基于絡病理論探討冠心湯對氣虛血瘀型心絞痛患者心率變異性、心肌微循環(huán)及運動耐量的影響

王雪梅，宋廣樸?，李文大，張彩英，劉俊鶴

（1. 廊坊市第四人民醫(yī)院，河北 霸州 065700； 2. 唐山市南湖醫(yī)院，河北 唐山 063013；3. 唐山市古冶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063100）

心絞痛是常見的心血管疾病，主要是由于冠狀動脈供血不足，從而導致心肌缺血缺氧而引起的一種臨床綜合征［1］。隨著社會老齡化進程的加劇，人們生活習慣的改變，心絞痛的發(fā)生率逐年升高，并且隨著年齡的增長心絞痛的患病風險也隨之升高，嚴重威脅我國中老年人群生命健康［2］。目前，心絞痛主要采用硝酸酯類、β 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗血小板等藥物進行治療，可在一定程度上改善患者心絞痛情況，降低心絞痛發(fā)作頻率，但隨著患者應用上述藥物時間的延長，其治療效果達到極限，無法再進一步控制心絞痛的發(fā)展［3-5］。中醫(yī)藥在心絞痛的治療方面具有獨特的優(yōu)勢［6］。絡病學是中醫(yī)學重要的組成部分，心絞痛患者的絡病學特點以氣虛血瘀為起始病因，血瘀、氣虛、痰濁、寒凝是該病發(fā)展的關鍵，故治療上以補氣活血、化痰解毒、通絡為主［7-8］。本研究基于絡病理論探討冠心湯對氣虛血瘀型心絞痛患者心率變異性、心肌微循環(huán)及運動耐量的影響，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2022年1月于廊坊市第四人民醫(yī)院就診的112 例氣虛血瘀型心絞痛患者為研究對象，依據隨機數字表隨機分為對照組和治療組，每組各56 例。對照組中男36 例，女20 例；年齡（62.35 ±8.76）歲；體質量指數（23.54 ± 1.24）kg/m2；吸煙史16 例，飲酒史17 例；合并基礎病：高血壓13 例，糖尿病11 例，高脂血癥14例；病程（4.89 ± 2.18）年；心功能分級：Ⅱ級37例；Ⅲ級19例。治療組中男34例，女22例；年齡（62.43 ± 8.85）歲；體質量指數（23.48 ± 1.18）kg/m2；吸煙史17例，飲酒史18 例；合并基礎病：高血壓12例，糖尿病12例，高脂血癥13例；病程（4.92 ± 2.25）年；心功能分級：Ⅱ級39例；Ⅲ級17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。本研究已獲廊坊市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準，倫理批號：2020－12號文件。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［9］，符合氣虛血瘀證心絞痛的辨證標準，主癥：胸悶、胸痛、頭暈、頭痛，次癥：神疲乏力、頭暈、心悸、氣短、自汗、善太息等；舌暗紫，舌苔薄白，脈弦細。患者具備主癥和2項次癥即可判定。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準

參考《內科學》［10］中的相關診斷標準，有典型心絞痛癥狀，心電圖檢查提示存在心肌缺血，運動負荷試驗陽性。

1.3 納入標準

①符合中、西醫(yī)診斷標準；②既往無嚴重腦血管疾病；③均接受冠脈造影檢查；④患者及家屬均簽署知情同意書；⑤年齡40～80歲；⑥無其他心臟疾病。

1.4 排除標準

①伴有惡性腫瘤者；②合并感染性疾病者；③伴有重要臟器功能障礙，或合并血液系統(tǒng)疾病。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予常規(guī)西藥治療。口服酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391），12.5 mg/次，2 次/d；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078），100 mg/次，1 次/d，口服；舌下含服硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準字H11021022）0.5 mg/次，每5 min 可重復1 片，直至疼痛緩解，若總量達3片后，疼痛仍存在，應立即就醫(yī)，于心絞痛發(fā)作時服用；此外，針對患者合并癥給予針對性的治療，如降血壓、降糖治療。連續(xù)治療6周。

1.5.2 治療組

在對照組常規(guī)治療基礎上口服冠心湯。組方：瓜蔞皮30 g，葛根30 g，澤瀉30 g，紅花30 g，太子參25 g，仙鶴草25 g，制何首烏20 g，黃芪20 g，丹參15 g，當歸15 g，茜草15 g，白及15 g，金銀花15 g，麥冬15 g，酸棗仁15 g，川芎15 g，降香10 g，枳殼10 g。飲片由廊坊市第四人民醫(yī)院提供，加水常規(guī)煎煮，每劑500 mL，取汁后于早晚餐后溫服，1劑/d。連續(xù)治療6周。

1.6 觀察指標

1.6.1 心率變異性指標

采用動態(tài)心電圖儀（淄博海恩康醫(yī)療器械銷售有限公司，型號：PM－7000C）檢測兩組患者治療前后心率變異性指標水平，連續(xù)監(jiān)測兩組患者24 h心電信號，包括高頻功率（HF）、正常竇性心搏間期標準差（SDNN）、相鄰竇性心搏間期差值 ＞ 50 ms 心搏數百分比（PNN50）、正常相鄰竇性心搏間期差值的均方根（RMSSD）水平。

1.6.2 運動耐量指標及中醫(yī)證候積分

采用6 分鐘步行試驗（6MWT）評估兩組患者治療前后運動耐量。依據參考文獻［9］評估兩組患者中醫(yī)證候積分，主癥根據癥狀的嚴重程度分別計1、2、4、6 分，次癥根據癥狀的嚴重程度分別計0、1、2、3 分，得分越高，表示癥狀越嚴重。

1.6.3 心肌微循環(huán)指標

治療后，采用血管造影儀（德國西門子，型號：Axiom Artis dra）對兩組患者行冠脈造影檢查，采用6F造影導管，檢查前適當給予硝酸甘油，采集速度控制在15 幀/秒，將獲取的圖像資料輸送至儀器自帶的QCA系統(tǒng)，進行分析，獲得兩組患者心肌血流情況，包括左回旋支校正時間流幀計數（LCX CTFC）、右冠脈校正時間流幀計數（RCA CTFC）、左前降支校正時間流幀計數（LAD CTFC）水平，同時統(tǒng)計兩組患者心肌組織灌注分級（TMPG）達到3級的例數。

1.6.4 不良反應發(fā)生情況

統(tǒng)計兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.7 臨床療效判定標準

顯效：臨床癥狀基本消失，或明顯改善，中醫(yī)證候積分減少率 ＞ 70%，心電圖檢查結果基本正常；有效：患者癥狀得到改善，70% ＞ 中醫(yī)證候積分減少率 ＞ 30%，心電圖檢查結果顯示T波平坦變?yōu)橹绷ⅲ瑐鲗ё铚纳疲虻怪肨波變淺；無效：患者癥狀無改善或加重，中醫(yī)證候積分減少率 ＜ 30%，心電圖檢查結果顯示無改善。

1.8 統(tǒng)計學方法

應用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件處理數據，以α = 0.05 為檢驗標準。計數資料以±s表示，組間和組內比較分別采用獨立t檢驗、配對t檢驗；計量資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 心率變異性指標水平比較

治療前，兩組患者心率變異性指標HF、SDNN、PNN50、RMSSD 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者心率變異性指標HF、SDNN、PNN50、RMSSD水平均高于治療前（P＜ 0.05），且治療組患者上述指標水平高于對照組（P＜ 0.001）。見表1。

表1 兩組患者治療前后心率變異性指標水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后心率變異性指標水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。

組別對照組治療組t值P值例數56 56 HF治療前64.86 ± 6.37 63.97 ± 6.42 0.736 0.463治療后29.02 ± 4.86*36.12 ± 5.64*7.136＜ 0.001治療后79.65 ± 6.51*94.62 ± 7.81*11.018＜ 0.001 SDNN/ms治療前82.73 ± 8.45 81.98 ± 8.51 0.468 0.641治療后96.84 ± 10.02*107.02 ± 10.36*5.286＜ 0.001 PNN50/%治療前5.28 ± 1.39 5.19 ± 1.45 0.335 0.738治療后7.91 ± 2.08*10.42 ± 2.16*6.264＜ 0.001 RMSSD/ms治療前22.46 ± 4.89 21.87 ± 4.76 0.647 0.519

2.2 運動耐量指標及中醫(yī)證候積分水平比較

治療前，兩組患者6MWT、中醫(yī)證候積分水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療后，兩組患者6MWT水平高于治療前（P＜ 0.05），中醫(yī)證候積分水平低于治療前（P＜ 0.05），且治療組患者6MWT 水平高于對照組（P＜ 0.001），中醫(yī)證候積分水平低于對照組（P＜ 0.001）。見表2。

表2 兩組患者治療前后6MWT及中醫(yī)證候積分水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后6MWT及中醫(yī)證候積分水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。

組別對照組治療組t值P值例數56 56 6MWT/m治療后9.31 ± 2.05*5.25 ± 1.39*12.267＜ 0.001治療前243.81 ± 21.45 242.96 ± 20.89 0.212 0.832治療后426.51 ± 35.84*521.08 ± 37.16*13.708＜ 0.001中醫(yī)證候積分/分治療前16.73 ± 3.26 16.47 ± 3.18 0.427 0.670

2.3 心肌微循環(huán)指標比較

治療后，治療組LCX CTFC、RCA CTFC、LAD CTFC 水平低于對照組（P＜ 0.001），TMPG 3 級占比高于對照組（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后心肌微循環(huán)指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心肌微循環(huán)指標比較（±s）

組別對照組治療組t值P值例數56 56 LCX CTFC/幀20.75 ± 2.15 18.05 ± 1.72 7.338＜ 0.001 RCA CTFC/幀23.39 ± 2.15 21.41 ± 1.83 5.248＜ 0.001 LAD CTFC/幀23.86 ± 2.75 20.06 ± 2.14 8.161＜ 0.001 TMPG 3級［例（%）］42（75.00）51（91.07）5.134 0.023

2.4 臨床療效比較

治療組臨床總有效率94.64%，顯著高于對照組臨床總有效率80.36%（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.5 不良反應情況

兩組患者治療期間的肝腎功能檢查、心肌酶譜檢查，均未見異常，治療組頭疼、惡性嘔吐、水腫各1 例，面色潮紅2 例，不良反應發(fā)生率為8.93%（5/56），對照組水腫2 例，惡心嘔吐和面色潮紅各1 例，不良反應發(fā)生率為7.14%（4/56）。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.121，P= 0.728）。

3 討論

心絞痛是冠狀動脈疾病的一種類型，發(fā)作時以胸部壓榨性疼痛為主要臨床表現，其具體的病理機制尚不明確，但多數學者認為動脈粥樣硬化斑塊是引起該病發(fā)生的主要原因［1］。隨著對心絞痛研究的深入，發(fā)現單用西藥治療并不能獲得滿意效果，且藥物的應用也達到一定限制，無法進一步取得突破［11-12］。中醫(yī)學以絡病理論出發(fā)，根據患者自身具體證型，給予適宜的中藥進行治療，可取得良好的治療效果［13-14］。

中醫(yī)學將心絞痛歸于“胸痹”“心痛”范疇，現代中醫(yī)學家認為該病是“本虛標實之證”，標實是指血瘀、寒凝、氣滯，本虛則是指氣血兩虧，故病機在氣虛血瘀［6］，治療上應以益氣活血為主要原則。本研究采用的冠心湯是取自《金匱要略》中瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、人參湯方調和而成，具有較好的補氣活血作用。

研究結果顯示治療組臨床癥狀及療效改善效果優(yōu)于對照組，表明在西藥治療的基礎上聯(lián)合冠心湯治療氣虛血瘀型心絞痛可明顯改善患者臨床癥狀，提升臨床療效。冠心湯中的紅花、太子參、黃芪三藥合而為本方的君藥，其中紅花可發(fā)揮化瘀、活血、通經、止痛的作用；太子參具有益氣、健脾的作用；黃芪具有利水退腫、補氣升陽的功效。三藥合用可調節(jié)患者氣血，促使脈絡通暢。瓜蔞皮與枳殼合用可起到理氣寬胸、化痰、破氣行痰，利于痰結于胸之胸痹病；丹參具有活血祛瘀、通經止痛之效；茜草可祛瘀活血、活血通經；降香能破滯行血，當歸具有補血活血、調經止痛的功效；川芎可活血行氣、祛風止痛；上述藥物共為臣藥，共同發(fā)揮理氣、活血化瘀、開痰散結的功效。方中其余藥物為佐藥，其中葛根與金銀花合用可起到疏散胸中郁熱、通絡的作用；澤瀉可利水滲濕；酸棗仁可斂氣安神、養(yǎng)髓榮筋，而白及具有收斂的作用，二藥合用可制約金銀花與葛根生散之性，防止損耗正氣；仙鶴草收斂止血，可預防諸藥耗散正氣太過；制何首烏具有補養(yǎng)真陰、益精血的作用；麥冬可養(yǎng)陰生津、潤肺清心，上述諸藥共奏活血化瘀、補氣、通脈、止痛之功［15］。

心率變異性是評估心臟交感神經和副交感神經活動的無創(chuàng)性指標，心絞痛患者上述指標存在異常，且這種改變可增加患者發(fā)生心臟不良事件的發(fā)生風險［16］。鑒于此，本研究對心率變異性指標進行觀察，結果顯示治療后，兩組患者心率變異性指標HF、SDNN、PNN50、RMSSD 水平均高于治療前，且治療組患者心率變異性指標HF、SDNN、PNN50、RMSSD 水平高于對照組。表明冠心湯治療氣虛血瘀型心絞痛更有利于調節(jié)心臟自主神經功能。分析原因，紅花中含有的有效成分可促進冠脈血流量，改善心肌血氧供給，從而改善患者心肌缺血及交感、副交感神經損傷，從而提高心率變異性指標水平［17］。此外，丹參中含有的丹參酮ⅡA、丹酚酸亦被證實可下調細胞色素C的釋放，抑制細胞凋亡，且可抑制心臟成纖維細胞的分化和增殖，從而減輕心肌損傷；丹參與黃芪配伍可明顯增強機體內的抗氧化作用，減輕氧自由基損傷，發(fā)揮保護心肌的作用［18］。運動耐量是評估心絞痛疾病患者恢復情況的有效指標，可有效反映患者心肌能量水平和冠狀動脈的血流量，運動耐量越高，表明患者心肌能量代謝水平越高，冠狀動脈循環(huán)越好［19］。本研究對患者治療前后的運動耐量情況進行觀察，結果顯示，治療后，兩組患者6MWT 水平高于治療前，治療組患者6MWT 水平高于對照組。這表明在西藥治療的基礎上聯(lián)合冠心湯治療氣虛血瘀型心絞痛可明顯提高患者的運動耐量。這可能與冠心湯明顯改善患者心肌損傷有關。本研究結果還顯示治療后，治療組LCX CTFC、RCA CTFC、LAD CTFC 水平低于對照組，TMPG 3級占比高于對照組。這表明冠心湯治療氣虛血瘀型心絞痛更有利于改善患者心肌微循。分析原因，冠心湯方中降香中含有的黃酮類和萜類化合物具有舒張血管的作用；紅花中的查耳酮類化合物能明顯改善機體內血液流變學，以改善心臟血流的灌注情況；丹參含有的醌類化合物亦能擴張冠脈；上述藥物通過擴張血管的作用，從而改善心肌微循環(huán)［20］。此外，冠心湯中的多數藥物具有抗氧化作用，可通過抑制過量自由基產生，減少心肌損傷，從而改善心肌血流。同時本研究對患者不良反應情況進行觀察，結果顯示兩組不良反應發(fā)生率比較無差異。這表明在西藥治療的基礎上聯(lián)合冠心湯治療氣虛血瘀型心絞痛的安全性較好。

4 結論

基于絡病理論給予氣虛血瘀型心絞痛患者冠心湯治療療效確切，可更好地改善患者臨床癥狀、心率變異性、運動耐量及心肌微循環(huán)，且安全性高。