日間手術麻醉規范化管理策略

孫德峰

大連醫科大學附屬第一醫院麻醉科（遼寧大連 116011）

“日間手術（day surgery）”理念最早是在1909年由蘇格蘭兒外科醫生NICOLL 提出［1］。2001 年，我國開始引入日間手術的理念并進行中國式日間手術探索，歷經二十余年的發展，2022 年11 月23 日，國家衛生健康委辦公廳印發了《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》，首次明確了我國日間醫療定義：是指醫療機構在保障醫療質量安全前提下，為患者提供24 h 內完成住院全流程診療服務的醫療服務模式［2］。實質上，日間手術模式是通過改變管理和優化流程，使過去需要住院幾天的擇期手術或侵入性操作在1 日內完成的手術管理模式，而隨著麻醉技術和微創技術不斷進步、術后加速康復（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念在臨床切實得以實施，尤其一系列圍術期醫療管理規范和優化舉措深入實踐，患者住院時間進一步縮短，不過夜的日間手術全程管理模式（日歸手術）也得以實現［3］。但日歸手術的開展需各醫療單位已有成熟日間手術管理經驗的前期基礎［3］。我國目前日間手術的開展尚在普及和完善的現狀，做好日間手術的規范化管理顯得尤其重要。2023 年11 月中華醫學會麻醉學分會推出日間手術麻醉指南［4］充分說明了目前在日間手術中麻醉規范化管理的重要地位。因此，本文將從麻醉方面對日間手術的全流程化管理加以闡述。

1 日間手術麻醉臨床路徑的制定、硬件設施以及人員的配備

保證醫療安全是開展日間手術的底線，麻醉工作是日間手術的重要組成部分，患者術后的康復速度和康復質量離不開優秀的圍術期麻醉管理，而優秀的麻醉管理來自于成熟的日間手術麻醉路徑、完備的硬件設施以及成熟的日間手術人員團隊。

1.1 臨床路徑日間手術麻醉應按病種制定標準化臨床麻醉管理路徑，內容應包括患者的評估方法、麻醉方式及藥物的選擇、圍術期監測的選擇、圍術期多模式鎮痛方案、術后/離院后惡心嘔吐的防治方案及其他不良反應/并發癥處理預案。

1.2 硬件設施及人員配備首先，日間手術手術室環境的設備配置須等同或優于一般住院手術手術室。必須具備完善的搶救流程、完備的麻醉用藥和搶救藥品物品。在麻醉及監護設備方面，應在常規監測無創/有創血壓、心率/律、脈搏血氧飽和度、體溫及呼吸末二氧化碳的基礎上根據患者基礎狀態完善腦電雙頻指數、傷害指數等其他類型的監測項目。

其次，獨立的日間手術中心應單獨配備麻醉后監測治療室（post-anesthesia care unit， PACU），共用手術室則與其他類型手術患者共用PACU。PACU 應緊鄰于手術醫療區域，以節省患者的轉運時間，最大限度保證醫療安全。具體原則為：PACU設置的床位數至少為各手術科室床位總數的2%或手術室數的25%或單日住院手術例數的10%［5］。

PACU 內麻醉醫師人數應至少達到床位數量的一半，且至少配備1 名具有搶救、處理各類并發癥和應對突發事件能力的高年資麻醉醫師［6］。PACU 護士人數與床位數的比例應≥ 1∶3，且應至少含1 名具有中高級職稱和重癥監護領域工作經驗人員［6］；同時PACU 可設醫輔崗位，協助醫務人員轉運患者。

2 日間手術麻醉術前評估與術前準備

完善的術前準備是手術麻醉成功實施的不可或缺的保障條件之一。設立術前麻醉評估門診可對患者進行準確的風險評估，從而有效減少手術取消率和降低圍術期死亡率。日間手術麻醉的術前評估和術前準備需要注意以下基本原則：（1）對患者情況進行綜合風險評估，可采用簡便標準化的術前評估量表［7］，同時提出優化方案以促進術后康復；（2）對患者及其近親屬進行日間手術臨床路徑及管理方案的宣教，使其掌握手術、術后護理及緊急情況處理等相關信息，簽署手術及麻醉知情同意書；（3）由于ERAS 理念的不斷發展，目前倡導術前禁食6 h，同時美國麻醉醫師協會指南建議擇期手術患者可在術前2 h 飲用清飲料，可顯著改善胰島素抵抗，改善術后［8］。而對于兒童的術前禁食水指南則建議固體、母乳和透明液體的禁食時間分別為6、4 和2 h；（4）日間手術原則上術前無需用藥，對明顯焦慮、迷走張力偏高等患者可酌情用藥［9］，術前適當使用咪達唑侖不是術后譫妄的危險因素［10-11］。

3 日間手術麻醉方式的選擇

日間手術麻醉技術和藥物的選擇應從安全、質量和成本等多方面進行考慮，其中安全是最基本也是最重要的因素。首先，日間手術需要篩選符合適宜病種術式的擇期手術患者，且有嚴格的準入條件。其次，應注重臨床麻醉工作質量的把控，包括臨床麻醉效果、圍術期疼痛及術后/離院后惡心嘔吐的防治管理以及患者的總體滿意度。患者術后的加速康復、按時離院、最大程度地降低再次入院及出院后并發癥的發生率，能夠直接降低醫療成本、并發癥治療費用及醫療事故賠償風險。理想的麻醉方案應包括最大限度地降低患者圍術期應激反應、維持血流動力學及內環境穩定、精準使用麻醉藥物、多模式預防及治療圍術期疼痛及惡心嘔吐，力爭減少患者圍術期的不良反應及并發癥發生率。

3.1 監測麻醉（monitored anesthesia care， MAC）MAC 是指在患者接受診斷和治療過程中，麻醉醫師通過監測和控制患者的生命體征，并根據需要給予適當的麻醉藥物或其他治療的一種麻醉方式。MAC 的主要目的是確保患者手術中的舒適、安全以及診斷和治療操作的順利進行。麻醉醫師可通過使用鎮靜和（或）鎮痛藥物，以消除患者的焦慮和恐懼以及部分或全部的術中記憶，提高患者的耐受性及舒適性，同時積極監測患者的生命體征并進行相應的治療處理，以保證患者的安全。MAC 是日間手術較常用的麻醉管理手段，主要應用在局部麻醉手術中，可有效降低局麻手術中的應激反應［12］。

3.2 區域阻滯麻醉區域阻滯麻醉是日間手術較常用的麻醉方法，與全身麻醉相比，其術后不良反應較少。建議盡可能采用超聲引導下神經阻滯技術。在手術部位使用低濃度局麻藥局部浸潤是減少術中阿片類藥用量和減輕術后疼痛最簡單且安全的方法，可促進日間手術患者早期離院。

3.2.1 蛛網膜下腔阻滯麻醉蛛網膜下腔阻滯麻醉（spinal anesthesia， SA），具有起效快且麻醉效果確切的優勢，是下腹、下肢以及會陰部手術的常用麻醉方法。其優點在于消除了氣道操作的需要，并可避免鎮靜、鎮痛及肌松劑等全麻藥物的相關不良反應。避免使用全身麻醉對于一些肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停及可能存在術后認知能力下降的高風險老齡患者特別有益，此類患者可以在避免使用人工氣道及全身麻醉藥物的殘留效應中獲益。但日間手術患者實施SA 需仔細衡量低血壓、術后長期運動無力、硬脊膜刺破后頭痛等問題。SA 所引起的頭暈、低血壓及尿潴留是日間手術患者不能按計劃出院的常見原因。

3.2.2 硬膜外麻醉硬膜外麻醉的起效時間相對更長，且有阻滯不完善、引起術后行走受限和排尿困難的風險，故其用于日間手術時應把握好用藥種類和時機。且由于穿刺及硬膜外置管所引起的椎管內出血和感染等并發癥可能術后數日才會出現，故硬膜外麻醉不作為日間手術優先選用的麻醉方式。骶管阻滯作為一種特殊的硬膜外阻滯，在會陰部手術中可取得良好的圍術期鎮痛效果，日間手術尤其是小兒日間手術可廣泛使用。

3.2.3 外周神經阻滯麻醉隨著超聲可視化技術的不斷發展和普及，外周神經阻滯麻醉的成功率大幅提高，同時也使得新的阻滯方法不斷涌現。因此，推薦對于日間手術患者選擇超聲引導下外周神經阻滯麻醉，尤其更適用于骨科日間手術患者，2021 年術后麻醉相關結局共識小組建議，對行下肢關節置換術的患者，若無明確禁忌證，均應實施適宜的外周神經阻滯［13］。但日間手術患者實施外周神經阻滯時應考慮患者在離院時是否存在運動功能障礙，選擇阻滯的神經及藥物應符合日間手術流程的要求。上肢及軀干部位的阻滯通常不影響患者離院后的基本活動能力，而下肢的阻滯可增加跌倒的風險，故對于實施外周神經阻滯麻醉的患者應增強相關宣教及隨訪。

此外，單次神經阻滯存在術后反跳痛的風險［14］，其發生機制尚不完全清楚，表現為急性術后燒灼樣疼痛，通常持續2～6 h，但疼痛常在患者康復后消失。復合使用佐劑是抑制反跳痛的可靠方法，研究［15］表明未使用地塞米松是術后發生反跳痛的獨立危險因素。也可建議患者按時口服鎮痛藥物，發生嚴重疼痛時可返回醫院進行處置。

3.3 全身麻醉全身麻醉是最廣泛用于日間手術的麻醉方式。通過腦電雙頻指數監測、傷害指數監測、肌松監測、靜脈靶控輸注技術可使全麻藥物的使用更加合理精準，進而促進患者術后快速恢復。

全身麻醉氣道管理的主要方式有氣管插管、喉罩、口咽通氣道等人工氣道。其中喉罩作為一種聲門上通氣裝置，具有對氣道刺激小、術后咽部疼痛發生率低、麻醉藥物用量少等特點，因此尤其適用于日間手術患者。但應該注意的是，喉罩無法完全使氣道與食道隔離，無法完全避免反流誤吸，不宜用于飽胃、嘔吐及上消化道出血患者的氣道管理。對于無反流誤吸風險及特殊體位要求的日間手術患者，可首選喉罩作為全身麻醉氣道管理方法［16］。

日間手術麻醉藥物的選擇原則為起效迅速、半衰期短、鎮痛鎮靜效果好、呼吸循環影響輕微、無明顯不良反應。依托咪酯、丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷及地氟烷等藥物均適用于日間手術的麻醉。依托咪酯起效快且作用時間短，更顯著的特點是對呼吸和循環系統抑制均較輕。丙泊酚是日間手術最常用的靜脈麻醉藥，能減少術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）的發生，患者蘇醒質量好、術后滿意度高，尤其適用于年輕女性患者。瑞芬太尼作為新型超短效阿片類鎮痛藥，雖然半衰期短，但術后疼痛的發生也更早，故應結合手術進程適時聯合其他鎮痛藥物。七氟烷等吸入麻醉藥則更容易調節麻醉深度，易于維持術中血流動力學平穩，因此被廣泛用于面罩吸入誘導以及術中維持，尤其適用于小兒日間手術麻醉，但有研究［17］表明日間手術患者吸入麻醉與PONV 相關。肌松藥則應根據手術需要選擇：短時間的淺表部位手術，可不用肌松藥；需要肌肉松弛的手術或需要氣管插管的患者，可使用苯磺順阿曲庫銨、羅庫溴銨等中短效非去極化肌松藥［18］。

4 圍術期疼痛管理

術后疼痛是造成患者延遲出院的主要［19］原因，優質的疼痛管理方案是加速患者康復的重要因素。當前ERAS 理念下的日間手術圍術期疼痛管理策略強調術前干預及預防鎮痛、多模式鎮痛和低阿片化鎮痛原則，根據患者的不同術式及自身狀態實施個體化鎮痛，以實現精準化麻醉、促進患者康復、提高患者滿意度［20］。

4.1 疼痛管理方式首先，應對患者術前宣教術后疼痛的可能程度、非藥物緩解方式、持續時間、預計的鎮痛用藥方案以及在院及離院后急性疼痛的處理方法。其次，應根據患者術式、一般情況、PONV 發生率等疼痛影響因素選擇適宜的用藥及技術，制定個體化多模式鎮痛方案。最后，術后應及時評估患者疼痛情況，可使用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）和數字等級評定量表（numerical rating scale，NRS）等評定工具對患者疼痛進行評級，對中度以上疼痛進行及時干預治療。

4.2 鎮痛藥物及方法的選擇對乙酰氨基酚可應用于術后輕中度疼痛，與阿片類、曲馬多或其他NSAIDs 聯合應用可發揮鎮痛相加或協同作用。有研究［21］顯示，對乙酰氨基酚、NSAIDs與加巴噴丁/鎂劑等佐劑聯合應用比單獨應用更能緩解術后疼痛。需要指出的是，NSAIDs 藥物具有“封頂”效應，故不應超量給藥。除對乙酰氨基酚外，NSAIDs 藥物的血漿蛋白結合率高，故不能同時使用兩種NSAIDs 類藥物。

阿片類鎮痛藥物是治療術后中重度疼痛及急慢性疼痛的常用藥物。強效阿片類藥物鎮痛作用確切，無器官毒性，無封頂效應。但由于其不良反應及潛在的藥物成癮性，故提倡多模式鎮痛以達到減少阿片類藥物使用的目的。日間手術患者一般不推薦采取阿片類藥物進行術后鎮痛。

布托啡諾、納布啡、地佐辛、羥考酮等新型阿片激動/拮抗劑、艾司氯胺酮（N-甲基-D 天冬氨酸受體拮抗劑）、右美托咪定（高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑）以及利多卡因等不同作用機制的鎮痛藥也可作為多模式鎮痛藥物選擇。研究表明，圍術期持續輸注1.5 mg/（kg·h）利多卡因至術后24 h 也可為婦科腫瘤手術提供良好的鎮痛效果，且可預防PONV［22］。

此外，可將局部麻醉藥用于切口浸潤、區域神經阻滯及椎管內以用于術后疼痛管理。切口局部浸潤技術簡便易行，可提供明確的體表鎮痛效果［23］。

5 PONV 管理

PONV 是圍術期常見的并發癥之一，嚴重的PONV 與傷口裂開、電解質紊亂等并發癥密切相關，可延長患者住院時間、增加醫療成本、導致患者滿意度下降［24］。PONV 的危險因素可分為患者因素、手術類型因素和麻醉相關因素。Apfel 評分可作為評估患者特異性PONV 發生風險的有效工具，當存在女性、暈動病史/PONV 既往史、不吸煙者、術后使用阿片類藥物中的0 - 4 個危險因素時，PONV 發生的風險分別為10%、21%、39%、61%和79%［25］。手術類型的風險因素包括手術時間超過3 h、腹腔鏡手術、減重與代謝外科手術、婦科手術和膽囊切除術。麻醉相關風險因素包括使用揮發性麻醉劑、氧化亞氮（N2O）和術后應用阿片類藥物鎮痛。建立基于日間手術流程特點的PONV 及離院后惡心嘔吐防治策略應包括降低PONV 基線風險、圍術期預防性用藥和治療。

5.1 降低日間手術患者PONV 的基線風險在日間手術圍術期可以應用以下策略來降低PONV的基線風險：（1）優先考慮復合區域神經阻滯技術；（2）優先選擇丙泊酚作為麻醉誘導及維持的主要麻醉用藥；（3）避免使用揮發性麻醉藥物，并且在預計持續時間超過1 h 的手術中避免使用氧化亞氮；（4）在手術結束后對肌松殘余進行拮抗；（5）使用多模式鎮痛方案盡量減少圍術期阿片類藥物的劑量；（6）補充適宜且充分的液體量。

5.2 圍術期PONV 預防及治療策略最新的PONV 指南［24］建議對存在1 個或以上Apfel 危險因素的成年患者實施多模式PONV 預防，對未成年患者中的中高風險人群進行預防。預防和治療PONV 的藥物主要有5-羥色胺-3（5-HT3）受體拮抗劑、神經激肽-1（NK-1）受體拮抗劑、糖皮質激素、多巴胺能拮抗劑、抗組胺類藥物和抗膽堿能藥物。昂丹司瓊（5-HT3 受體拮抗劑）是臨床最常應用及研究最廣泛的一種5-HT3 受體拮抗劑，被認為是PONV 治療的“金標準”。有數據庫最新證據表明昂丹司瓊、雷莫司瓊（5-HT3 受體拮抗劑）、格拉司瓊（5-HT3 受體拮抗劑）、阿瑞匹坦（NK-1 受體拮抗劑）和地塞米松5 種止吐藥物具有預防PONV的高確定性證據支持，其中阿瑞匹坦的止吐效果最好［26］。不同作用機制的止吐藥物組合使用比單一使用更有效。對于存在3 個或以上PONV 高危因素的患者，組合中應至少包含1 種長效止吐藥物［27］。

此外，穴位刺激、芳香療法、生姜療法和術后早期進食等非藥物干預方法也被證明有效，且具有高證據級別，可酌情使用［28］。當PONV 預防失敗時，建議使用與預防時使用的不同藥物種類進行止吐治療，同時鼓勵這類患者出院后繼續接受預防止吐治療。

6 麻醉后監測治療

麻醉后監測治療是指對麻醉恢復期間的患者進行管理的醫療活動，目的為恢復保護性反射、監測和治療出現的生理功能紊亂、識別和及時處理麻醉和手術后并發癥，從而降低患者發病率和病死率。麻醉后監測治療為術中麻醉管理的延伸，所有接受全身麻醉、區域麻醉、MAC 的患者均應接受麻醉后監測治療。麻醉后監測的原則與術中監測相似，監測指標應包括血氧飽和度、呼吸、氣道通暢度、循環、心電圖、脈搏以及疼痛評分。同時也應根據患者、麻醉和手術因素適當選擇其他監測（如麻醉平面、肢體運動和感覺恢復程度監測，以及尿量、引流量監測）。并應留有詳細的PACU 記錄單保存于患者病歷中。

6.1 日間手術患者離開PACU 標準病情穩定、恢復良好且達到離室標準的患者可送回普通病房。日間手術患者轉出PACU 時需達到以下標準：（1）意識完全清醒、定向能力恢復、平臥時抬頭＞ 10 s、能辨認時間地點、能完成指令性動作；（2）循環狀態穩定、沒有不明原因的心律失常或嚴重的出血，心輸出量能保證充分的外周組織和器官灌注；（3）可自主維持氣道通暢，氣道的保護性反射、呼吸和氧合情況恢復至術前水平；（4）體溫正常；（5）術后疼痛和惡心嘔吐得到控制，并有離開PACU 后的鎮痛措施［7］；（6）椎管內麻醉患者出現感覺和運動阻滯消退的征象，且感覺阻滯平面不高于T10水平。臨床常用的患者離開PACU 評估量表有Steward 蘇醒評估量表和改良Aldrete 評估量表。

6.2 PACU 患者直接離院標準經PACU 恢復后的日間手術患者亦可直接辦理出院，評估患者是否可出院的關鍵指標有生命體征、活動情況、惡心嘔吐、疼痛程度及手術部位出血程度。1995 年CHUNG［29］制訂了用于日間手術患者出院評估的術后出院評分系統，當評分≥ 9 分時，可考慮出院。但患者離院必須有監護人陪同，以減少不良后果的發生。醫務人員應以書面形式交代患者和家屬離院后醫囑、相關注意事項以及緊急聯系電話，并在離院后進行隨訪。

6.3 轉入專科醫院和重癥監護室當患者發生以下情況需要轉入專科醫院和重癥監護室繼續治療。（1）病情不穩定且有發生嚴重并發癥的可能性；（2）已發生嚴重并發癥，經過及時救治后病情恢復穩定，但需要繼續監測；（3）已發生嚴重并發癥，經過救治后病情仍然不穩定時。

7 術后隨訪

術后隨訪對患者進行及時有效的評估，是對患者離院后康復情況的補充，對保證日間手術患者離院安全和評估日間手術患者康復質量具有重要意義。患者離院后24 h 內應進行術后隨訪，如有需要應延長隨訪時間［30］。但手術麻醉后的隨訪缺乏一致的指南，目前采用的方法有紙質或網絡的調查問卷、遠程醫療和電話隨訪［31］。

8 小結

安全是日間手術開展的基石，也是核心要求，因此日間手術臨床路徑的建立以及圍術期的醫療管理均應以患者安全為核心，且應同時兼顧個體化和舒適化醫療，而圍術期麻醉管理在其中發揮重要作用。目前，隨著微創技術、可視化技術的不斷發展，以及麻醉藥物和技術的日新月異，使得日間手術種類不斷擴寬、日間手術的安全性及質量、患者滿意度均不斷提升。未來，日間手術的流程及管理會隨著各個專業醫務人員的不斷探索和通力合作趨向更加合理化、標準化。