不同年齡段急性獲得性共同性內(nèi)斜視的臨床特征

梁舒婷,孟慶娛,苗澤群,郭麗莉,吳 夕,王樂今

0 引言

急性獲得性共同性內(nèi)斜視(acute acquired concomitantesotropia,AACE)是共同性內(nèi)斜視中的少見類型,兒童及成人均可發(fā)病,臨床特點是突然發(fā)生的內(nèi)斜視并伴有同側(cè)復(fù)視,無調(diào)節(jié)因素參與,神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常[1]。1958年Burian等[2]將AACE分為3型,Ⅰ型(Swan型)發(fā)生在雙眼融合功能遭到破壞,如單眼遮蓋或單眼視力下降后出現(xiàn)斜視、復(fù)視;Ⅱ型(Burian-Franceschetti型)發(fā)生在兒童或青少年中,伴輕度遠(yuǎn)視,但無調(diào)節(jié)因素,常在全身身體或心理緊張、疾病之后出現(xiàn),排除了其他潛在的可能性;Ⅲ型(Bielchowsky型)發(fā)生于近視(等效球鏡≤-5 D)者,表現(xiàn)為看遠(yuǎn)內(nèi)斜、看近正位或內(nèi)斜度數(shù)較小。也有研究建議將高度近視納入Ⅲ型AACE中[3]。近年來AACE的臨床特征也表現(xiàn)出與以往不同的特點。為了更全面了解目前AACE患者的臨床特征,更好地進行手術(shù)設(shè)計,本研究收集了近8 a在北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科進行斜視手術(shù)的非Ⅰ型AACE患者資料。依據(jù)年齡進行分組,探討不同年齡段AACE患者的臨床特征以及手術(shù)設(shè)計要點,為今后相關(guān)臨床診療提供更多參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1對象回顧性臨床病例研究。連續(xù)納入2015-01/2022-12在北京大學(xué)人民醫(yī)院手術(shù)的非Ⅰ型AACE患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)突然發(fā)生的內(nèi)斜視和復(fù)視;(2)發(fā)病持續(xù)3 mo以上且保守治療無效,斜視度穩(wěn)定,各個診斷眼位上斜視度差異≤5 PD;(3)屈光矯正后三棱鏡聯(lián)合交替遮蓋看近或看遠(yuǎn)斜視度≥+10 PD;(4)術(shù)后隨訪≥1 mo。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1歲以內(nèi)發(fā)病;(2)既往眼科疾病或手術(shù)史,包括斜視、弱視等其他眼病(對視力無明顯影響的白內(nèi)障除外);(3)糖尿病、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進等相關(guān)全身病史;(4)神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變。本研究流程符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求,研究方案經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)。納入患者均簽署知情同意書。

1.2方法收集的患者信息包括:性別、年齡、發(fā)病年齡、手術(shù)年齡、發(fā)病持續(xù)時間(手術(shù)與發(fā)病的時間間隔)、屈光度、發(fā)病前6 mo每日近距離用眼時間、術(shù)前及術(shù)后1 mo三棱鏡斜視度及Titmus近立體視。屈光度數(shù)測量方法:術(shù)前對于<6歲患者用阿托品眼膏每天3次,連續(xù)點眼3 d后進行檢影驗光,≥6歲患者用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點眼6次,每次間隔5 min,最后一次點眼等待20 min后進行驗光,結(jié)果轉(zhuǎn)換為等效球鏡(sphere equivalent,SE)記錄。斜視度測量方法:屈光矯正后使用三棱鏡加交替遮蓋法檢查看遠(yuǎn)(6 m)和看近(33 cm)處斜視度(prismdiopter,PD)。采用Titmus立體視圖檢查立體視,結(jié)果分為四級:≤60″、80″-200″、400″-3 552″和無立體視。術(shù)后1 mo遠(yuǎn)近斜視度均≤+10 PD且復(fù)視消失,定義為手術(shù)成功。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 23統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,采用Kolmogorov-Smirnov檢驗對所有計量數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗,計量資料均呈非正態(tài)分布,采用M(P25,P75)表示,配對計量資料采用Wilcoxon符號秩檢驗。組間計數(shù)資料采用絕對數(shù)表示,三組間無序分類變量比較采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法檢驗,有序分類變量比較采用Kruskal-WallisH檢驗分析。兩兩比較采用Bonferroni校正法,以調(diào)整后的P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析,|rs|>0.8為強相關(guān),0.4<|rs|<0.7為中等相關(guān),|rs|<0.3為弱相關(guān)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納入患者一般資料本研究共納入AACE患者112例,其中男56例,女56例,納入患者一般資料見表1。采用Wilcoxon符號秩檢驗進行雙眼間屈光度的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.329,P=0.184)。術(shù)前看遠(yuǎn)斜視度比看近大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-6.349,P<0.001)。術(shù)后1 mo看遠(yuǎn)斜視度比看近大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-8.494,P<0.001)。術(shù)后1 mo看近斜視度顯著小于術(shù)前看近斜視度,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-9.191,P<0.001),術(shù)后1 mo看遠(yuǎn)斜視度也顯著小于術(shù)前看遠(yuǎn)斜視度,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-9.195,P<0.001),見表1。

表1 納入患者一般資料

2.2不同手術(shù)年齡組患者的臨床特征及手術(shù)效果將患者按年齡分為<18歲組22例(<6歲有5例),18-45歲組67例,>45歲組23例。三組患者性別、主導(dǎo)眼比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),屈光度類型、發(fā)病持續(xù)時間、左右眼屈光度、術(shù)前術(shù)后看近看遠(yuǎn)斜視度及立體視,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)前立體視>45歲組較<18歲組更好,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006)。術(shù)后1 mo立體視18-45歲組和>45歲組均優(yōu)于<18歲組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009、0.009),見表2。

表2 不同手術(shù)年齡組患者的臨床特征比較

2.3Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示,右眼屈光度與左眼屈光度呈極強正相關(guān)(rs=0.930,P<0.001),術(shù)前看近與看遠(yuǎn)斜視度呈極強正相關(guān)(rs=0.889,P<0.001),術(shù)后1 mo看近與看遠(yuǎn)斜視度呈極強正相關(guān)(rs=0.819,P<0.001)。

3 討論

近年來臨床上AACE的發(fā)病率明顯增加,亞洲人群中AACE在大齡兒童和成人中比低齡兒童更常見[4]。Zhou等[5]報告的手術(shù)年齡為26.9±12.1歲,與本研究手術(shù)年齡29.50(19.25,41.75)歲相近,其中18-45歲組人數(shù)最多,說明近年來AACE主要發(fā)生在青中年,而非過去報道的嬰幼兒時期[6]。

本研究中年齡<18歲組患者雙眼屈光度中位數(shù)均為低度近視,而成年兩組均為中度近視,近視患者人數(shù)遠(yuǎn)大于正視和遠(yuǎn)視,且高度近視也占有不小比例。說明近年來AACE手術(shù)患者的屈光特點為近視,疾病分型為Ⅲ型。過去研究報道,未矯正的屈光不正是引起AACE的原因[7]。但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn),無論近視是否矯正均可發(fā)生AACE[8]。本研究中長時間近距離用眼患者在所有年齡分組中占比均很高,因為長時間近距離用眼已成為近年來AACE的主要發(fā)病誘因[9]。近視、遠(yuǎn)視和正視患者中均可見到由于長時間近距離用眼導(dǎo)致的AACE[10]。長時間近距離用眼導(dǎo)致內(nèi)直肌張力過強,分開融合力不足以克服內(nèi)直肌張力,發(fā)生集合痙攣,導(dǎo)致AACE出現(xiàn)[11]。有研究報道發(fā)病時間在3-10 mo的AACE患者,控制近距離用眼1 mo后,內(nèi)斜視度數(shù)均出現(xiàn)明顯改善[12]。

本研究中AACE看遠(yuǎn)斜視度比看近大,與 Meng等[13]報道一致,臨床上經(jīng)常觀察到大多數(shù)AACE患者發(fā)病早期表現(xiàn)為雙眼看遠(yuǎn)模糊或復(fù)視,隨著斜視度增大表現(xiàn)為看遠(yuǎn)看近均有復(fù)視,且看遠(yuǎn)復(fù)視仍比看近明顯。這是因為長時間注視近距離物體,內(nèi)直肌張力增加,外直肌張力減弱所致[13]。值得注意的是,當(dāng)看遠(yuǎn)斜視度比看近大40%以上時,應(yīng)警惕顱內(nèi)疾病的可能[14]。在三組患者中,年齡<18歲組術(shù)前看遠(yuǎn)和看近斜視度最大,說明AACE患者年齡越小,特別是Ⅱ型患者(低齡遠(yuǎn)視),內(nèi)斜視度越大,發(fā)病后更早接受手術(shù)治療,發(fā)病持續(xù)時間最短。這可能是由于發(fā)病時兒童雙眼視覺功能尚未發(fā)育成熟,精神緊張等誘因會導(dǎo)致更大角度內(nèi)斜。而年齡>45歲組患者可能由于老視的出現(xiàn),調(diào)節(jié)性集合減小,所以內(nèi)斜視度數(shù)最小。18-45歲組斜視度介于其余兩組之間。

AACE發(fā)病早期主張保守治療,包括配戴屈光矯正眼鏡、三棱鏡、遮蓋治療或肉毒素注射[15]。發(fā)病6 mo以上,非手術(shù)治療效果不佳,斜視度穩(wěn)定后可考慮手術(shù)治療。本研究中,術(shù)后斜視度均明顯小于術(shù)前,說明斜視手術(shù)對于AACE具有良好治療作用。兩種使用最多的手術(shù)方式是單純內(nèi)直肌后徙(斜視度<25 PD),內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短(25-80 PD)。因為大部分患者看遠(yuǎn)斜視度大于看近斜視度,當(dāng)使用內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短這一術(shù)式時,外直肌縮短量大于等于內(nèi)直肌后徙量更有助于減小看遠(yuǎn)斜視度。當(dāng)看近為內(nèi)斜視度很小甚至有小度數(shù)外斜,看遠(yuǎn)為小度數(shù)內(nèi)斜伴有復(fù)視時,可選擇單純外直肌縮短的手術(shù)方式。Zhou等[5]通過比較AACE手術(shù)量與常規(guī)內(nèi)斜視手術(shù)量,發(fā)現(xiàn)增加AACE患者單眼退縮量可獲得理想的手術(shù)效果。本研究按照常規(guī)內(nèi)斜視手術(shù)量設(shè)計,發(fā)現(xiàn)年齡>45歲組的殘余斜視度最小。因此我們認(rèn)為是否需要增加手術(shù)量應(yīng)結(jié)合疾病分型、斜視度、年齡、屈光度綜合考慮。對于年齡>45歲的患者,按照常規(guī)內(nèi)斜視手術(shù)設(shè)計即可;18-45歲建議應(yīng)在原斜視度基礎(chǔ)上增加5-10 PD進行手術(shù)設(shè)計(增加對看遠(yuǎn)斜視度的矯正);年齡<18歲組中的低齡遠(yuǎn)視兒童,術(shù)后可通過戴鏡屈光足矯來矯正殘余內(nèi)斜度數(shù),大齡近視兒童可參照成年組適當(dāng)增加手術(shù)量。

術(shù)后早期立體視的結(jié)果,成人兩組術(shù)后早期立體視均優(yōu)于未成年組。有研究發(fā)現(xiàn)成人近視AACE患者治療后立體視改善情況與發(fā)病持續(xù)時間長短無關(guān)[16],而兒童AACE術(shù)后建立正常雙眼視功能的時間平均為18 mo[6]。雖然年齡<18歲組發(fā)病后更早接受手術(shù)治療,但術(shù)后早期立體視卻比兩個成人組差,這是因為低齡兒童發(fā)病時雙眼視功能未完全建立,即使術(shù)后眼位改善,仍需要更長時間建立雙眼視功能。

綜上所述,近年來AACE表現(xiàn)出與以往不同的臨床特征,總結(jié)如下:(1)斜視度的特點為看遠(yuǎn)比看近大;(2)年齡<18歲的患者斜視度較成人更大,雖然發(fā)病后更早接受手術(shù)治療,但術(shù)后早期立體視較成人差。本研究對于今后臨床工作的意義:(1)對于低齡AACE患者即使眼位恢復(fù),術(shù)后仍需更長時間建立雙眼視覺功能。(2)手術(shù)設(shè)計方面,年齡>45歲時按照常規(guī)內(nèi)斜視手術(shù)設(shè)計,18-45歲可適當(dāng)增加手術(shù)量(5-10 PD),低齡遠(yuǎn)視、術(shù)前雙眼視功能尚未建立的兒童,適當(dāng)保守設(shè)計。本研究的局限性在于隨訪時間不夠長,仍需繼續(xù)觀察手術(shù)的遠(yuǎn)期效果,包括手術(shù)成功率、二次手術(shù)及有無遠(yuǎn)期過矯等情況。下一步應(yīng)增加非手術(shù)治療AACE患者的樣本量,并通過比較手術(shù)與保守治療患者的臨床資料,為優(yōu)化AACE防治提供參考。