經口聯合頦下入路腔鏡甲狀腺手術與開放手術臨床療效對比

羅會霖 戴孟橋 劉草 李蓁珥 謝洋 應勇 曾祥泰，

1贛南醫科大學第一附屬醫院甲狀腺疝外科（江西贛州 341000）；2贛南醫科大學甲狀腺疾病研究所（江西贛州 341000）；3贛州市甲狀腺腫瘤重點實驗室（江西贛州 341000）

近年來，甲狀腺腫瘤發病率不斷升高，據相關統計數據顯示［1］，我國女性在所有惡性腫瘤中甲狀腺癌發病率位居于第4 位，并持續以20%速度保持增長，且具有年輕化趨勢。甲狀腺腫瘤治療方法一般以手術切除為主［2］，傳統的開放甲狀腺切除會留下明顯的瘢痕，美容效果不佳。HüSCHER 等［3］于1997 年首先報道了腔鏡輔助下甲狀腺腺葉切除手術，隨著腔鏡甲狀腺手術20 多年的發展，具有頸部無瘢痕特點的不同入路腔鏡甲狀腺手術逐漸出現，如經腋窩入路、胸乳入路、雙乳入路、耳后入路等［4-6］腔鏡甲狀腺手術。隨著經自然腔道內鏡手術理念的提出，WITZEL 等［7］2007 年在動物實驗上成功報道了經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術的可能性。2011 年國內王存川等［8］和吳國洋教授分別開展了經口腔前庭入路和經口底入路腔鏡甲狀腺手術，其屬于體表完全無瘢痕手術，該術式迅速在國內推廣，但是該術式存在頦神經損傷引起的術后下頦麻木感、術后下頦腫脹以及由于操作孔與觀察孔切口都在口腔，距離較近，“筷子效應”較為明顯，影響術中操作，為避免此類并發癥，FU 等［6］研究團隊采取相關經驗，使得切口下移，研究并嘗試了經口聯合頦下入路腔鏡甲狀腺手術，這一術式目前在我院開展已有1 年多，得到患者的良好反饋。并積累了相關手術經驗，現進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021年1月至2022年6 月在贛南醫學院第一附屬醫院甲狀腺疝外科接受甲狀腺腫瘤切除患者154 例。所有手術均為同一主刀醫師，手術方式均為單側葉切除及峽部切除伴同側頸中央區淋巴結清掃術。納入標準：（1）術前腫瘤結節直徑不超過2 cm且甲狀腺細胞穿刺活檢病理證實為甲狀腺乳頭狀癌；（2）具有較高的美容需求并簽署相關知情同意書。排除標準：（1）術前彩超提示腫瘤直徑超過2 cm 或病理提示為未分化型或低分化癌；（2）術前影像學檢查提示存在腫瘤侵犯神經、氣管、肌肉或頸側區淋巴結轉移的可能；（3）存在口腔解剖異常、口腔感染或有頸部手術史；（4）存在嚴重的甲亢或甲狀腺彌漫性Ⅱ度腫大及以上；（5）嚴重的心肺或肝腎功能障礙等一般情況較差的導致手術及麻醉風險較大者。根據患者及其家屬選擇手術方式并簽署相關知情同意書，本研究已經我院倫理委員會同意（編號：LLSC-2023050402）。

1.2 手術方法（1）腔鏡組：頸部充分后仰，盡量使得下頦與頸部在一條直線。全身麻醉插管后，常規消毒鋪巾，口腔采用稀碘伏消毒三遍，在頦下2 指處作一1.5 cm 大小的橫向切口，常規依次切開皮膚、皮下筋膜與脂肪、至下頦肌肉組織，高頻電刀止血徹底，腎盂小拉鉤牽拉皮瓣，常規電刀游離皮瓣至舌骨處，牽拉下嘴唇，分別在口腔雙側第一磨牙處用尖刀切開0.5 cm 大小切口，各置入5 mm trocar，10 mm trocar 由頦下置入并注入CO2充氣，使用超聲刀繼續游離皮瓣至胸骨上窩處，兩側至胸鎖乳突肌外側緣，電鉤結合超聲刀打開頸白線，暴露甲狀腺及峽部，從環甲間隙進入，超聲刀凝閉上極血管，在氣管食管溝識別并保護喉返神經，游離甲狀腺中靜脈及甲狀腺下動脈、超聲刀凝閉切斷，行同側頸中央區淋巴結清掃。手術標本及清掃的淋巴結分別利用標本袋依次通過頦下的觀察孔取出。倒刺線縫合頸白線，引流管通過頦下切口放置導出。（2）開放組：常規氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，肩部墊高，頸部過伸。在胸骨上窩約兩橫指沿頸紋做6 ～ 8 cm 切口，依次切開至頸闊肌，常規甲狀腺拉鉤牽拉，電刀游離皮瓣，打開頸白線，暴露甲狀腺峽部，采用中央入路行甲狀腺及峽部切除術伴同側頸中央區淋巴結清掃術，手術全過程注意識別保護甲狀旁腺與喉返神經。術畢于術野放置引流管。

1.3 觀察指標收集患者相關臨床資料，比較兩組患者的手術時長、術中出血量、術后總體引流量、住院時長、術后相關并發癥情況和術后滿意度調查情況。使用視覺模擬評分量表（VAS）評分來評價術后第1 天疼痛情況，滿意度分為：非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，依據等級評分5 至1 分評分。

1.4 統計學方法對計量資料進行正態性檢驗，結果采用均數±標準差表示，兩組間差異性比較采用t檢驗；不符合正態分布的數據采用M（P25，P75）表示，同時采用χ2檢驗，計數資料以例（%）表示。所有數據均在統計學軟件SPSS 26.0 中進行。P＜0.05 時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前一般資料的比較兩組共納入手術患者154 例，腔鏡組與開放組在性別、腫瘤直徑、術前甲狀旁腺素PTH 等差異無統計學意義（P＞ 0.05）。腔鏡組患者年齡較開放組年輕，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。腔鏡組右側腫瘤位置明顯多于左側，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 腔鏡與開放手術患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between endoscopic and open surgery patients±s

表1 腔鏡與開放手術患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between endoscopic and open surgery patients±s

組別性別［例（%）］男10（13.5）17（21.3）1.591 0.207女年齡（歲）腫瘤直徑（cm）右術前PTH（pg/mL）腔鏡組（n = 74）開放組（n = 80）t/χ2值P值64（86.5）63（78.8）35.6 ± 9.3 41.2 ± 10.4-3.494 0.001 0.7 ± 0.7 0.7 ± 0.4-0.681 0.497腫瘤［例（%）］左24（32.4）39（48.8）4.234 0.040 50（67.6）41（51.2）38.28 ± 2.07 39.14 ± 1.63-0.330 0.742

2.2 患者術中及術后觀察指標的比較兩組患者術后PTH、淋巴結清掃數量、住院時長等差異無統計學意義（P＞ 0.05），手術時長、術后引流量、住院費用、出血量、切口長度、術后疼痛、美容滿意度、頸部皮膚感覺等兩組差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2、3。

表2 兩組患者臨床指標的比較Tab. 2 Comparison of clinical indicators between the two groups ±s

表2 兩組患者臨床指標的比較Tab. 2 Comparison of clinical indicators between the two groups ±s

組別腔鏡組開放組t值P值術后PTH 27.20 ± 1.61 25.44 ± 0.95 0.938 0.352手術時間（min）136.66 ± 22.44 82.75 ± 15.20 17.58 0.001術中出血量（mL）19.46 ± 10.24 32.05 ± 15.87-5.80 0.001術后總引流量（mL）111.35 ± 38.92 95.45 ± 36.73 2.60 0.009中央區淋巴結清掃數目（枚）5.51 ± 3.13 6.59 ± 4.20-1.81 0.07切口長度（cm）1.95 ± 0.30 7.05 ± 0.60-65.76 0.001

表3 術后隨訪相關情況比較Tab.3 Comparison of postoperative follow-upM（P25，P75）

表4 兩組患者術后并發癥情況Tab. 4 Postoperative complications of the two groups例（%）

2.3 患者術后并發癥情況的比較兩種手術方式在術后并發癥上，均無明顯統計學意義（P＞0.05），兩組都有甲狀旁腺損傷，其主要依據是病理結果提示發現甲狀旁腺或甲狀旁腺素明顯降低且低于15.0 pg/mL ，但無明顯手腳麻木，故而認為短暫性甲狀旁腺損傷，在開放組有1 例因切口愈合不佳而定義為切口感染。

3 討論

多年來，甲狀腺腫瘤治療的主要方式仍以手術切除為主，傳統頸部開放甲狀腺手術會在頸部留下明顯的瘢痕，在臨床療效得到保障的前提下，大多數患者盡可能地希望頸部瘢痕小，而腔鏡甲狀腺手術具有恢復快，美容效果顯著的特點，是多數女性患者首選術式。目前腔鏡甲狀腺手術根據切口位置的不同，存在多種不同入路，不同入路的腔鏡甲狀腺手術各有優缺點，但都屬于頸部無痕手術，其手術切口大都隱藏在衣服遮擋不易顯露的地方，而經口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺手術一直是外科醫生認為的自然腔道內鏡手術，它有著完全體表無痕的優勢，但是經口腔前庭的腔鏡甲狀腺手術存在下頦神經損傷引起下巴中線區域長期皮膚麻痹的可能［9］，且對下巴整形隆體過的患者可能會影響植入體形狀和完整性，人們為了避免此類并發癥［10-12］，改良了純經口腔鏡甲狀腺手術，即使得主觀察孔下移至頦下，形成經口聯合頦下入路腔鏡甲狀腺手術。

經口聯合頦下入路腔鏡甲狀腺手術其手術切口的兩個操作孔仍在雙側第一磨牙處，而主觀察孔下移至頦下，主觀察孔切口一般大小為1.5 ～2.0 cm，當腫瘤標本較大時可適當延長切口，取出標本。切口的下移不僅能夠避免頦下神經的損傷，有效減少術后頸部及下頜區的麻木感，并且頦下區域常被作為整形手術中抽脂［13］和整形術［14］的手術切口位置，具有高隱蔽性，其美容效果較好。在路徑方面，經口聯合頦下入路相比經口入路而言，其頦下做切口到甲狀腺的距離更短，游離皮瓣更少，且可以避免術中“筷子效應”使得操作相對更加便捷。根據多數外科醫生的經驗，經口聯合頦下入路腔鏡甲狀腺手術更適合下巴尖長或胡子長的患者［15］。但是對于美容要求高的女性患者并不適用，因為在頦下區域還是存在一小塊疤痕。故術者應根據患者自身情況選擇合適的術式。

在本研究中，74 例接受經口聯合頦下入路腔鏡甲狀腺手術的患者無中轉開放者。腔鏡組的手術時長相對于開放組較長，因為與開放性頸部切口相比，腔鏡組置入trocar 需要一定時間，且腔鏡手術需要術者具有扎實的腔鏡操作基礎和熟練的解剖技能，學習曲線比傳統開放術式更長，且前期開展時用時可能會更多［16］，腔鏡組術中運用腔鏡輔助技術，手術視野更加清晰且被放大，術者可避免誤傷微小血管，最終使得手術精確度大大提高，腔鏡組術中出血量遠遠小于開放組，具有更高安全性。但是腔鏡組的術后引流量大于開放組，可能是由于分離皮瓣更多，造成皮下創面較大，組織液滲出增多［17］。在甲狀腺手術中，甲狀旁腺損傷不可避免，其解剖位置異常，數目不定等對甲狀旁腺的保護存在一定的難度［18］。甲狀旁腺的保護一直是討論的熱點，特別是對于下旁腺的保護，相關研究表明腔鏡甲狀腺因腔鏡放大作用明顯，對于識別保護甲狀旁腺的比開放更有優勢［19］，但對于本次研究，可能因樣本量太少，本次研究的甲狀旁腺的差別無明顯統計學意義（P＞ 0.05）。而本次研究中有1 例短暫聲音嘶啞，考慮可能是短暫的喉返神經損傷，神經損傷是甲狀腺手術常見的嚴重手術并發癥。術中超聲刀工作時可能會對神經產生熱損傷，在氣管食管溝尋找喉返神經及中央區淋巴結清掃時，組織牽拉也可能對神經產生損傷［20-22］。對于喉返神經的損傷，患者大多會出現聲音嘶啞、咽部不適情況，嚴重時會造成氣管塌陷，導致呼吸困難。在臨床療效上，腔鏡組與開放組清掃中央區淋巴結數量分別為（5.51 ± 3.13vs.6.59 ± 4.20），差異無統計學意義（P＞ 0.05），這和MA 等［23］研究結果基本一致，表明本次研究腔鏡組和開放組在清掃中央區淋巴結的效果相當，而在我們選擇術式方面，對有明顯頸淋巴結轉移可疑患者，基本上還是會建議患者行開放術式，特別是腔鏡開展初期，當然經口聯合頦下入路腔鏡甲狀腺手術和開放性手術的解剖范圍和淋巴結清掃范圍是一致的［24］。

在我們的研究中觀察到，術后會存在一定痛苦，但是主觀性較強，在術后我們進行了術后24 h的疼痛評分，不同患者術后痛覺差異較大，頸部疼痛感開放組患者較腔鏡組明顯，但腔鏡組的患者大部分表示術后第1、2 天口腔疼痛明顯，尤以進食飲水時癥狀明顯，后面1 周左右慢慢恢復。在術后3 個月的隨訪中，所有手術均無明顯復發轉移，行開放術式的部分患者對頸部瘢痕表示不理想，而腔鏡組的患者在美容滿意度方面大都表示滿意。

綜上所述，本研究比較了經口聯合頦下入路腔鏡甲狀腺手術與開放手術治療甲狀腺腫瘤的臨床療效，發現經口聯合頦下入路腔鏡甲狀腺手術組具有術中出血量較少、術后疼痛程度較低、術后頸部皮膚感覺較好、美容效果更佳的特點。經口聯合頦下入路腔鏡甲狀腺手術不足之處在于手術操作難度相對較大，術中出血影響手術操作；因有2 個操作孔在口腔內，屬于Ⅱ類切口，需使用抗生素預防感染。因此，與傳統開放手術相比，經口聯合頦下入路腔鏡甲狀腺手術在甲狀腺腫瘤的手術治療中值得推廣。