王鵬教授運用“和法”論治慢性阻塞性肺疾病經驗

曹悅，王鵬，2，楊宏志，2?

（1. 湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061； 2. 湖北省中醫院，湖北 武漢 430061）

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）是一種復雜的臨床綜合征，其主要特征是持續的呼吸道癥狀和進行性氣流阻塞，由于長期暴露于一種或多種已知有害物質，患者肺功能進行性下降，除功能異常外，有害物質還會產生不同的臨床病程，會出現不同程度的肺氣腫和慢性支氣管炎。這種復雜綜合征的特征不僅表現在肺部和氣道發炎，而且具有全身性炎癥的特征［1-2］。肺功能檢查目前作為診斷慢阻肺的金標準，測定第一秒用力呼氣量（FEV1）/用力肺活量（FVC），該比值小于70%是判斷存在持續氣流受限和診斷慢阻肺的標準。CAT 評分為10 分或10 分以上說明有明顯癥狀［3］，主要表現為咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠質量降低和精力水平降低等。慢阻肺的患病率和病死率較高，全球 ≥ 40 歲人群中COPD 患病率達到9%～10%［4］。2015 年，慢性阻塞性肺疾病在全球男女年齡標準化死亡率中排名第3，每年約有200 萬～300 萬人死于該疾?。?］。全球慢阻肺患者近3 億，全人群患病率為3.9%（95%CI：3.5%～4.3%）［6］?，F階段我國慢阻肺的患病率也有逐年上升的趨勢，2014—2015 年期間，我國 ≥ 40 歲人群的慢阻肺患病率為13.6%［7］。中醫學將慢阻肺歸為“肺脹”“喘證”等范疇，本病的發生多因久病肺虛、痰瘀潴留，本虛標實，在飲食、外感等誘因下發作或者加重［8-9］。

王鵬是湖北中醫藥大學教授，博士研究生導師，湖北中醫名師，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫藥臨床工作50 余年，在慢性呼吸系統疾病的防治方面積累了豐富的經驗。王教授認為慢阻肺發病的關鍵病機為陰陽表里失和，臟腑氣血不調，運用“和法”是治療慢阻肺的基本法則。在臨床實踐中注重標本兼顧，辨證論治，運用“和法”理論治療效果顯著，現將其臨證經驗總結如下，以饗同道。

1 “和法”淵源及內涵

“和”為中國傳統文化的哲學思想，有均衡調和之意，和的思想在《黃帝內經》中多次體現，如《素問·上古天真論篇》言：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有?！?，《素問·生氣通天論篇》曰：“凡陰陽之要。陽密乃固。兩者不和……因而和之是謂圣度……如是則內外調和，邪不能害……陰平陽秘，精神乃治?！笨梢姟昂汀钡乃枷塍w現在中醫的治病、防病等多個方面，唯陰陽平衡，“正氣存內，邪不可干”?！昂头ā钡陌l展淵源長久，自古以來概念逐漸清晰，理論逐漸完備［10］?！昂头ā笔前朔ㄖ?，見于《醫學心悟》的“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”，書中有言：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之義則一，而和之法變化無窮焉”。“和法”又屬于五治之一，《素問·六節臟象論篇》曰：“失時反候，五治不分，邪僻內生，工不能禁也?！奔春?、取、從、折、屬五法?！昂头ā笔瞧秸{、平衡之義，通過和解正邪，調和表里，疏調三焦達到治療疾病的目的。張仲景對“和法”理論的運用體現在《傷寒論》中創立和解少陽的小柴胡湯，在《金匱要略》中對痰飲病進行論治——“病痰飲者當以溫藥和之”，即治痰飲病不可過用溫燥之品，專補礙邪，過燥傷正，而應以平和之品祛邪不傷正，調和陰陽。張仲景依據“和法”理論還創立了調和營衛、調和胃腸、調和肝脾等治療法則［11］。晚清醫家唐容川認為“和法”的具體運用體現在“或補陰和陽、或損陽和陰、或逐瘀和血、或瀉水和氣、也可補瀉兼施、寒熱并用”。

王鵬教授認為肺居高位，為華蓋，肺合皮毛，易受外邪侵襲。肺體清虛，其質嬌嫩，不耐寒熱。故《醫學源流論》曰：“肺為嬌臟，寒熱皆所不宜。太寒則邪氣凝而不出；太熱則火爍金而動血；太潤則生痰飲；太燥則耗精液；太泄則汗出而陽虛；太濕則氣閉而邪結”。王師在總結前人經驗的基礎上，結合自身經驗，認為“和法”的內涵為以調和陰陽氣血為基，安平臟腑為本，兼顧半表半里，和解少陽。

2 基于“和法”探討慢性阻塞性肺疾病病機

慢性阻塞性肺疾病病程較長，起病隱匿，給臨床診斷造成了困難，對此種疾病的認知率較低［12］，起病初期往往因外感表證被患者忽視，長期咳喘不愈，反復發作遷延不治，外感邪氣入里，且此病老年患者居多，年老體虛，肺氣耗損，久則肺脾腎虧虛，元氣虧損，陰陽失和，逐漸積化為痰瘀，膠結不解，稽留不去，成為宿根，伏滯臟腑、經絡、氣道，遇外邪誘發。故王鵬教授基于“和法”認為慢阻肺的根本病機為臟氣虧虛，氣機失和，痰瘀阻絡。

《傷寒明理論》言：“傷寒邪在表者，必漬形以為汗；邪氣在里者，必蕩滌以為利；其于不外不內，半表半里，即非發汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣”。邪氣初感多為在表，正邪分爭，或邪勝正虛，或正勝邪卻，正邪相當則正邪交爭于半表半里，樞機不利。王師認為慢阻肺癥狀多有肝經循行部位的癥狀以及少陽證，在治療時重視從厥陰少陽論治肺脹。本病病位在肺，虛實兩端，標本兼病，兩者常相互轉加，發為虛實緩急。實者邪氣外襲，痰瘀相干發病而屬慢阻肺急性期；虛者，病久氣血耗傷，累及心肝脾腎，屬于穩定期［13-14］。基于“和法”的思想，王師認為慢阻肺當分清表里、虛實、緩急，在臨證中應辨證論治，治療上應靈活選方，分緩急，解表里，顧虛實［15］。

《靈樞·歲露論》言：“人與天地相參也，與日月相應也”，《諸病源候論·上氣鳴息喉》曰：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆，鳴息不通”。王師認為天人失和也是本病的重要病機，慢阻肺患者易感外邪，所以不僅要重視人體氣血協調，更強調人與周圍環境保持和諧，即“天人和一”。生活環境也是影響疾病的重要因素，所以在治療疾病時應了解患者的生活環境，心理環境，予以疏解，內外同治，多法合用，才能達到治療之效。

3 “和法”在慢性阻塞性肺疾病的運用

3.1 補益臟腑，通調氣血

《素問·調經論篇》載：“人之所有者，血與氣耳”。《景岳全書·血證》曰：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。人生所賴，唯斯而已?！比~天士《溫熱論》言：“肺主氣屬衛，心主血屬營”。心肺同居胸中，肺主氣，心主血，氣為血之帥，血為氣之母，營衛氣血關系密切，心肺同樣關聯甚深?！端貑枴た日撈费裕骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”，《靈樞·本臟》曰：“五臟者，所以藏精神血氣魂魄者也”。五臟關系密切，相互聯系，氣血陰陽相通，“五臟相通，移皆有次”會影響疾病的發生發展及變化。王師認為陰陽為本病發生之根，氣血失和為本病進展階段的結果。氣不和，則血不和，氣血不和，則成痰瘀，日久痰瘀澀滯難解，郁遏陽氣輸布，五臟陽氣虛損，五臟不安，而化濕，化熱，成寒，成濁毒之變。所以王師在臨床中重視調五臟氣血陰陽。五臟中善補陽氣，王師認為陽非常有余，而易不足，陽氣中尤重肺陽［16］，肺為臟之長，肺陽主一身之陽氣，肺陽不足，外不能衛固藩籬，內不能宣調氣機。故王師根據虛、瘀、痰的病機，建立消補結合法，以補陽還五湯為基礎方，加用理氣、化痰之品，具有補益氣血、化痰通絡之效。

3.2 緩急表里兼顧，和解少陽樞機

王鵬教授認為當急緩分治，標本一體。在穩定期多表現為咳喘脹滿，痰多，白色泡沫痰或為黃黏痰，惡寒，易感冒，舌質暗，苔厚膩，脈細澀等。王鵬教授以玉屏風散、六君子湯等加減，平補五臟氣陽，以理氣為主兼用橘紅、半夏等化痰之物，配以丹參、水蛭等活血化瘀之品，調經絡，理氣血。在急性期，內以祛水濕痰瘀，外以理風寒風熱。在外感襲表之時，應以散風寒風熱為主，調理肺脾為次，對癥清官竅為輔；內傷痰邪，責之于五臟不安，氣機失調，治以理氣祛痰，輔以寒熱調治；內傷瘀血，從氣從血論治，氣旺則血行，血行則氣順。

肝木與肺金相對，一升一降，互相克伐，肝經支脈：從肝分出，通過膈肌，向上流注于肺。肝氣郁結，氣郁化火，肝火灼肺，肺失清肅，則表現為咳甚有胸脅疼痛，咳逆，甚至有咯血，脅下痞硬，口燥咽干，舌紅少苔，脈弦細等。此時應和解樞機、調理氣機、調肝理肺，可用小柴胡湯加減。王鵬教授認為小柴胡湯不僅是和解少陽之劑也是扶正祛邪之方，和解少陽與和解表里相互關聯［17］，肝主疏泄，肝經循行部位氣機不利，以小柴胡方疏理氣機，氣機得利，三焦氣化通暢，表里之邪得祛，正氣得扶［18］。王師認為表里分治作為運轉氣機，攻補兼施的一種方法臨床上被廣泛運用，與之相應的還有葉天士所創從三焦論治分消走泄之法，祛邪外出，調達氣機。脾胃為一身氣機樞紐，脾主運化，氣化則水行，氣停則水液停聚，如張景岳所說：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。若出現咳黃痰，舌紅，苔黃膩，眠差，納少，腹脹等，可用溫膽湯加減，清化上焦膽腑郁熱，調暢中焦脾胃，導在內之實邪下趨，上焦氣機得通，下焦津液得下，胃氣自和，臟腑之氣調和，病自愈。

3.3 天人合一，疏情達意

慢阻肺患者的生活環境對疾病發生和發展影響較大，大部分患者長期吸煙，或長期職業暴露于粉塵煙霧等環境，或是觸及不潔異氣等。《素問·疏五過論篇》言：“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀，五臟六腑，雌雄表里。刺灸砭石，毒藥所主，從容人事，以明經道，貴賤貪富，各異品理”。王師在問診過程中，會關注患者的職業，生活環境，以及生活習慣等，并且會耐心教育指導其糾正不良嗜好，告誡其遠離煙塵，不染發，少食辛辣，避寒熱之氣，減少其他因素對疾病的影響。《黃帝內經·順氣一日分為四時》載：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚”，正如《內經》所言，慢阻肺患者也有晝輕夜重的情況，并且臟腑經絡在一日之中也存在旺盛和衰減的不同?！笆遣粦臅r之氣，臟獨主其病者，是必以臟氣之所不勝時者甚，以其所勝時者起也?！蓖貔i教授在臨床中，會“順天之時”分時段用藥［19］，而且要根據不同季節選用相應藥，例如南方夏季天氣潮濕，王鵬教授會在原方中加用藿香、佩蘭等芳香化濕之品。慢阻肺患者長期不愈，反復發作，肺金侮肝木，患者常有焦慮，情緒不舒甚至抑郁等情況，王鵬教授針對此種情況，內用調理肝脾的逍遙散、柴胡疏肝散等藥物，外則對患者進行心理疏導，以期患者正確認識疾病，及早康復。

3.4 平緩調和用藥

王鵬教授在臨床選方用藥時注重以平淡和緩為原則，平補平瀉，補益之劑不過溫過燥，不滋補太膩，不滯礙氣機；祛邪用緩攻平瀉之法，亦從緩治，以達到補虛不礙邪，祛邪不傷正的目的，避免戧伐正氣，礙脾陽、傷腎氣，所以強調扶正法與祛邪法合理配伍［20］。在治療慢性阻塞性肺疾病時經常用到補陽補氣之品，正如《素問·陰陽應象大論篇》所言：“壯火散氣，少火生氣”，對于壯熱、苦寒之藥臨證中慎用或者用量較小，如黃連、附子、干姜等。對于寒熱體質錯雜甚或不清晰的患者多用平性補藥，如生曬參、樹舌等。王鵬教授也會注意補陰補陽相配合，于陰中求陽、陽中求陰。明代醫家李中梓在《醫宗必讀·痰飲》中言：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，在治療呼吸系統疾病時難免會用到燥濕化痰之品，如橘紅、茯苓，化痰之藥偏于溫燥，在用藥配伍時多配合滋養津液之品，并且溫燥藥不可長期大量使用，有傷陰耗氣之弊?；钛ńj的蟲類藥擅于搜剔，且有毒性，溫燥之性偏重，雖能祛風，但用之不當易生內風而致敏，所以用量不應過大，一般不超過10 g［21］，如水蛭多用3～6 g。全蝎、蜈蚣等在急性期使用，待血絡已通，內風已平，緩解期則撤去換為丹參等草木類藥，不僅活血通經而且達養血的目的。

4 病案舉隅

金某，男，66 歲，確診慢性阻塞性肺疾病26 年，因“間斷性喘氣26 年余，喘氣再發加重5 天”就診。初診癥見：喘氣，走平路10 min 則喘，上一樓喘，動輒喘氣，喘甚則胸悶、心慌，咯黃黏痰，90 ～ 115 mL，活動后痰量增多，有痰則咳，口燥，咽干，納眠可，夢多，二便可。既往史：支氣管擴張病史，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。查體：舌暗苔薄，咽（ - ），脈弦細。

方劑一：桔梗10 g，冬瓜仁15 g，薏苡仁20 g，金蕎麥15 g，芙蓉花15 g，黃芩12 g，金銀花15 g，蘆根30 g，陳皮12 g，7 劑。方劑二：西洋參3 g，黃芪30 g，沙參15 g，百合12 g，玉竹12 g，陳皮12 g，茯神20 g，山藥12 g，山茱萸15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，生曬參5 g，7 劑。常規水煎煮，早、中午服用方劑一，晚服方劑二，每次150 mL。

2023 年4 月16 日二診。3 d 前突發痰中帶血，為淡紅色痰約3～5 mL，自行口服云南白藥，咯黃膿痰10～20 mL/d，喘氣減2 成，活動后明顯，無胸悶，有反酸，燒心，夢多，乏力。查體：舌暗苔薄，咽（ + ），脈細。守方劑一去黃芩，加側柏炭15 g，瓦楞子12 g，黃連3 g，魚腥草15 g，紅景天12 g，7 劑。守方劑二不變，7 劑。服用方法同前。

2023 年4 月23 日三診。服上方動則喘氣減3 成，咳吐痰，色黃量大約50 mL，質稠，喉中偶有哮鳴音，咽部干燥，稍有反酸，燒心。查體：舌暗苔薄微黃，左脈偏細數，右脈浮數微滑，咽（ ± ）。守方劑一加浙貝母12 g，7劑。守方劑二加麥冬15 g，去生曬參，7劑。服用方法同前。

2023年4月30日四診。服上方，動輒喘減3成，咳吐黃痰，量同前，活動時易咳出，口中灼熱，流少許清涕，無哮鳴音，有咽干，仍反酸。查體：舌暗苔薄白，咽（ ± ），脈弦細數。守前兩方，各7劑。服用方法同前。

按語：患者間斷按此法服用方藥多年，自訴服藥后效果良好。慢性阻塞性肺疾病為呼吸科最常見的慢性病，病程長久，病因病機復雜，患者多表現氣血陰陽虧虛之狀，兼夾痰、瘀、水、熱等邪氣，虛實夾雜，王鵬教授基于“和法”，扶正祛邪同用，補益氣血，理氣化痰通絡。但若全部用于一方則藥味數量過多，不能集中力量攻邪或扶正，所以王鵬教授借鑒張錫純的濟陰湯和宣陽湯的服法，對于慢阻肺患者分時段甚至分季節用藥。此患者患病20 余年，正氣日久虧耗，胸陽不振，宗氣不得貫心肺，延及下焦，腎不得納氣，所以喘氣日久，喘甚心慌；肺氣不宣，肅降失常，所以喘咳；肺脾腎氣陽虧虛，水谷精微運化失職，停為水濕痰飲，咳嗽痰多。王鵬教授認為此患者體質歷來偏陰虛，同時病久耗傷氣陰，陰虛陽氣偏亢，蒸騰津液，津液不足，煉液為痰，所以?？谠镅矢?，痰黃黏。四診合參，中醫診斷為肺脹，肺痿。王鵬教授認為本患者為臟腑氣血虧虛，陰陽兩虛，陰虛偏重，氣陰兩虛，虛實夾雜，痰熱壅肺。扶正配合祛邪，以葦莖湯作為方劑一，清熱化痰，排膿宣肺，白天服用在于祛除肺中壅滯痰熱邪氣。在方劑二中用西洋參、百合等滋養心肺，山茱萸、女貞子等補益肝腎之陰，黃芪、生曬參等平補氣陽，起滋陰養氣，補益肺腎之效。兩方共奏扶正祛邪之效，同時祛邪不傷正，扶正不礙邪。

5 小結

王鵬教授針對肺臟的生理和病理特點，認為“和法”的內涵為以調和陰陽氣血為基，安平臟腑為本，兼顧半表半里，和解少陽。慢性阻塞性肺疾病在臨床中多反復發作，遷延難愈，肺臟嬌嫩，不耐寒熱，王師認為慢阻肺的根本病機為臟氣虧虛，氣機失和，痰瘀阻絡。在臨床治療上分表里、虛實緩急。同時應注意生活環境以及心理環境對患者的影響，結合天時分時段、分季節治療，做到天人合一。王鵬教授倡導的“和法”是對中醫整體觀、五臟一體觀的繼承和發展，在臨床實踐中得到檢驗并且臨床效果良好，值得學習借鑒。