陽明經穴針刺法聯合基于“治痿獨取陽明”理論針推治療吉蘭-巴雷綜合征的臨床效果

劉巖 徐麗娟 陳思歧 李艷紅

河北省中醫院1皮膚二科，2康復科 （石家莊 050000）

吉蘭-巴雷綜合征是一種自身免疫介導的周圍神經病，其主要特點是免疫系統攻擊患者的周圍神經，導致多數脊神經根和周圍神經受損，此癥也可能影響到腦神經，臨床表現為上行性麻痹，伴或不伴有感覺和自主神經功能障礙［1-2］。目前，臨床上采用靜脈注射免疫球蛋白治療急性期吉蘭-巴雷綜合征，病情穩定后，亦可采用多學科康復治療以加快疾病康復［3］。臨床研究發現，與為期1 年的低強度康復干預相比，高強度多學科的門診康復在吉蘭-巴雷綜合征患者康復后期減少殘疾方面更有效［4］。因此，早期采用多學科康復治療吉蘭-巴雷綜合征具有重要的臨床意義。陽明經穴針刺法以營氣養血、通調經絡為基本原則，配合感覺、神經、運動等功能訓練，可防止肌肉萎縮，促進肢體功能恢復。中醫研究指出，吉蘭-巴雷綜合征歸屬于“痿證”等范疇，《素問·生氣通天論》指出本病病機為“肺熱葉焦”，提出“治痿獨取陽明”是臨床應用最廣的治療原則，亦記載“陽明虛則宗筋縱，帶脈不利，故足痿不用也”［5］。“治痿獨取陽明”可以理解為：針灸中藥，當重視脾胃；無論是清胃熱、祛濕熱，總以調理脾胃為主；臨證仍要重視辨證施治［5］。目前，國內有關針刺療法治療吉蘭-巴雷綜合征的研究報道有限，既往有關陽明經穴針刺法、基于“治痿獨取陽明”理論針推治療卒中后偏癱的報道較多，但有關二者用于吉蘭-巴雷綜合征的報道較少，且二者聯合是否可進一步提高患者的治療效果尚缺乏報道。本研究采用陽明經穴針刺法聯合基于“治痿獨取陽明”理論針推的方法，充分發揮“治痿獨取陽明”在吉蘭-巴雷綜合征患者康復治療中的作用，以便進一步探索療效肯定、臨床推廣度較高的治療方法，促進患者的康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年3 月至2022 年3 月河北省中醫院收治的104 例吉蘭-巴雷綜合征患者，以隨機數字表法分為對照組（n= 52）與研究組（n= 52）。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。樣本量計算公式n=Z2σ2/d2，n為樣本容量，Z為置信區間（95%CI）、d為抽樣樣本誤差（0.05），σ為標準差，取0.05，Z值取2.6，將上述數值代入算出樣本量。該研究經院內醫學倫理委員會批準（HBZY2021-KY-114-01）。臨床分型標準參照《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南2019》［6］。

表1 對比兩組臨床資料Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups ±s

表1 對比兩組臨床資料Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups ±s

組別例數年齡（歲）性別（例）男29 31 0.158 0.691女病程（d）對照組研究組t/χ2值P值52 52 38.4 ± 8.6 38.9 ± 8.4 0.300 0.765 23 21 6.72 ± 1.59 6.51 ± 1.64 0.663 0.509臨床分型（例）輕型30 33 0.362 0.547中型22 19

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）西醫診斷為吉蘭-巴雷綜合征［6］；（2）中醫辨證為“痿證”，主癥：肢體筋脈弛緩，運動無力，可伴有肌肉萎縮，分型：肺熱傷津、濕熱浸淫、脾胃虧虛、肝腎虛損、疲阻礙脈絡；（3）均為首次發病；（4）臨床分型為輕型及中型；（5）生命體征平穩、意識清醒；（6）均簽署知情同意書。

排除標準：（1）嚴重呼吸肌麻痹、凝血功能異常者；（2）既往有精神疾病史；（3）合并惡性腫瘤者；（4）合并重癥感染者；（5）肝腎功能嚴重障礙者；（6）并發心肌梗死者；（7）處于妊娠期或哺乳期；（8）嚴重糖尿病者；（9）紫外線照射不耐受者、患精神系統疾病者。

1.3 治療方法對照組接受常規康復治療：（1）物理因子療法：采用超短波和紫外線照射治療。超短波采用超短波治療儀（型號：DL-C-BII 型，石家莊三奧醫療器械公司），頻率為40.68 MHz，輸出功率為250 W，刺激腰和脊髓頸膨大區，微熱量治療10 min，1 次/d，6 次/周，持續治療8 周。紫外線治療采用紫外線燈（型號：UV-A 型，廣州市羽星光電科技有限公司），強度≥10 mW/cm2，輸出廣譜光波峰值為254 mm，照射患者頸腰脊胸背膨大區，首次劑量為2 最小有效劑量（Minimum effective dose，MED），隨后每次增加0.5 MED，1 次/d，6 次/周，持續治療8 周。（2）作業療法：采用平行棒、沙袋、股四頭肌訓練器等器械，訓練患者全部殘存肌力，需依照患者個人情況調整訓練強度。1 次/d，30 min/次，6 次/周，持續治療8 周。（3）運動療法：遵循被動-助力-抗阻的訓練過程循序漸進，按照患者肌力不同選擇合適的運動療法，1 次/d，60 min/次，6 次/周，持續治療8 周。研究組在對照組的基礎上采用陽明經穴針刺法聯合基于“治痿獨取陽明”理論針推治療。陽明經穴針刺法：患者取坐位，暴露雙壁和雙腿，選擇合谷、曲池、陽陵泉和人迎穴，上述穴位常規消毒，選用長春愛康牌0.30 × 40 mm及0.25 × 0.25 mm 無菌一次性針灸針，押手尋按穴位后，刺手使用針灸針進針，皆行捻轉補法，以得氣為度。基于“治痿獨取陽明”理論針推治療：針刺取穴：針刺選取二間、合谷、溫溜、手三里、曲池、內庭、豐隆、上巨虛、足三里、梁邱、陰陵泉、三陰交、天樞、大橫、中脘、關元穴。操作方法：患者取仰臥位，充分暴露患側施術部位，上述穴位常規消毒，選用長春愛康牌0.30 × 40 mm 及0.25 × 0.25 mm無菌一次性針灸針，押手尋按穴位后，刺手使用針灸針進針。二間直刺0.2 ～ 0.3 寸，合谷、溫溜直刺0.5 ～ 1.0 寸，手三里直刺0.8 ～ 1.2 寸，曲池、天樞直刺1.0 ～ 1.5寸，內庭直刺0.5 ～ 0.8寸，豐隆、三陰交、中脘、關元直刺1 ～ 1.5 寸，上巨虛、足三里、梁邱直刺1 ～ 1.2 寸，陰陵泉、大橫直刺1 ～ 2 寸。1 次/d，30 min/次，6 次/周，持續治療8 周。推拿：以手足陽明經為主。操作方法：患者取仰臥位，從患者腕關節到肩關節手陽明大腸經采用一指禪推法，捏法、按法5 min，然后從踝關節至髖關節足陽明胃經采用捏法、滾法、拍法5 min。然后囑咐患者俯臥位，先從背部膀胱經到足踝部，分別采用推法、掌揉法5 min，最后拍打膀胱經5 min。1 次/d，30 min/次，6 次/周，持續治療8 周。

1.4 觀察指標（1）四肢肌力評分：治療前后采用徒手肌力評定法（manual muscle testing，MMT）［7］測定患者下肢近端、下肢遠端、上肢近端、上肢遠端肌力，采用采用0 - 5 級評定法，0 級：完全癱瘓；1 級：有肌肉收縮而無肢體運動；2 級：肢體能水平運動但不能抬起；3 級：能克服地心引力做主動運動；4 級：能抵抗阻力運動；5 級：正常肌力。分別賦值為0 - 5 分，分值越低代表四肢肌力越大。（2）臨床療效：治療后評估兩組臨床療效，球麻痹和呼吸肌麻痹消失，四肢肌力恢復正常記為痊愈；球麻痹和呼吸肌麻痹明顯改善，四肢肌力提高至少2 級記為顯效；球麻痹和呼吸肌麻痹有所好轉，四肢肌力提高1 - 2 級記為好轉；球麻痹和呼吸肌麻痹未改善甚至加重，四肢肌力未增加甚至降低記為無效。總有效率為痊愈、顯效及好轉占比之和。（3）肢體感覺功能：治療前后參照參考文獻［8］評估患者肢體感覺功能，包括0 - 4 級，肩臂及遠感覺消失或減退記為4 級，肘膝及遠感覺消失或減退記為3級，脘踝及遠感覺消失或減退記為2級，無客觀體征但有主觀感覺異常記為1 級，正常記為0 級。（4）肢體運動功能：治療前后參照參考文獻［9］評估患者肢體運動功能，死亡記為6 級，需輔助呼吸記為5 級，只能坐輪椅或臥床記為4 級，能在幫助下行走5 m 記為3 級，能獨立行走5 m 記為2 級，輕度神經系統體征和癥狀，但可跑動記為1 級，健康記為0 級。（5）上肢正中神經電生理：治療前后分別通過M-8000C 型肌電圖儀（上海聚慕醫療器械有限公司）測定患者上肢正中神經的神經電生理，記錄感覺神經動作電位（Sensory nerve action potential， SNAP）、運動傳導速度（motor conduction velocity， MCV）、遠端運動潛伏期（distal motor latency， DML）、感覺傳導速度（sensory conduction velocity， SCV）。（6）日常生活能力：治療前后分別采用改良的Barthel 指數（modified barthel index， MBI）［10］評估患者日常生活能力，分值越低（分值0 ～ 100 分）代表日常生活能力越差。

1.5 統計學方法SPSS 23.0 軟件分析數據，以（±s）表示計量資料，行t檢驗；以例（%）表示計數資料，行χ2檢驗，等級分布資料行秩和檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組四肢肌力評分治療后，兩組下肢近端、下肢遠端、上肢近端、上肢遠端肌力評分升高（P＜ 0.05），以研究組更明顯（P＜ 0.05）。見表2。

表2 對比兩組四肢肌力評分Tab.2 Muscle strength scores of limbs compared between the two groups ±s，分

表2 對比兩組四肢肌力評分Tab.2 Muscle strength scores of limbs compared between the two groups ±s，分

注：與同組治療前比較，*P ＜ 0.05

組別例數下肢近端肌力評分治療前2.56 ± 0.41 2.67 ± 0.43 1.335 0.185治療后3.92 ± 0.26*4.39 ± 0.14*11.477＜ 0.001上肢遠端肌力評分治療前2.32 ± 0.37 2.36 ± 0.35 0.566 0.572 52 52對照組研究組t值P值治療后4.15 ± 0.20*4.52 ± 0.14*10.929＜ 0.001下肢遠端肌力評分治療前2.38 ± 0.42 2.43 ± 0.40 0.622 0.536治療后4.06 ± 0.23*4.42 ± 0.15*9.454＜ 0.001上肢近端肌力評分治療前2.46 ± 0.38 2.49 ± 0.37 0.40 0.684治療后3.84 ± 0.25*4.33 ± 0.17*11.688＜ 0.001

2.2 對比兩組臨床療效研究組總有效率（86.54%）高于對照組（69.23%）（P＜ 0.05）。見表3。

表3 對比兩組臨床療效Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups 例（%）

2.3 對比兩組肢體感覺功能治療后，兩組肢體感覺功能分級優于治療前（P＜ 0.05），且研究組更明顯（P＜ 0.05）。見表4。

表4 對比兩組肢體感覺功能Tab.4 Comparison of limb sensory function between the two groups 例（%）

2.4 對比兩組肢體運動功能治療后，兩組肢體運動功能分級均優于治療前（P＜ 0.05），以研究組更明顯（P＜ 0.05）。見表5。

表5 對比兩組肢體運動功能Tab.5 Comparison of limb motor function between the two groups 例（%）

2.5 對比兩組上肢正中神經電生理治療后，兩組上肢正中神經SNAP、MCV、SCV 升高（P＜ 0.05），以研究組更明顯（P＜ 0.05）；治療后，兩組上肢正中神經DML 降低（P＜ 0.05），以研究組更明顯（P＜ 0.05）。見表6。

表6 對比兩組上肢正中神經電生理Tab.6 Comparison of the electrophysiology of the median nerve of the upper limb between the two groups ±s

表6 對比兩組上肢正中神經電生理Tab.6 Comparison of the electrophysiology of the median nerve of the upper limb between the two groups ±s

注：與同組治療前比較，*P ＜ 0.05

組別例數SNAP（μv）治療前16.53 ± 3.20 16.79 ± 3.25 0.411 0.682對照組研究組t值P值治療后53.89 ± 4.96*58.73 ± 6.21*4.391＜ 0.001 52 52治療后17.84 ± 5.61*20.92 ± 6.58*2.569 0.012 MCV（m/s）治療前45.37 ± 4.63 45.51 ± 4.65 0.154 0.878治療后50.74 ± 5.38*57.42 ± 6.97*5.471＜ 0.001 DML（ms）治療前4.59 ± 0.60 4.64 ± 0.62 0.418 0.676治療后3.87 ± 0.49*3.34 ± 0.40*6.042＜ 0.001 SCV（m/s）治療前49.75 ± 3.23 49.41 ± 3.36 0.526 0.600

2.6 對比兩組日常生活能力治療后，兩組MBI評分升高（P＜ 0.05），以研究組更明顯（P＜ 0.05）。見表7。

表7 對比兩組日常生活能力Tab.7 Comparison of daily living ability between the two groups ±s，分

表7 對比兩組日常生活能力Tab.7 Comparison of daily living ability between the two groups ±s，分

注：與同組治療前比較，*P ＜ 0.05

組別例數MBI評分對照組研究組t值P值治療后49.87 ± 6.94*61.35 ± 7.68*7.998＜ 0.001 52 52治療前29.75 ± 5.83 30.41 ± 6.32 0.554 0.581

3 討論

相關研究指出，在吉蘭-巴雷綜合征發病初期，炎性細胞可引起施旺細胞死亡或損傷，造成節段性脫髓鞘，甚至引起繼發性軸突變性，故吉蘭-巴雷綜合征患者多遭受肢體功能退化，表現為肢體運動和感覺功能傳導障礙［11］。臨床研究表明，早期常規康復治療可促進吉蘭-巴雷綜合征患者血液循環，加速神經肌肉功能的恢復，預防壓瘡等并發癥，最大限度提高患者獨立生活能力，加速康復進程，然而，在臨床上，吉蘭-巴雷綜合征的診斷可能需要一定時間，因此可能會錯過最佳的治療窗口［12-13］。目前，臨床上尚缺乏有效的方法用于治療吉蘭-巴雷綜合征，支持性治療和對癥治療效果有限，為改善吉蘭-巴雷綜合征患者預后，降低患者死亡與并發癥風險，探索有效、多樣、及時的輔助治療方法具有重要的臨床意義。祖國傳統醫學康復手段主要有針灸、中藥、推拿、拔罐等療法，研究表明采用針推結合的方法治療吉蘭-巴雷綜合征療效顯著，可明顯縮短患者康復時間。

《醫宗金鑒》曰“五痿皆由肺熱生，陽明無病不能成”。《素問·生氣通天論》言：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋馳長，軟短為拘，弛長為痿”，可見濕熱也是痿證的成因之一。《素問·痿證》言：“治痿獨取陽明”，“陽明主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關”。《素問·至真要大論》載：“陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也”。《素問·陰陽類論》言：“陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽”。《靈樞·五音五味》言：“陽明常多血多氣”。由此可見痿證的發生，陽明起著至關重要的作用。侯天舒等［14］提出治痿證應以陽明經取穴為主，取曲澤、內關疏通闕陰經氣；取三陰交、足三里補益后天之氣；取合谷、曲池疏通近期；取腕骨、后溪通陽經氣。諸穴相伍，共奏治瘺之功，而本研究針刺更多的陽明經穴，效果更佳。鞠申丹等［15］主張獨取陽明法治療痿證初期，而對于不同辨證的痿證，需采用主取陽明法，更加堅固病所的成因，與本研究報道相似。倪光夏教授提出治療痿證應以通陽方（足三里、曲池等）、醒神方（風池、百會等），根據患者病情加減，雖取穴與本研究相似，但本研究采用針推聯合針刺治療，有助于疏通經絡，促進血液循環，緩解患者臨床癥狀。本研究中，治瘺獨取陽明與陽明經穴針刺雖均取陽明穴，但治瘺獨取陽明選的穴位更多，且采用針推治療，更有助于治療患者疾病。既往研究多采用陽明經穴針刺法治療吉蘭-巴雷綜合征，尚缺乏基于“治痿獨取陽明”理論針推治療吉蘭-巴雷綜合征的研究報道，且二者聯合對患者四肢肌力、肢體感覺功能等指標的影響尚不清楚。本研究中，治療后研究組下肢近端、下肢遠端、上肢近端、上肢遠端肌力評分更高，研究組總有效率（86.54%）高于對照組（69.23%）。分析原因：陽明經絡貫穿四肢，根據中醫經絡理論和臨床實踐，選擇陽明經上的特定穴位進行針刺，如合谷、曲池、陽陵泉等，通過刺激這些穴位，可以激活陽明經絡，促進氣血流通，增強肌肉功能，改善肢體肌力；此外，推拿可以幫助疏通經絡，促進血液循環，增強養分供應，促進肌肉恢復。相關研究指出，內庭、足三里位于下肢，為足陽明胃經經穴；合谷、曲池位于上肢，為受陽明大腸經穴，上述陽明經穴公用可調節氣血、疏通全身陽明經氣以柔筋，其中足三里、合谷、曲池為治痿證必選穴，均位于宗筋所在之處，即肌肉和關節豐厚的部位。陽陵泉為足少陽膽經筋會、合穴，調節肢體筋脈。本研究中，治療后，研究組肢體感覺功能與運動功能優于對照組。分析原因：陽明經絡在中醫理論中與肌肉、皮膚等組織有密切關系，通過針刺陽明經穴位和針推治療，可以激活陽明經絡，促進氣血流通，增加神經傳導和營養物質供應，從而改善肢體的感覺和運動功能；陽明經穴針刺和針推可以刺激神經末梢和周圍組織，促進神經細胞的再生和修復，恢復肢體感覺和運動功能；中醫認為，陽明經絡與免疫系統密切相關，通過調理陽明經絡，可以調節免疫功能的失調，減輕自身免疫反應對神經系統的損害。相關研究表明，電生理檢查為吉蘭-巴雷綜合征的重要輔助診斷手段，吉蘭-巴雷綜合征患者可出現遠端復合動作電位異常、可逆傳導失敗等現象［16］。國外有研究指出，在脫髓鞘病理狀態下，出現F 波潛伏期延長和MCV 下降現象的患者超過70%［17］。UNCINI 等［18］研究結果顯示，吉蘭-巴雷綜合征的改善伴隨著DML 的下降。本研究中，治療后，研究組上肢正中神經SNAP、MCV、SCV 更高，而DML 更低，進一步從神經電生理層面證實了陽明經穴針刺法聯合基于“治痿獨取陽明”理論針推治療吉蘭-巴雷綜合征的有效性。分析原因：陽明經穴針刺法和針推治療可以通過刺激神經末梢和周圍組織，促進神經細胞的再生和修復，這可能有助于恢復受損神經纖維的傳導功能，使得上肢正中神經的MCV、SCV 增加；針刺和針推可以調節神經元的興奮性，使其處于更好的工作狀態，可能通過調整神經元的膜電位和離子通道的活動，可能降低DML。宋揚揚等［19］在“治痿獨取陽明”、“陽氣養神柔筋、理論指導下的通陽針刺法共同組成了醒神通陽針刺法，該針刺方法具有醒腦調神柔筋之功，臨床治療吉蘭-巴雷綜合征療效確切，與本研究報道相似。本研究中，研究組治療后MBI 評分更高，研究認為陽明經穴針刺法和針推治療可以通過調節免疫功能、改善氣血循環等綜合作用，促進患者的身心健康，這將有助于改善患者的精神狀態、自我調節能力以及對日常生活的適應能力。

綜上所述，陽明經穴針刺法聯合基于“治痿獨取陽明”理論針推治療吉蘭-巴雷綜合征療效確切，可改善患者四肢肌力與日常生活能力，改善肢體感覺與運動功能，且可調節神經電生理。但介于本研究選擇樣本量有限，且為單中心研究，研究結論可能存在一定的偏倚，后續可擴大樣本量進行多中心研究來深入分析陽明經穴針刺法聯合基于“治痿獨取陽明”理論針推治療吉蘭-巴雷綜合征的臨床療效。