食管鱗狀上皮內瘤變的研究進展

高山 季坤 趙麗 邢妤佳 謝燕東 蔡習強

中國人民解放軍第四軍醫大學第二附屬醫院消化內科 （西安 710038）

我國是食管癌高發國家，新發和死亡病例約占全球食管癌總數的40.7%和34.6%［1］，其中，鱗狀細胞癌約占90%［2］。盡管近年來隨著各種治療手段的進步，食管癌總的生存率有所增加，但中晚期食管癌患者5 年生存率仍只有約30%［3］。食管鱗狀上皮內瘤變是當前最為公認的食管鱗癌（esophageal squamous cell carcinoma， ESCC）前病變，低級別上皮內瘤變（low-grade intraepithelial neoplasia， LGIN）代替既往輕度和中度異型增生的診斷，指病變局限于上皮下1/2 以內，高級別上皮內瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia， HGIN）則代替重度異型增生和原位癌，指病變累及上皮下1/2 及以上［4］。識別食管鱗狀上皮內瘤變并及時干預將極大降低ESCC 的發生率。食管鱗狀上皮內瘤變的轉歸，尤其是病變縱徑長、累及食管環周病變的臨床干預直接關系患者疾病預后及并發癥的發生。本綜述擬討論食管鱗狀上皮內瘤變危險因素、臨床特征、診斷、轉歸及治療的相關進展。

1 食管鱗狀上皮內瘤變的危險因素

1.1 化學因素多項研究顯示長期高鹽飲食以及飲用低質量的飲用水（如淺水井、地表水等）是食管鱗狀上皮內瘤變的一個重要危險因素，而其他如使用劣質的房屋取暖材料、農藥暴露、食用油炸或過熱食品作為獨立的危險因素仍需進一步證實［5-7］。雖然目前研究對于吸煙與飲酒在我國食管鱗狀上皮內瘤變的發生與發展過程中所起的作用仍有爭議［5-6，8］，但是作為多種腫瘤發生發展的危險因素，其在食管鱗狀上皮內瘤變中的作用不應被輕視。近年來，亞硝胺被證實是食管癌中最強大、最穩定的致癌因子之一，只有小劑量的亞硝胺才能在小白鼠體內誘發食管癌。迄今為止，已有20 多種亞硝胺在動物體內誘導食管癌中發揮重要作用。在中國食管癌高發地區的咸菜和腌魚中存在N-硝基化合物和前體［9］。

1.2 營養失衡營養不足和營養過剩都被認為是食管癌的危險因素。這些情況可能與社會經濟地位（SES）有關。在美國等發達國家，高SES 總是與營養過剩有關。相比之下，在發展中國家，低SES 與營養不足有關。作為一個風險因素，營養不足包括維生素A、C、E、核黃素、鋅、硒等微量營養素攝入量低，以及新鮮水果和蔬菜攝入量低。一項病例對照研究表明，在中國西南地區，經常攝入新鮮水果和蔬菜可降低食管癌的風險［10］。

1.3 生物因素對食管鱗狀上皮內瘤變具有潛在直接影響的生物體包括人乳頭瘤病毒（HPV）、EB 病毒和多瘤病毒［11］。有趣的是，HPV 現在與食道腺癌（EAC）也有關，不過不是與EAC 的起源有關，而是與異型增生的發展有關，尤其HPV33 與EAC關系最為密切。此外，幽門螺桿菌與EAC也有關。研究［12］表明，它引起胃酸分泌增加，從而增加胃酸反流，并通過降低食管下括約肌壓力，從而增加胃食管反流；后者增加了巴雷特食管的風險。

1.4 遺傳因素遺傳異常的是導致食管鱗狀上皮內瘤變的另一個重要因素。與正常食管相比，P53 已被證明在食管鱗狀上皮內瘤變組織中過表達；在食管鱗狀上皮內瘤變中表達增加的其他蛋白質包括CD44、轉化生長因子β、增殖細胞核抗原、Fas 相關死亡結構域蛋白、CDC25B、fascin、細胞角蛋白14（CK14）、層粘連蛋白亞基γ-2、SPARC、P15 和PTCH［13］。

一項臨床研究對非腫瘤、上皮內瘤變組織（IEN）和食管鱗狀細胞癌（ESCC）樣本進行基因分析，結果表明上皮內瘤變組織具有與載脂蛋白B信使RNA 編輯酶、催化多肽樣介導的突變（DNA損傷突變特征）相關的突變；大多數食管鱗狀細胞癌是由早期食管鱗狀細胞癌克隆形成的。IEN和ESCC 組織共有基因突變存在于調節DNA 修復和細胞凋亡、增殖和黏附的基因中，比如TP53、CDKN2A 的突變以及11q（包含CCND1）、3q（包含SOX2）、2q（包含NFE2L2）和9p（包含CDKN2A）的拷貝數改變［14］。

異常的CpG 甲基化在癌癥的發展中很常見。研究發現DNA 甲基化有助于食管鱗狀上皮內瘤變向癌的進展［15］。在食管鱗狀上皮內瘤變或者食管癌組織中發現大腸腺瘤性息肉病（APC）、E-鈣粘蛋白（CDH1）、細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑2A（p16/INK4A）、視黃酸受體β（RARβ）和Ras 關聯結構域家族蛋白1（RASSF1A）的高度甲基化［16］。

目前對于ESCC 癌前病變危險因素的研究結果具有明顯的地域相關性，因此了解不同地區的流行病學特征，可為該地區ESCC 的一級預防提供精準的科學依據。

2 食管鱗狀上皮內瘤變的臨床特征及診斷

一般來說，鱗狀上皮內瘤變患者沒有任何癥狀。在中國和日本，食道鱗狀上皮內瘤變可能在活檢標本中常見，而在美國和歐洲國家，它更常見于食道鱗狀細胞癌切除標本。鱗狀上皮內瘤變可出現在鱗狀細胞癌附近。在60% ～ 90%的食管鱗狀細胞癌切除病例中發現了異型增生［17］。大約30%的食道鱗狀細胞癌尸檢病例顯示出不同程度的鱗狀異型增生，包括輕度、中度和重度［18］。食道造影很難檢測食道鱗狀上皮內瘤變，而常規內鏡也很難識別上皮內瘤變性。一般來說，鱗狀上皮內瘤變是由顏色變化質量差的扁平病變或局灶性紅色區域、結節、斑塊或淺潰瘍。通過噴灑碘可以檢測出它是一個未染色的區域［19］。由于正常食管鱗狀黏膜的淺層富含糖原，任何淺層糖原損失的病變，如萎縮、柱狀化生、食道炎、上皮內瘤變或癌癥，都可以被識別為未染色區域。然而，即使是碘也可能經常無法顯示出未染色的區域，而是顯示出輕度染色的區域或未染色區域的邊界可能不清楚。今年來，新類型的內窺鏡技術被越來越廣泛地運用于食管鱗狀上皮內瘤變的診斷，包括放大內窺鏡、窄帶成像（NBI）和超擴大細胞內鏡（Endocytoscopy， EC）［20］。隨著NBI 系統的引入，上皮內瘤變（到目前為止，如果不使用碘很難發現）現在可以更清楚地檢測到。NBI 顯示上皮內瘤變是一個界限清晰的深棕色黏膜區域。當我們關注這些褐色斑點時，我們觀察到食管上皮乳頭內毛細血管袢（IPCL）模式，它包括擴張、曲折運行、口徑變化和每個IPCL 的不同形狀等特征。INOUE等［21-22］將IPCL 分為五種類型IPCL，Ⅰ型主要包括正常上皮；Ⅱ型對應于炎癥變化或非腫瘤組織；Ⅲ型反映炎癥或低度上皮內瘤變；Ⅳ型提示高度上皮內瘤變（尤其是嚴重的異型增生）；Ⅴ-1 型通常相當于T1a-EP 癌，即局限于上皮層的癌（即原位癌）。因此，應對Ⅲ型IPCL 病例應進行隨訪，Ⅳ型和Ⅴ型病例在臨床環境中被認為是可內鏡下治療的，包括內鏡黏膜切除術（EMR）或內鏡黏膜下剝離術（ESD）。關于放大內窺鏡檢查，ARIMA等［23］將微血管模式分為四種類型，類型1至4。1型通常出現在正常黏膜中，2型出現在炎癥性病變中，3 型出現在m1（CIS）或m2（侵犯固有層的癌）癌癥中，4 型出現在m3（癌延伸至或侵犯黏膜肌層）或浸潤更深的癌中；3 型和4 型食管癌癥的特征類型被進一步細分。此外，盡管尚處于初步階段，還需要進一步研究，但超擴大細胞內鏡檢查可能有助于區分非惡性組織和惡性組織［24］。

3 食管鱗狀上皮內瘤變的轉歸

3.1 食管LGIN 的轉歸早期研究顯示對活檢證實為輕、中度上皮異型增生而未經治療的患者隨訪顯示，3.5 年后輕、中度異型增生分別有5.3%、26.7%進展為浸潤性食管癌［25］，而13.5 年輕、中度異型增生癌變率分別達到24%和50%［26］。然而一項大規模研究納入21 111 名居民并進行平均8.5 年的隨訪結果顯示中度異型增生、輕度異型增生者以及正常食管鱗狀上皮ESCC 累積發病率分別僅為4.5%、1.4%和0.29%［27］。此研究結論與先前隨訪結果有較大的差異，可能是由于之前研究所納入的受試者均來自ESCC 的極高風險區域并且數量有限，限制了該研究結果對其他地區人群的普適性。

雖然食管LGIN 有進展的可能，但其也有逆轉傾向。朱林林等［28］通過對首次食管活檢病理提示LGIN的169例201處病變進行隨訪發現87.1%的病變會逆轉或維持病理等級不變，在最長徑＜ 1 cm的病變中甚至有98.1%發生逆轉。另一項長期隨訪顯示有60.4%的LGIN 發生病理逆轉［29］。鑒于大多數LGIN 患者食管病變會發生逆轉或維持病理等級不變，因此在定期的內鏡隨訪的基礎上，通過消除危險因素對于預防其進展更有意義［7］。

目前國內對于食管鱗狀上皮內瘤變臨床干預的原則普遍基于早期的研究結果，隨著經濟水平的提高，對于食管LGIN 進展風險的認識需進一步研究。

3.2 食管HGIN 的轉歸HGIN 具有較高的癌變風險，其發生逆轉或消退的可能性很小，并且常常出現類似于ESCC 的生物學特征，甚至部分病灶實際上是浸潤性癌［27］。早期研究顯示食管HGIN 患者3.5 年、13.5 年進展為食管癌的概率分別為65%和75%［25-26］，而有研究［27，29］也同樣證實HGIN 患者ESCC 的累計發病率顯著高于LGIN 患者。

雖然目前對于HGIN 進展為ESCC 發生率不同研究結果有所差異，但一致的是HGIN 具有較高的癌變風險，其癌變率明顯高于LGIN 且具有一定的惡性特征。因此對于內鏡活檢診斷為HGIN 的患者采取積極臨床干預治療是有益的。

3.3 食管LGIN 病理診斷升級風險因素分析目前臨床通常用部分活檢病理結果反映整個病變情況。然而，內鏡下活檢只能鉗取少量組織進行病理學診斷，而忽略其他部位可能存在的更高級別病變，多項研究也證實內鏡活檢結果與病變切除后病理結果差異明顯。王松等［30］回顧分析了內鏡下切除的114 例食管黏膜病變，其中51 例術前診斷為LGIN 患者中，術后23 例病理升級為HGIN 或早癌，升級率為45.1%。林麗萍等［31］回顧性分析了65 例行病變活檢與切除治療的患者，其中LGIN術后病理升級率達52.2%。

探究病變病理診斷升級的危險因素對LGIN臨床干預方案的選擇至關重要。識別常規內鏡下食管病變病理診斷升級的危險因素對于患者及臨床醫生都有著極大的臨床意義。徐文等［32］回顧性觀察研究了接受內鏡下食管病變切除的175 例患者，術后病理診斷升級率為31.3%，多因素分析后顯示病變表面有結節及病變縱徑過長是發生術后病理升級的危險因素。朱肖男等［33］等研究顯示雖然活檢診斷為食管LGIN，而病變切除后病理升級率達52.02%，進一步分析顯示病變黏膜發紅及病變長度≥ 3 cm 是LGIN 發生病理升級的獨立危險因素。YANG等［34］研究納入129例患者137個病灶，結果顯示術前活檢與術后標本病理的差異率為45.3%，病灶縱徑≥ 10 mm 以及放大內鏡顯示B 型上皮乳頭狀毛細血管袢是病理升級的危險因素。

內鏡活檢對判斷病變嚴重程度是至關重要的，但活檢與病變切除病理診斷之間的差異會導致不恰當的治療或隨訪的選擇。目前對于食管上皮內瘤變病理升級風險因素尚未達成同一意見，但內鏡下病變表面發紅及結節樣改變、病變縱徑≥ 1 cm 等因素已經越來越得到認可。因此，對于內鏡活檢為LGIN 但存在上述危險因素的病變要謹慎選擇隨訪方案。國內共識［35］基于有限證據建議對存在病理升級危險因素而未行病變切除的LGIN 患者應3 ～ 6 個月內復查內鏡并重新活檢，甚至選擇積極治療；對不存在病理學升級危險因素的患者，推薦每1 ～ 2 年進行1 次上消化道內鏡檢查并進行靶向活檢。但近年有研究認為無危險因素的LGIN 患者由于其進展為ESCC 的風險很小，因此可間隔3 ～ 5 年進行內鏡復查［27］。

4 食管鱗狀上皮內瘤變的治療

目前對于臨床上缺乏單獨針對食管上皮內瘤變治療的研究，治療上大多與早期ESCC 合并進行研究，主要分為非切除性治療和切除性治療。

4.1 非切除性治療

4.1.1 射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）RFA 在治療Barrett 食管相關食管腺癌中已經被證明是安全有效的，能夠顯著降低含有低度不典型增生的Barrett 食管進展為高度不典型增生及腺癌的風險，是Barrett 食管及早期食管腺癌的一線治療方法［36］，但目前用于治療鱗狀上皮內瘤變及早期ESCC 的報道有限。

HE 等［37］對96 例早期ESCC 及癌前病變患者行RFA 治療，術后3 個月和12 個月的完全緩解率分別為73%和84%。另一項長達5 年的隨訪結果顯示，對78 例早期ESCC 及癌前病變患者行RFA治療后86%的患者病情無復發［38］。

上述研究顯示證實了RFA 治療ESCC 及其相關癌前病變是安全有效的，并且操作相對簡單。然而，目前RFA 僅限于淺表平坦型（0-Ⅱb）鱗狀上皮內瘤變及早期ESCC 的治療，并且由于RFA 治療無法對病變組織進行病理檢測，從而無法進行準確的術后病理分期，可能會造成部分病變治療不徹底或者造成病變進展，因此單獨使用RFA 治療ESCC 及癌前病變仍需謹慎。

4.1.2 其他非切除性治療對于食管病變其他內鏡非切除治療技術包括氬離子熱凝固術治療［39］、冷凍治療［40］等，但目前用于食管鱗狀上皮內瘤變治療的研究仍較少，但仍需更多的樣本及數據證實其有效性與安全性。

4.2 內鏡下病變切除將食管HGIN、有進展風險的LGIN 以及早期食管癌病變部位完全切除仍是預防其進展為浸潤性食管癌的關鍵。相比于非切除性治療，內鏡下病變切除可以進行充分的病理評估，以評估預后和潛在的額外治療需要。目前內鏡下病變切除的主要方法包括內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內鏡下多環套扎黏膜切除術（endoscopic multiband mucosectomy， EMBM）、經內鏡黏膜下隧道剝離術（endoscopic submucosal tunnel dissection， ESTD）。

內鏡下切除方式的選擇與食管病變大小有著密切的關系。當食管病變≤ 15 mm 時，EMR 與ESD的整體切除率、并發癥以及5 年生存率沒有明顯差異，但EMR 操作相對簡單，操作中位時間明顯短于ESD；當食管病變≥ 16 mm 時，EMR 組病變整體切除率明顯低于ESD 組，并且EMR 組5 年累積局部復發率顯著高于ESD 組［41］。另一項Meta 分析［42］顯示在整體切除率、治愈率方面，當病變大小≤ 10 mm 時，ESD 組和EMR 組之間無顯著差異，當病變≥ 11 mm 時，ESD 組優于EMR 組；在局部復發方面，當病灶大小為＞ 20 mm 時，ESD 組的復發率較低，病灶大小≤ 20 mm，兩組間無明顯差異。因此，在選擇ESD 或EMR 時，應考慮病變大小，EMR適用于病變大小≤ 10 mm，而當病變≥ 11 mm時ESD在具有明顯優勢。EMBM 是基于EMR 發展而來，EMBM 可對最大直徑≥ 2 cm 的病灶及多發病灶進行同時多次切除，彌補了EMR 在病灶大小上應用的缺陷，相比較于ESD， EMBM 操作簡單、手術時間更短、所需費用以及并發癥的發生率也更低［43］。然而，對于大的病灶，由于EMBM 需要對病灶進行分塊切除，無法向ESD 一樣保持切除病灶術后的完整性，即使術后拼合盡量保持病變完整，也無法到達ESD 一樣整塊切除的效果，從而容易導致病變局部殘留或復發［43］。ESTD技術是在ESD基礎上發展而來，可明顯減少大面積食管黏膜病變的剝離時間，一項Meta 分析［44］證實ESTD 具有較高的完整切除率，并且由于更好的視野，特別是對于食管環周或近環周病變，ESTD 可能比ESD 更安全。

4.3 食管廣泛、環周病變的治療目前對于廣泛食管病變，特別是長段食管環周病變的治療存在很大爭議，主要在于內鏡下治療后并發癥的出現，尤其是狹窄的形成嚴重影響患者的生活質量。雖然目前已經有多種方法用來預防食管病變內鏡下治療后狹窄的形成，如口服或局部注射激素、預防性球囊擴張、預防性食管支架置入等等，但對于廣泛、食管環周病變患者內鏡下切除后食管狹窄的預防效果均有限。

令狐恩強教授團隊對18 例食管環周病變患者行ESTD，其中12 例行單隧道技術切除，6 例行雙隧道技術切除病變，單隧道治療的患者中6 例出現食管狹窄，雙隧道治療的患者中2 例出現食管狹窄，相比于ESD 治療食管環周病變后近乎100%的狹窄率，ESTD 技術顯著降低了食管狹窄的發生率，但由于樣本量較少，其效果需進一步驗證［45］。ZHU 等［46］進一步在124 例患者中應用ESTD技術治療大面積（其中包含41 例食管環周病變）早期ESCC 和癌前病變，進一步證實了隧道技術治療長段、廣泛甚至是食管環周病變的高效性；然而，該研究也顯示即使用多隧道技術切除食管環周病變，術后仍會大概率出現食管狹窄。

食管黏膜在維持食管正常生理功能中起著重要的作用，食管大面積黏膜缺損是食管狹窄形成的關鍵因素［47］。大面積食管環周病變內鏡下切除后由于缺少黏膜的屏障功能，創面易受各種因素的刺激而產生過度炎癥反應。另外，在內鏡下切除病變過程中經常會不可避免傷及黏膜深層或者固有肌層，最終因過度纖維化而引起食管狹窄。RFA 可精確地消融食管黏膜淺層1 mm 左右的病變，從而避免由于深層黏膜下損傷而造成的狹窄。RFA 因操作相對簡單，無需切除病灶，保留了食管的管徑、順應性和運動性。因此在長段、食管環周病變的治療中具有獨特的優勢。張月明等［48］利用RFA 對范圍廣泛的0-Ⅱb 型早期ESCC 及癌前病變進行治療，納入的33 例患者，食管環周病變患者占72.7%（24/33），治療后1年完全緩解率達93.9%，令人欣喜的是所有患者中只有6 例患者出現食管狹窄。之后阿里木江·阿不都熱合曼等［49］進行的一項研究中納入78 例0-Ⅱb 型早期ESCC 及癌前病變患者，病變平均長度7.8 cm，治療區域平均長度9.8 cm，食管環周病變患者占72.8%（56/78），RFA 后1 年患者的完全緩解率達93.6%，治療后僅有8 例患者出現嚴重食管狹窄需要行球囊擴張緩解狹窄癥狀。與內鏡下切除食管環周病變后不可避免地引起食管狹窄相比，RFA 極大地降低了食管狹窄的發生率。然而，射頻消融設備的特點，對于非0-Ⅱb 型病變無法保證病灶治療徹底，因此RFA 僅用于治療0-Ⅱb 型食管病變。目前，內鏡下病變切除是評估病變是否為浸潤性癌的金標準，而RFA 無法取得病變組織，術后無法得到最終病理結果，會影響進一步的臨床分期及下一步的治療方案選擇。因此，對于長縱徑、環周早期ESCC及癌前病變單獨應用RFA 治療時要進行更加精細的內鏡檢查及活檢充分評估病變浸潤深度及病變等級。

對于范圍廣泛的非0-Ⅱb型食管病變，目前是內鏡下治療的一個難點，單純應用上述任何技術均不能達到最理想的效果。張月明等［50］報道了4例食管廣泛病變患者（其中2例為食管環周病變，長度分別為12 cm 和10 cm）應用內鏡下射頻消融聯合內鏡黏膜切除的治療方案，內鏡下黏膜切除術用于切除局灶非平坦型病變部分，以便用于術后組織學分級，而RFA 治療平坦型病變，聯合治療后未進行其他狹窄預防措施，結果顯示對于2 例食管環周病變患者治療后無明顯狹窄及吞咽困難癥狀，但由于目前納入的病例數較少，尚需進一步擴大病例數來進一步觀察該技術的遠期效果。

綜上所述，目前對食管鱗狀上皮內瘤變轉歸以及癌變風險的認識多數仍基于早期的研究，且其納入受試者均來自ESCC 極高風險區域，經過數十年的發展其結果是否還有普適性需要新的研究來證實，而這對于食管鱗狀上皮內瘤變臨床干預的選擇至關重要。此外，食管癌前病變對患者的影響是多方面的，既有內鏡下和組織病理學方面的器質性改變，又可造成軀體痛苦不適和心理層面的焦慮和恐慌，臨床干預的選擇應結合患者組織病理學、癥狀、生活質量等因素進行綜合評估。對于高危的食管鱗狀上皮內瘤變病灶目前內鏡下治療仍是首選。然而，目前長段、環周食管病變仍是治療的難點，如何完整、安全地將病灶清除是目前的一大挑戰。另外，治療后并發癥的出現，尤其是食管狹窄的形成是影響治療手段選擇的一個非常重要因素，仍需要更多研究開發新的治療和預防手段來降低食管狹窄發生的風險。