成率(0.782 8)>變異退出率(0.718 9)。見表2。

表2 各比較序列與參考系數列關聯度排序

2.2 加強重點指標管理后的相關指標結果比較

根據灰色關聯度分析結果,按照比較序列和參考序列之間關聯度強弱排序,篩選出的重點管理指標前三名分別為覆蓋率、入徑率、平均住院天數。針對這些指標,從2020年起,醫務管理部門制定改進措施,開始加強臨床路徑管理。經過持續加強管理后,2020年和2021年相關數據指標比較見表3。

表3 各年度臨床路徑管理的相關指標情況

2.3 2019-2021年完成臨床路徑管理的患者RW分組情況

采用CN-DRG分組器導出2019年、2020年和2021年完成臨床路徑管理的患者RW區間分組,2019年出院患者中完成臨床路徑管理的患者為4 786人次,2020年為2 534人次,2021年為6 771人次。秩和檢驗結果顯示,不同年度RW區間分組的差異有統計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 各年度完成臨床路徑管理的患者RW區間分組情況 例(占比/%)

3 討論

3.1 臨床路徑管理能顯著提升DRG支付的實施效果

DRG支付方式實施后,外部制度變遷導致醫院內部管理的適應性變革需求而產生了臨床路徑[16]。武漢在2019年5月被確定為DRG付費國家試點城市,各醫院更加重視信息化、標準化建設,更加重視臨床路徑和診療規范管理[17]。臨床路徑作為兼顧醫療質量和效率的重要管理工具,是DRG良好運行的內在要求[18]。國內有關學者例如田帝等[8]、魏俊麗等[19]、姚超等[20]研究表明,臨床路徑管理與DRG有相互促進的協同作用。在本次研究中,醫院從2019-2021年完成臨床路徑管理出院患者的RW區間分組在RW≥2范圍的比例逐年提高,由此可見,加強臨床路徑管理以后,隨著其覆蓋率和入徑率均有所提高,進入臨床路徑管理的病例數和病例的難度系數均有所升高,同時,完成臨床路徑管理出院患者的平均住院天數有所下降,平均住院費用處于平穩不增的狀態,這表明,提高臨床路徑管理有助于提升DRG實施效果,為DRG支付改革的有效落實提供保障。

3.2 利用灰色關聯度法能較好地確定臨床路徑重點管理指標

周海龍[10]曾用灰色關聯度法分析臨床路徑管理下內科10個病種住院費用進行定量分析,從而發現藥品費仍是內科系統住院費用最主要的影響因素。李艷華等[9]研究表明,以臨床路徑管理病種平均住院費用作為參考序列,入徑率、平均住院日、藥費比、治愈好轉率等作為比較序列,計算灰色關聯系數,量化關聯程度,明確管理重點,進行有針對性的、動態的周期性管理,起到了良好的監管效果。本研究使用灰色關聯度法分析臨床路徑管理中的相關指標,得到對參考序列影響因素從大到小排序為覆蓋率(0.953 4)>入徑率(0.948 2)>平均住院天數(0.942 5)>變異完成率(0.805 8)>正常完成率(0.782 8)>變異退出率(0.718 9),從而明確提高覆蓋率和入徑率、降低住院天數為本階段加強臨床路徑管理的重點指標。

3.3 重點管理指標制定的改進措施

3.3.1 擴大臨床路徑管理覆蓋面和入徑率擴大臨床路徑病種的覆蓋率,全院針對不同職責的醫護藥技人員進行培訓,提高全院醫務人員對臨床路徑管理工作重要性的認識[11]。根據醫院疾病譜,以國家衛健委推行的臨床路徑為藍本,全院除重癥醫學科和中醫科以外,其他各科室均需開展臨床路徑管理。在完善臨床路徑文本時,遵從臨床診療指南和專家共識,充分以患者為本[12],讓科室臨床路徑實施小組成員參與優化臨床路徑文本的制訂工作融合管理和實際臨床工作[13],充分考慮到各病種收治患者的常見并發癥,建立分支路徑,增強路徑管理流程的可操作性,提高入徑率和完成率[14]。經過加強管理后,臨床路徑覆蓋率從2019年的63.48%提升至2021年的80.66%,2020年為66.81%;入徑率從2019年的57.62%提高至2021年的77.72%,2020年為63.69%,管理前后覆蓋率和入徑完成率的持續提高,說明監管起到了良好的效果。

3.3.2 加強醫療質量管理,優化診療流程在臨床路徑執行過程中加強醫療質量管理,邀請外院專家或本院各專業人員進行專業技能演示和專科指南的解讀,利用線上線下會診,不斷提升診斷水平。院內加強科間協作,實施咯血、肺結節、肺腫瘤等病種的多學科討論(MDT)機制,討論組要求有一名影像學專家、兩名以上臨床專家,必要時請病理科、檢驗科專家參與。同時規范院內專科收治,對確診耐多藥肺結核、學生肺結核、結核性腦膜炎(外院疑似或轉入后院內確診)、糖尿病合并肺結核、非結核分枝桿菌肺病等比較明確的病種進行專科收治,院內形成固定的診療流程,如每周四上午對學生肺結核進行定診,每周五上午對耐多藥肺結核患者確定治療方案機制等。門診每周三下午安排菌陰肺結核定診和疑難病例討論,肺部結節可每日在門診進行MDT,經討論后確定收治科室。

在診療規范合理的范圍內,優化診療流程,將專家共識等固化在標準診療流程的關鍵節點上,借助計算機系統引導臨床流程,規范臨床路徑,通過反饋和管理干預,提高醫療質量、安全和效率[15]。調整醫技科室節假日的值班安排,確保患者在入院后,臨床科室結合患者病情能及時完成相關檢查,縮短診療時間,降低患者住院天數。2021年完成臨床路徑入徑管理的患者平均住院天數為8.47天,2020年為10.55天,均低于2019年的11.08天。

3.3.3 充分發揮績效考核的指揮棒作用將臨床路徑入徑率等納入醫院績效考核指標體系,例如納入臨床路徑管理的患者占同期出院患者的比例不低于50%,每增加10%予以科室遞增獎勵,以提高其積極性。經過對重點指標持續半年的管理,臨床路徑覆蓋率和入徑率等都有了進一步的提高。本研究案例醫院在規范臨床路徑的同時,對危重癥患者的收治也會結合RW值予以績效獎勵。

4 結論

本次研究表明,灰色關聯度分析可以明確臨床路徑實施中的管理重點,在擴大覆蓋面、完善臨床路徑文本、提高入徑率、保障醫療質量和安全的前提下,優化醫療流程,加強節點管理,規范診療行為,提升同質化診療水準,從而控制醫療成本,為醫院DRG支付改革提供保障。在本研究中,納入的醫院是肺部疾病診療專科醫院,其病種有限;另外,2020年該肺科醫院為新冠病毒感染收治定點醫院,受疫情影響,收治患者數低于正常年份,這也是本次研究的局限性。