居家社區醫養結合服務利用及滿意度現狀研究

劉楠, 趙君, 劉思琦, 王悅, 王蕓, 鄧淏晏, 王芳

根據第七次人口普查和中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查數據,我國65歲及以上人口比重已達到13.5%,失能、半失能老年人約4 063萬人,失能發生率為18.3%[1-2]。隨著老齡化程度的加深,失能、半失能老年人數量不斷增加,慢性病群體不斷擴大,老年人對醫療照護和康復護理的需求不斷增加[2-4]。依托機構的養老模式難以滿足老年人多樣化的需求且面臨著人力、物力、財力多方面的壓力[5],同時受我國家庭養老傳統文化的影響,大多數老年人更傾向于居家養老[6]。因此,以家庭為核心,依托社區平臺,整合養老與醫療資源,進而為老年人提供多層次、多樣化的居家社區醫養結合服務模式成為積極應對人口老齡化的必然選擇,也是緩解當前社會醫療與養老資源匹配不合理的途徑[7]。然而現階段居家社區醫養結合服務模式仍處于初步探索階段,在實踐中,服務利用不足、項目單一、層次低、供需不匹配等問題逐漸凸顯[8-10]。因此有必要探討老年人對居家社區醫養結合服務提供的利用和需求情況,以提高其質量和效率。為此,本研究調查老年人居家社區醫養結合服務利用及滿意度情況,并據此提出居家社區醫養結合服務質量改善和提高的政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2023年5-7月,考慮到地區分布的均衡性和居家社區醫養結合服務開展的實際情況,采取目的抽樣的方法,在我國東、中、西部分別選取無錫市、長沙市、成都市開展調查。調查對象納入標準:①年齡≥60歲;②曾經或正在接受居家社區醫養結合服務的老年人;③意識清楚,能有效溝通;④對本調查知情同意。調查采用線上問卷鏈接的方式在各地衛生行政部門協助下進行發放,無能力填寫問卷者由家屬代填。本調查收回線上問卷2 177份,除去空白、關鍵因素不符等無效問卷,收到有效問卷2 125份,其中無錫市792份、長沙市605份、成都市728份,有效回收率為97.6%。

1.2 調查工具

在參閱大量文獻以及相關量表的基礎上自行設計問卷,調查內容包括:①基本情況,包括性別、受教育程度、居住狀況等。②健康狀況,包括失能程度和慢性病患病情況。③服務利用情況,包括老年人的就醫偏好、服務方式選擇情況、常用藥的獲取情況以及服務的地理可及性情況。通過詢問“您曾經或正在接受的居家社區醫養結合服務方式是什么”,獲得老年人的服務方式選擇情況;通過詢問“您是否可以從基層醫療衛生機構、社區醫養結合機構等獲取常見病、慢性病和多發病(如高血壓、糖尿病、發熱、感冒)基本用藥”,獲得老年人常用藥的獲取情況;通過詢問“您能接受從居住地到最近的基層醫療衛生機構、社區養老機構或社區醫養結合機構的距離嗎”,獲得老年人針對該服務地理可及性的相關情況。此外,調查問卷中還設置了“您認為還需要改進或增加的養老和醫療服務內容(多選)”,以了解目前居家社區醫養結合服務仍需增加或改進的服務內容。④服務滿意度情況,包括服務費用、服務內容、服務等候時間、服務人員態度、服務人員專業水平5個條目,采用Likert 5級評分法,分條目各設非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意五個選項,分別賦值1～5分,得分越高表示滿意度越高。

正式調查前選擇重慶市巴南區進行問卷的信效度檢驗,共收回紙質問卷149份,其中有效問卷132份,有效率88.6%。結果顯示,本調查問卷Cronbach'sα為0.906,KMO值為0.873,因此問卷調查的信度和效度良好。

1.3 統計方法

2 結果

2.1 調查對象一般情況

接受調查的2 125例老年人中,男性857人(40.3%),女性1 268人(59.7%);年齡主要分布在60～<70歲間,平均年齡為70.6歲;受教育程度多集中在初中、小學及以下程度(67.8%);月收入在5 000元以下的占絕大多數(89.4%);與配偶同住的老年人居多,占45.8%,另有16.5%老年人獨居;失能老年人共441人(22.2%),其中輕度、中度、重度失能的老年人分別為264人(12.4%)、123人(5.8%)、84人(4.0%);無慢性疾病的老年人105人(33.4%),以患有慢性疾病者居多(66.6%),其中患有一種慢性疾病者662人(31.2%),患有兩種及以上慢性疾病者753人(35.4%)。

2.2 服務利用情況

在常見病、多發病和慢性病就醫習慣方面,調查結果顯示,69.9%老年人就診首選基層醫療衛生機構(社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院占55.9%,社區衛生服務站/村衛生室占11.1%,診所占2.9%)。在曾經或者正在接受的服務方式上,僅接受過居家上門服務、依托社區的服務和入住養老機構中任意一種服務方式的老年人占71.4%,接受過其中兩種服務方式的占19.9%,以上三種服務方式均接受過的占比8.7%。關于常用藥的獲取情況,85.7%的老年人可以從基層醫療衛生機構、社區醫養結合機構等獲得常見病、多發病基本用藥。在地理可及性方面,85.5%的老年人表示可以接受從居住地到最近的服務提供機構的距離。

通過對不同地區的服務利用情況進行卡方檢驗,發現就醫習慣、服務方式、常用藥的獲取情況差異具有統計學意義(P< 0.05)。見表1。

表1 2 125例老年人居家社區醫養結合服務的利用情況 例(占比/%)

在需要改進或增加的服務內容方面,養老服務占前三位的是生活照護服務(50.8%)、餐飲服務(42.6%)、清潔服務(39.4%),醫療服務方面占前三位的是健康管理服務(51.5%)、醫療護理服務(46.5%)、診斷治療服務(43.4%)。見表2。

表2 需要改進或增加的養老及醫療服務內容

2.3 服務滿意度情況及影響因素分析

以5項服務滿意度指標(服務收費滿意度、服務內容滿意度、服務等候時間滿意度、服務人員態度滿意度和服務人員專業水平滿意度)各項得分計算均值,得到總體滿意度為(4.32 ±0.625)分。在5項滿意度指標中,根據得分由高到低排序依次為服務人員態度(4.40±0.650)分、服務人員專業水平(4.35 ±0.667)分、服務內容(4.32±0.700)分、服務等侯時間(4.27±0.711)分、服務收費(4.26±0.740)分。

以總體滿意度作為分析變量進行單因素分析,結果顯示,不同性別、失能程度、慢性病患病情況、地區、就醫習慣、服務方式、常用藥的獲取情況、地理可及性情況會影響老年人的總體滿意度,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同特征老年人服務總體滿意度單因素分析

以總體滿意度作為因變量,將調查對象的一般情況、服務利用等信息作為自變量進行線性回歸分析,所得模型的擬合優度為29.0%。模型結果表示,失能程度、慢性病患病情況、地區差異、就醫習慣、服務方式、常用藥的獲取情況、地理可及性情況是影響居家社區醫養結合服務滿意度的因素(P<0.05)。見表4。

表4 居家社區醫養結合服務滿意度影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 居家社區老年人對基層醫療機構有較高的利用率和認可度

本研究顯示,多數老年人首選基層就診(縣域內就診率超過65%),反映了老年人對居家社區醫養結合服務的利用偏好。基層醫療衛生機構、社區醫養結合機構的常用藥可獲得性和服務地理可及性情況較好,處于較高水平。基層醫療衛生機構作為衛生保健體系的網底和重要環節,承擔著轄區基本醫療保健任務,其服務半徑在社區層面,與居家社區養老老年人有較近的地理距離,就醫流程簡單,因此老年人更傾向于首選基層就診[11]。

3.2 老年人對居家社區醫養結合服務滿意度整體較高

研究結果顯示,老年人對居家社區醫養結合服務總體滿意度較高[(4.32±0.625)分],高于邱大石等[12]的調查結果[(4.14±0.33)分]。可在一定程度上說明,近年來隨著我國醫養結合工作的不斷深入,《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》《關于開展社區醫養結合能力提升行動的通知》等一系列具體政策的出臺,無錫市、長沙市、成都市等作為居家社區醫養結合探索較早的地區取得了一定成效,老年人對服務認可程度有所提高。但值得注意的是,在具體的5項滿意度指標中,服務費用滿意度評分低于整體滿意度水平。本研究老年人多選擇居家上門服務的方式,然而在實地調查中發現,三個城市的醫保報銷政策對于居家上門服務項目的報銷范圍仍然有限或報銷比例較低,長護險制度也尚未全覆蓋,老年人經濟負擔大,這可能導致老年人對服務收費價格滿意度相對較低。

3.3 慢性病人群的居家社區醫養結合服務滿意度相對較低

根據服務滿意度影響因素分析,患有慢性病的老年人相較于非慢病患者的滿意度較低,且隨著慢性病種類的增加,滿意度降低。慢性病是老年人常見的健康問題之一,需要長期管理和治療。當老年人同時患有多種慢性病時,他們對于醫療和護理服務的需求更加復雜和多樣化,這對居家社區醫養結合服務提出了更高的要求。在本研究中,老年人對醫療服務方面的需求突出,尤其是健康管理和醫療護理服務。然而目前我國居家社區醫養結合服務在個性化、綜合性慢性病管理方面的優勢尚未凸顯。雖然各地開展的居家社區醫養結合服務承諾了多樣的服務內容和項目,但實際上提供給老年人的服務往往相對單一,特別是專業化的服務項目如健康管理、醫療護理、臨終關懷等內容迫切需要開展或改進[13]。

3.4 居家社區醫養結合服務地區之間發展不平衡

在滿意度影響因素的分析中,東、中、西部三個城市間的服務滿意度存在差異,呈現出東中部地區高于西部的特征。這種差異可能與成都市、長沙市和無錫市常用藥可獲得性、服務的地理可及性程度相比較低有關。東部無錫市調查人群對服務人員態度和專業水平評價較高,可能與無錫市服務人員培訓力度較強有關,該市建立了老齡健康和醫養結合業務培訓基地,對醫療護理員進行專業培訓,在一定程度上提升了服務人員的素質和專業能力。此外,中部長沙市調查人群對服務內容評價相對較高,這可能與其醫養結合服務實施的具體方案有關,長沙市在推行“點單式”居家醫養服務的智慧養老基礎上,還拓展了醫養結合專業化服務內容,擴大了服務的覆蓋范圍。

3.5 小結

本研究也存在一定的不足,在服務滿意度的多元線性回歸分析中,R2并不大,說明模型解釋度不高。一方面這可能與各自變量之間存在共線性問題,沖銷了對因變量的影響有關,在這種情況下后續可以結合單個自變量的t值,將不顯著自變量剔除后進行逐步回歸,以找到更合適的模型。另一方面,F檢驗顯著,說明模型有一定意義,進一步增加樣本量能夠使得R2增強[14]。

綜上所述,老年人所接受的居家社區醫養結合服務方式主要是居家上門服務,且對于基層醫療衛生機構利用情況較好,并且總體滿意度較高,但在服務收費和服務等候時間兩個方面的滿意度低于整體水平,同時存在地區之間發展不平衡的問題。今后應進一步以基層醫療衛生機構為重點發展居家社區醫養結合服務,擴大服務項目種類和覆蓋范圍,完善醫保支付機制,加快建立健全長護險制度,減輕老年人經濟負擔,不斷提高居家社區老年人的滿意度和居家社區醫養結合服務質量。