政策工具視角下我國(guó)醫(yī)保支付體系政策文本分析

鄭炆苅 鄧清文 夏 宇 劉 柳 陳英耀 楊 毅

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032

2020年《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》發(fā)布,進(jìn)一步明確了我國(guó)醫(yī)保支付體系的改革方向與發(fā)展目標(biāo),旨在建立高效的醫(yī)保支付機(jī)制,形成更有效率的醫(yī)保支付體系。為進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)作用,推進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展,提升人民群眾的幸福感和安全感,政府相繼出臺(tái)了一系列醫(yī)保支付改革措施,以持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付方式。盡管學(xué)界對(duì)于醫(yī)保政策已開(kāi)展了廣泛的討論,但尚缺乏對(duì)醫(yī)保支付政策的系統(tǒng)梳理。因此,本研究基于政策工具的視角,構(gòu)建“政策工具—政策目標(biāo)”二維分析框架,探討我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保支付方式政策的特點(diǎn),為進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)保支付方式、健全醫(yī)保支付體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究通過(guò)查詢國(guó)務(wù)院、國(guó)家醫(yī)療保障局、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等相關(guān)部門(mén)門(mén)戶網(wǎng)站以及北大法寶數(shù)據(jù)庫(kù),根據(jù)研究主題,以“醫(yī)保”“醫(yī)療保險(xiǎn)”“醫(yī)療保障”作為標(biāo)題詞,結(jié)合以“支付”作為全文關(guān)鍵詞,對(duì)截至2022年11月30日我國(guó)國(guó)家層面發(fā)布的醫(yī)保支付方式相關(guān)政策文件進(jìn)行檢索,排除標(biāo)準(zhǔn)為失效文件以及政策類(lèi)型為“回復(fù)”“答復(fù)”“函”的政策文件,最終納入有效政策文件63份。部分政策文件如表1所示。

表1 國(guó)家層面醫(yī)保支付相關(guān)部分政策文件

1.2 政策分析框架構(gòu)建

本研究從政策工具維度(X軸)和政策目標(biāo)維度(Y軸),構(gòu)建二維政策分析框架(圖1)。

1.2.1 X維度:政策工具

政策工具是為實(shí)現(xiàn)一定政策目標(biāo)而采取的一攬子舉措的統(tǒng)稱(chēng)[1],本研究根據(jù)Rothwell[2]的政策工具分類(lèi)法,根據(jù)文件針對(duì)的主要群體(目標(biāo))及政策文件的目標(biāo)群體,將文件內(nèi)容分為需求型、供給型和環(huán)境型三類(lèi)(表2),對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)分析。

需求型政策工具:主要體現(xiàn)為從政策層面引導(dǎo)群眾對(duì)醫(yī)保支付的使用,即通過(guò)醫(yī)保支付減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從而滿足患者的診療需求,表現(xiàn)為政府通過(guò)提高保障水平、擴(kuò)大醫(yī)保支付范疇等措施促進(jìn)居民對(duì)醫(yī)保支付的利用。

供給型政策工具:主要體現(xiàn)為對(duì)醫(yī)保支付的推動(dòng)方面,即以政策制定推動(dòng)相關(guān)職能機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善醫(yī)保支付體系,表現(xiàn)為加大財(cái)政投入、加強(qiáng)信息化建設(shè)、服務(wù)優(yōu)化等措施,以推動(dòng)醫(yī)保支付體系建設(shè)。

環(huán)境型政策工具:主要體現(xiàn)為對(duì)醫(yī)保支付的影響方面,政府通過(guò)下發(fā)一系列政策文件以改善醫(yī)保支付環(huán)境,表現(xiàn)為醫(yī)保支付相關(guān)的保障措施、指導(dǎo)策略以及監(jiān)督管理措施等,以此為醫(yī)保支付體系建設(shè)提供支持性的政策環(huán)境。

1.2.2 Y維度:政策目標(biāo)

政策目標(biāo)是反映政策制定和政策預(yù)期達(dá)到的目的與效果[1],醫(yī)保制度的主要目的是保障居民的就醫(yī)權(quán)利、減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和環(huán)境,并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的監(jiān)督,因此本研究從“提高保障水平”“優(yōu)化醫(yī)保環(huán)境”“規(guī)范監(jiān)督條例”三個(gè)方面進(jìn)行區(qū)分,形成了本研究的政策目標(biāo)(表3)。

表3 政策目標(biāo)內(nèi)涵及分布情況

1.3 政策文本內(nèi)容編碼

本研究以政策工具作為切入點(diǎn),按照“政策文件編號(hào)—條例編號(hào)—具體條目”對(duì)政策文本的具體內(nèi)容進(jìn)行三級(jí)編碼,若一條具體條目下包含多個(gè)政策工具內(nèi)容,則繼續(xù)對(duì)段落進(jìn)行第四級(jí)編碼。本研究中的政策工具編碼由2位研究者根據(jù)政策工具定義獨(dú)立完成,并對(duì)存在差異的政策工具再次進(jìn)行討論,最終確定形成了本研究的政策工具編碼(表4),運(yùn)用Excel 2016進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析。

表4 政策工具內(nèi)容編碼示例

2 研究結(jié)果

2.1 政策文件基本現(xiàn)況

本研究共納入63份政策文件,發(fā)布時(shí)間范圍從2000年1月至2022年10月,整體呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì),自2009年新醫(yī)改后發(fā)文數(shù)量顯著增加,占整體發(fā)文數(shù)量的95.2%。發(fā)文部門(mén)涉及國(guó)家醫(yī)療保障局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等二十余個(gè)部門(mén),聯(lián)合發(fā)文數(shù)(52.4%)稍多于單部門(mén)獨(dú)立發(fā)文數(shù)(47.6%)。其中聚焦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(涵蓋城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合)12份(19%),涉及兒童、貧困人口等重點(diǎn)人群文件12份(19%),聚焦DIP或DRG付費(fèi)方式的文件10份(15.8%),聚焦集采與醫(yī)保談判的相關(guān)文件7份(11.1%),涉及罕見(jiàn)病、腫瘤等支付方式相關(guān)文件7份(11.1%), 聚焦醫(yī)保支付方式文件5份(7.9%),中醫(yī)藥醫(yī)保支付文件1份,另有1份政策文件專(zhuān)門(mén)用于保障新冠疫情下的醫(yī)療保障服務(wù)。

2.2 政策目標(biāo)維度分布情況

從政策目標(biāo)維度而言,我國(guó)醫(yī)保支付相關(guān)政策文件中,以“提高保障水平”為政策目標(biāo)的政策文件共22份,占全部文件的34.9%;以“優(yōu)化醫(yī)保環(huán)境”為政策目標(biāo)的政策文件共32份,占50.8%;以“規(guī)范監(jiān)督條例”為政策目標(biāo)的政策文件共9份,占14.3%。

2.3 政策工具維度分布情況

經(jīng)對(duì)63份醫(yī)保支付相關(guān)政策文件進(jìn)行政策工具編碼后,共得到政策工具編碼463條(表5)。政策編碼在三種政策工具中的分布并不均衡,環(huán)境型政策工具最多(59.4%),其次為供給型政策工具(23.3%),需求性數(shù)量最少,占比最低(17.3%)。而在子政策工具中,監(jiān)督規(guī)范(21.6%)、指導(dǎo)策略(19.7%)是使用頻次最高的兩個(gè)工具,遠(yuǎn)高于其他子工具;其次為基金管理(7.1%)與信息管理建設(shè)(7.1%)、保障措施(6.0%)與服務(wù)優(yōu)化(6.0%);而使用頻次最少的是財(cái)政投入(1.1%)。

表5 政策工具分布情況(n=463條)

2.4 政策目標(biāo)與政策工具二維體系分布情況

在政策目標(biāo)與政策工具的二維體系中,“提高保障水平”為政策目標(biāo)的政策工具編碼共94條,占編碼總例數(shù)的20.3%,其中以需求型政策工具為主,其次為環(huán)境型政策工具;以“優(yōu)化醫(yī)保環(huán)境”為政策目標(biāo)的政策工具編碼共247條,占53.3%,其中以環(huán)境型為主,其后依次為供給型與需求型;以“規(guī)范監(jiān)督條例”為政策目標(biāo)的政策工具編碼共122條,以環(huán)境型政策工具為主,供給型次之,不含需求型工具(表6)。

表6 政策目標(biāo)與政策工具二維體系分布情況(n=463)

3 討論

3.1 政策目標(biāo)維度

近年來(lái)政府通過(guò)不斷出臺(tái)相關(guān)政策推進(jìn)醫(yī)保支付體系建設(shè),進(jìn)一步完善醫(yī)療保障服務(wù)體系,符合我國(guó)繼續(xù)深化醫(yī)療改革、協(xié)同推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的任務(wù)目標(biāo)。[3]從政策目標(biāo)維度而言可將文件分為提高保障水平、優(yōu)化醫(yī)保環(huán)境、規(guī)范監(jiān)督條例三類(lèi),其中優(yōu)化醫(yī)保環(huán)境是醫(yī)保支付政策的重點(diǎn),此外,隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善,我國(guó)逐漸重視醫(yī)療保障水平的建設(shè),出臺(tái)了多份關(guān)于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),以及擴(kuò)大醫(yī)保支付范疇的相關(guān)文件,旨在加大對(duì)我國(guó)居民的健康覆蓋,提高醫(yī)療保障水平。[4]

在提高保障水平方面,為與衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)和醫(yī)療需求提升相適應(yīng),政府出臺(tái)了多份醫(yī)保補(bǔ)助資金的相關(guān)文件,提升人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),并鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮補(bǔ)充性作用,形成了以基本醫(yī)保為主體、醫(yī)療救助為托底、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障制度框架[5],拓展了醫(yī)療保障水平的寬度、提升了保障水平的深度[6]。

在優(yōu)化醫(yī)保環(huán)境方面,我國(guó)出臺(tái)了7份關(guān)于醫(yī)療保障制度及醫(yī)保支付的指導(dǎo)性政策文件,用于指導(dǎo)完善覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系的建立健全。[7]從政策工具與政策目標(biāo)二維層面看,除指導(dǎo)策略外,主要用于優(yōu)化醫(yī)保環(huán)境的政策工具是服務(wù)優(yōu)化,包括醫(yī)保支付流程優(yōu)化、監(jiān)管流程優(yōu)化等,反映出政府期望從支付方、管理方和患者三方面入手共同細(xì)化服務(wù)流程,減輕管理負(fù)擔(dān)。同時(shí),基金管理、目標(biāo)規(guī)劃、組織協(xié)同等政策工具的使用頻率同樣較高,表明政府注重支付體系的整體發(fā)展。另外,宣傳和推廣等政策工具的制定,可用于合理引導(dǎo)社會(huì)輿論,營(yíng)造良好的醫(yī)保支付環(huán)境。[8]

在規(guī)范監(jiān)督條例方面,政府專(zhuān)門(mén)發(fā)布監(jiān)督管理的政策文件相對(duì)較少,但從政策工具與政策目標(biāo)的二維層面看,規(guī)范監(jiān)督條例的政策工具條例數(shù)多于提高保障水平文件條例,說(shuō)明政府十分重視醫(yī)保支付的監(jiān)督管理工作。特別是基于目前大力推行DRG和DIP醫(yī)保支付背景下,要?jiǎng)?chuàng)新監(jiān)督管理的方式方法[9],保證醫(yī)保基金的統(tǒng)籌和正確使用。在組織協(xié)同等方面缺少相應(yīng)內(nèi)容,因此各部門(mén)間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)還需進(jìn)一步加強(qiáng)。[10]

3.2 政策工具維度

總的來(lái)說(shuō)政策工具使用以環(huán)境型工具為主,三類(lèi)政策工具分布不均衡,除需求型政策工具外,各工具內(nèi)部的子工具分布亦不統(tǒng)一。從結(jié)果分布來(lái)看,為了保障三類(lèi)政策工具的合理使用,要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)需求型政策工具的重視,環(huán)境型政策工具中要充分發(fā)揮指導(dǎo)策略的作用,供給型工具要增加財(cái)政補(bǔ)貼和人才培養(yǎng),以此實(shí)現(xiàn)需求型工具提升居民對(duì)醫(yī)保支付的拉動(dòng)力、供給型工具加大政府對(duì)醫(yī)保支付的推動(dòng)力、環(huán)境型工具增進(jìn)政策影響力的效果。

3.2.1 需求型工具分布相對(duì)均勻,但總體使用不足

需求型政策工具目前使用相對(duì)較少,僅占所有政策工具的17.3%,表明應(yīng)進(jìn)一步圍繞群眾的切實(shí)需求,滿足患者醫(yī)保支付意愿。自2012年來(lái),政府不斷鼓勵(lì)將罕見(jiàn)病及抗腫瘤等創(chuàng)新藥品[11]以及中醫(yī)藥[12]納入醫(yī)保支付范疇,但需求拉力仍有不足,政府可在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)豐富需求型政策工具并加大醫(yī)療保障力度,充分發(fā)揮醫(yī)療保障作用,解決群眾公平就醫(yī)問(wèn)題。

3.2.2 供給型工具多位覆蓋,財(cái)政投入有待增加

現(xiàn)有的供給型政策工具中基金管理、信息化建設(shè)和服務(wù)流程優(yōu)化三類(lèi)數(shù)量較多,財(cái)政投入和人才隊(duì)伍建設(shè)的相關(guān)政策工具使用較少,不利于當(dāng)前基于大數(shù)據(jù)背景下的人才隊(duì)伍的培養(yǎng)[13]和醫(yī)保支付體系建設(shè)。醫(yī)療保障體系對(duì)人才、資金等要素需求較高,增加醫(yī)保供給的推動(dòng)力能促進(jìn)醫(yī)療體系的改革。

3.2.3 重視環(huán)境型工具使用,內(nèi)部組合仍待優(yōu)化

環(huán)境型政策工具是我國(guó)政府目前最重視、最常使用的政策工具,尤其是在規(guī)范監(jiān)督和指導(dǎo)策略方面,充分發(fā)揮了環(huán)境型政策的優(yōu)勢(shì),從宏觀層面指導(dǎo)醫(yī)保支付的改革和發(fā)展,自上而下規(guī)范醫(yī)保支付體系的運(yùn)行,這也是推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保支付體系建設(shè)的現(xiàn)實(shí)需要。但僅靠規(guī)范監(jiān)督和指導(dǎo)策略仍不足以營(yíng)造良好的支付環(huán)境,保障措施、績(jī)效考核、目標(biāo)規(guī)劃、組織協(xié)同等政策工具的均衡運(yùn)用,才可充分發(fā)揮環(huán)境影響力。

4 政策建議

需求型政策工具中醫(yī)保覆蓋范圍仍需要進(jìn)一步加大,如在罕見(jiàn)病和癌癥等創(chuàng)新藥方面應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大納入范疇,減輕特殊疾病、罕見(jiàn)病患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12];大病醫(yī)療可繼續(xù)擴(kuò)大疾病救治與保障程度,如將血液病和惡性腫瘤等納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍;“普惠保”等補(bǔ)充險(xiǎn)可幫助提高保障水平和選擇性強(qiáng)化醫(yī)療救助,豐富醫(yī)療保障層次。[14]

供給型政策工具中首先政府應(yīng)繼續(xù)增加財(cái)政投入,提升醫(yī)保經(jīng)辦能力與服務(wù)能力,合理運(yùn)用醫(yī)保基金進(jìn)行支付購(gòu)買(mǎi),推動(dòng)醫(yī)保支付能力提升。其次在后續(xù)改革中需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)人才隊(duì)伍建設(shè),積極組建醫(yī)保專(zhuān)家團(tuán)隊(duì),培訓(xùn)醫(yī)保從業(yè)人員,著力提升醫(yī)保人才隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)與業(yè)務(wù)能力。[15]

環(huán)境型政策工具可在現(xiàn)有指導(dǎo)策略的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步明確、細(xì)化醫(yī)保支付體系的目標(biāo)規(guī)劃,加大環(huán)境型保障措施政策工具的應(yīng)用,通過(guò)政策影響力吸引相關(guān)方進(jìn)入醫(yī)療保障市場(chǎng),如補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等;推動(dòng)績(jī)效考核可依托當(dāng)前DRG/DIP支付方式改革背景,建立科學(xué)的考核體系,以監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量的發(fā)展,保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行。[16]

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。