從“血不利則為水”探討慢性下肢靜脈性水腫的血脈辨證

樊煒靜，楊寶鐘，柳國(guó)斌?

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

慢性靜脈疾病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，流行病學(xué)調(diào)查顯示，在50 歲左右的下肢不適人群中，慢性靜脈疾病占比63.9%，中國(guó)下肢靜脈疾病患病率為8.89%，有接近1 億的患者［1］。慢性下肢靜脈性水腫是慢性下肢靜脈功能不全最常見(jiàn)的癥狀，也可見(jiàn)于下肢深靜脈血栓形成后綜合征，是下肢靜脈疾病中治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)［2］。在此階段水腫若得到較好的控制，患者靜脈功能會(huì)得到一定程度的恢復(fù)，生活質(zhì)量會(huì)得到極大改善。若治療不及時(shí)或不徹底，則會(huì)發(fā)展為靜脈淤積性皮炎，皮膚逐漸出現(xiàn)色素沉著，皮下組織破壞，最終面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)。

慢性下肢靜脈性水腫屬“水腫病”的范疇，患者下肢腫脹，屈伸不利，有明顯沉重酸脹的感覺(jué)，癥狀晨輕暮重，行走后加重，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作［3-4］。《金匱要略·水氣病脈證并治》中指出“血不利則為水”，開啟了血水同治理論的先河［5］。本文基于“血不利則為水”對(duì)慢性下肢靜脈性水腫的病因病機(jī)、治法治則及用方用藥展開討論。

1 病因病機(jī)

1.1 血瘀水停是慢性下肢靜脈性水腫的重要病機(jī)

在生理上，津血同源，二者相生相化，津液輸注脈中則可化赤為血，營(yíng)血泌于脈外則變?yōu)榻蛞骸Ｔ诓±砩希疂窈宛鲅橐蚬！把终撸蜓樗终撸蛩《〖把病薄！堆C論》中提出“水病而不離乎血，血病而不離乎水”［6］。“血不利”一則瘀血阻滯，可以導(dǎo)致局部脈中的營(yíng)血運(yùn)行不暢而溢出脈外，潴留于組織之間形成“水”；二則營(yíng)氣不能泌津注脈，大量津不能化血而停于脈外增加了組織中的“水”。慢性下肢靜脈性水腫氣血辨證病機(jī)圖解見(jiàn)圖1。

慢性下肢靜脈性水腫發(fā)病的病理和生理學(xué)基礎(chǔ)是下肢靜脈血液出現(xiàn)反流或者回流不暢，導(dǎo)致下肢靜脈內(nèi)壓力增高，血漿膠體滲透壓增高，血液中的白細(xì)胞滲出血管外周邊組織則導(dǎo)致局部慢性炎癥，紅細(xì)胞滲出則可導(dǎo)致局部皮膚色素沉著，血管內(nèi)外不能進(jìn)行有效的物質(zhì)交換，則血管內(nèi)血液逐漸黏稠，血流緩慢，形成局部的淤血及血栓，血管外液體不能進(jìn)入血管則周邊組織出現(xiàn)水腫，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與代謝產(chǎn)物交換出現(xiàn)障礙，局部組織失養(yǎng)，易導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生，與中醫(yī)血瘀水停的理論交相呼應(yīng)。

筆者搜集2015 年5 月—2019 年1 月來(lái)自北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的200 例以水腫為主訴的C3 和C4 階段的CVD 的患者，對(duì)其舌象特征進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)［7］，結(jié)果見(jiàn)圖2。雖然胖大舌齒痕舌依然是最主要的舌象表現(xiàn)，但是約有3/4 的患者都有不同程度的瘀血舌的表現(xiàn)。而且隨著病程進(jìn)一步發(fā)展，瘀血類舌象的出現(xiàn)是逐步增高的。所以慢性下肢靜脈性水腫的本質(zhì)其實(shí)是血脈病，在辨證中不能忽視血脈辨證的一個(gè)過(guò)程。

圖2 慢性下肢靜脈性水腫患者瘀血類舌象分布比例

1.2 氣病是慢性下肢靜脈性水腫發(fā)病的根本原因

血病治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而行。血?dú)馑ド俣兄焕瑲庋侄舳胁荒堋！端貑?wèn)·生氣通天論篇》云：“因于氣，為腫”。慢性下肢靜脈性水腫患者“血不利”的原因主要可以歸納為久病多瘀（慢瘀）、老年多瘀（老瘀）、創(chuàng)傷外證多瘀（傷瘀）、久站久勞多瘀（勞瘀）；而導(dǎo)致“血不利”的“氣病”則可以主要分為“陽(yáng)虛”“氣虧”“氣滯”［8］。

王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，血病則累氣，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。慢性下肢靜脈性水腫發(fā)病人群多為久站久行，從事重體力勞動(dòng)的工人或者老年人。久勞久立均傷氣，久病亦傷氣，患者素體氣虛氣弱。患者如由于外傷或其他外界刺激等因素導(dǎo)致靜脈血管損傷，局部瘀血形成，則此處的氣病主要以局部氣滯為主。南方多濕，濕邪重著易阻滯氣機(jī)，慢性下肢靜脈性疾病南方發(fā)病率高于北方。

氣虛為陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛為氣虛之甚。下肢水腫“血不利”與“為水”產(chǎn)生的根本原因在于陽(yáng)氣的化氣功能低下，腎主一身水液代謝，腎陽(yáng)虧虛則升清降濁的氣化功能失調(diào)，水濕停滯于肌膚而發(fā)為水腫。此外，生理上陰氣下行，陽(yáng)氣上行，跟人體動(dòng)靜脈血液運(yùn)行的路徑是吻合的。靜脈回流出現(xiàn)了障礙導(dǎo)致靜脈血液不能向上，則是陽(yáng)氣出現(xiàn)了問(wèn)題，當(dāng)用升陽(yáng)舉陷之法，從這個(gè)角度考慮同樣也能說(shuō)明脾腎陽(yáng)虛同樣也是慢性下肢靜脈性水腫重要的病機(jī)。慢性下肢靜脈性水腫患者陽(yáng)虛病機(jī)圖解見(jiàn)圖3。

圖3 慢性下肢靜脈性水腫患者陽(yáng)虛病機(jī)圖解

1.3 “血不利”在“病血”，更在“病絡(luò)”

絡(luò)病是影響慢性下肢靜脈性水腫治療的難點(diǎn)問(wèn)題，造成“血不利”的原因不僅僅在于血液瘀滯，更重要的是脈絡(luò)的損傷和失于濡養(yǎng)。一般認(rèn)為水為機(jī)體津液代謝異常的病理產(chǎn)物，而瘀為血液運(yùn)行異常的病理產(chǎn)物。但在疾病發(fā)展過(guò)程中，隨著病程的日漸深入，疾病由微入漸，此時(shí)“水”不單單是病理產(chǎn)物，更多是指津液輸布代謝失常的一種病理狀態(tài)，而“瘀”也是包括血液運(yùn)行失常和脈道異常的一種病理狀態(tài)。

在對(duì)慢性下肢靜脈性水腫的認(rèn)識(shí)中應(yīng)注意在疾病早期，患者常有下肢沉脹感，但下肢無(wú)明顯水腫；或者疾病晚期患者經(jīng)治療下肢水腫明顯改善后突然陷入一段停滯期，癥狀改善不明顯，使用溫陽(yáng)補(bǔ)氣利水的手段也收效甚微，此時(shí)為“微瘀”“微腫”的病理狀態(tài)，經(jīng)絡(luò)得到一定程度的暢通，但經(jīng)絡(luò)在久病后的損傷并未完全恢復(fù)，可稱之為“絡(luò)虛”，具有“有形而不易見(jiàn)”“積滯而未壅塞”“纏邪而久不愈”“瘀祛而絡(luò)未愈”“腫消而形未愈”的特點(diǎn)，絡(luò)病的治療成為疾病是否治愈的關(guān)鍵，如何能在活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上真正恢復(fù)下肢經(jīng)絡(luò)的狀態(tài)和功能成為影響疾病預(yù)后的難點(diǎn)［9］。

2 治法治則

2.1 “虛者當(dāng)補(bǔ)、瘀者當(dāng)通、留者當(dāng)溫”，水腫病當(dāng)先行氣補(bǔ)虛溫陽(yáng)

慢性下肢靜脈性水腫治療首當(dāng)補(bǔ)氣溫陽(yáng)，血瘀水停是疾病發(fā)病的主要病機(jī)，陽(yáng)虛氣虛則是疾病發(fā)生的根本原因。《景岳全書》言：“凡人之氣血猶如源泉……盛則流暢，少則壅滯……虛則無(wú)有不滯者。”患者水液代謝異常并發(fā)水腫，治療應(yīng)溫化水飲，溫陽(yáng)之法應(yīng)貫穿疾病治療始終，張仲景在《金匱要略》中提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。氣行則血行，氣行則水行。血不利則首當(dāng)使氣行，以行氣補(bǔ)虛為法，攻補(bǔ)兼施以開闔樞機(jī)、調(diào)節(jié)下肢水液代謝和氣血生化［10-11］。

2.2 因“血”而病“水”，“水”病增“血”病，治血治水當(dāng)同時(shí)進(jìn)行

治血當(dāng)以活血散瘀為主，益氣補(bǔ)血為輔，治水當(dāng)以益氣利水為主。活血散瘀應(yīng)與益氣利水同時(shí)進(jìn)行，二者的主次則應(yīng)根據(jù)病患的具體情況辨證施治。《醫(yī)碥》言：“氣血水三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水隨蓄者”。如患者以脈絡(luò)阻滯，血溢脈外為主要病因，則應(yīng)以活血散瘀為主，同時(shí)可取《素問(wèn)·至真要大論》“塞因塞用”之意，兼用補(bǔ)氣之品，以補(bǔ)開塞，定能使血活水利。如患者以水濕為主要病因，治療當(dāng)以利水為主，活血散瘀為輔。痰濕不除，瘀血難祛；壞水不去，則瘀血更重，新血不生。同時(shí)，補(bǔ)血之法亦可助力活血，唐容川言：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫”，因此“補(bǔ)血亦所以替去其水，生新則推出死血”。

2.3 病絡(luò)當(dāng)“通絡(luò)”，亦當(dāng)“和絡(luò)”“養(yǎng)絡(luò)”

慢性下肢靜脈性水腫患者病久經(jīng)常因?yàn)橄轮崦洺霈F(xiàn)間歇性跛行，筆者嘗試用痹病理論解釋治療該病，發(fā)現(xiàn)以局部氣血凝滯，水濕停滯為因并不能完全解釋患者的疾病特點(diǎn)，而病絡(luò)才是疾病難愈易復(fù)的根本。清代葉天士倡導(dǎo)“以通為補(bǔ)”“絡(luò)以辛為泄”，認(rèn)為疾病易入難出、反復(fù)發(fā)作的病因是久病傷絡(luò)，病理實(shí)質(zhì)則為不通，但筆者認(rèn)為更重要的是他提出了“絡(luò)虛通補(bǔ)”的治法，即絡(luò)病亦須用“補(bǔ)”的概念。通過(guò)使用補(bǔ)益藥物滋補(bǔ)溫養(yǎng)絡(luò)中氣血陰陽(yáng)的虧損和不足，以不壅塞氣機(jī)為原則，從根本上恢復(fù)經(jīng)絡(luò)功能。

3 用方用藥

3.1 善用蟲類藥物，逐瘀應(yīng)與化滯消癥結(jié)合

慢性下肢靜脈性水腫患者肢體腫脹的同時(shí)，局部液體積聚，影響物質(zhì)交換，諸多病理產(chǎn)物堆積，治療中應(yīng)該結(jié)合化滯，“滯”不僅僅指脈中脈外瘀血，凡機(jī)體局部氣血凝滯之處皆有“滯”，組織中水液停滯所見(jiàn)水腫同樣是“滯”的表現(xiàn)，因此應(yīng)在逐瘀藥物的基礎(chǔ)上加用化滯消癥的藥物。桂枝茯苓丸被廣泛用于癥病，具有攻堅(jiān)破結(jié)不傷正、通滯祛瘀不傷陰之功效［12］。

全蝎、蜈蚣均有攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛的功效，二者常配伍使用，可協(xié)同增效。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“蜈蚣，走竄之力最速……凡氣血凝聚之處皆能開之”。但二藥藥性峻烈，均具有一定毒性，使用中應(yīng)注意其藥量，少用即止。

3.2 巧用藤類藥物，通經(jīng)活絡(luò)以助血行

絡(luò)病易入難出，在對(duì)慢性下肢靜脈性水腫患者的治療中，應(yīng)重視對(duì)經(jīng)絡(luò)的調(diào)理，尤其是藤類藥物的應(yīng)用。藤類藥以辛味居多，橫行而散，表里上下內(nèi)外，無(wú)所不及，具有“舒展、蔓延”的特性。《本草匯言》載：“凡藤蔓之屬……皆可通經(jīng)入絡(luò)。”藤類藥物亦能引諸藥達(dá)于四末，可以作為下肢疾病的引經(jīng)藥物［13］。

其中雞血藤專通絡(luò)中之血，與其他藤類藥相比，補(bǔ)血、補(bǔ)虛功效尤顯。《本草正義》言：“雞血藤統(tǒng)治百病，能生血、和血、補(bǔ)血、破血，又能通七孔，走五臟，宣筋絡(luò)”。海風(fēng)藤味苦辛散，祛風(fēng)能力強(qiáng)，對(duì)游走性疼痛效果較好，可用于伴發(fā)血栓性淺靜脈炎的患者。

此外，藤類藥物與蟲類藥物配伍，可借助蟲類藥物靈動(dòng)善走的特點(diǎn)，攻逐經(jīng)脈絡(luò)道之間的瘀血阻滯。同時(shí)需要注意的是藤類藥物久用可能會(huì)傷及脾胃，因此應(yīng)適當(dāng)配伍陳皮、炒麥芽等藥以顧護(hù)脾胃［14］。

3.3 “微瘀”輕癥當(dāng)用和絡(luò)化瘀之品，重癥當(dāng)用榮養(yǎng)絡(luò)脈之藥

“絡(luò)瘀則不通，絡(luò)虛則不榮”，榮養(yǎng)絡(luò)脈之藥主要用于慢性下肢靜脈性水腫病久損傷脈絡(luò)，同時(shí)久病營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，脈道失于濡養(yǎng)，下肢組織物質(zhì)代謝無(wú)法正常進(jìn)行的病癥。根據(jù)患者氣血陰陽(yáng)虧虛的類型和程度的不同可以具體選擇不同的藥物，如患者以氣虛為主，可選用黃芪、白術(shù)等；如患者以陽(yáng)虛為主，則可選用鹿茸、桂枝等。

此外，慢性下肢靜脈性水腫患者病久易傷氣陰，臨床中經(jīng)常會(huì)遇到陰虛夾濕類型的患者，患者在舌象上會(huì)出現(xiàn)齒痕舌和裂紋舌并見(jiàn)的情形，針對(duì)這一類患者如采取溫陽(yáng)祛濕的治療方法，則會(huì)進(jìn)一步灼傷津液，加重患者的陰虛，如重用滋陰之品，則水濕更勝，在治療上存在一定困難。此時(shí)應(yīng)從脈絡(luò)入手，脈絡(luò)功能是否正常是氣血津液正常輸布的前提，通過(guò)使用藤類藥、蟲類藥等通脈之品，兼用丹參、赤芍等榮脈之品，培植人體正氣，強(qiáng)健脈絡(luò)，可以從根本上改善下肢靜脈水腫的問(wèn)題［14-15］。

3.4 簡(jiǎn)單經(jīng)方可解難題

慢性下肢靜脈性水腫患者氣血虧虛、脈絡(luò)瘀阻當(dāng)以黃芪桂枝五物湯為主方，其中黃芪、桂枝、炙甘草等益氣溫經(jīng)通脈，桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)祛瘀。同時(shí)亦可合用當(dāng)歸芍藥散，其中當(dāng)歸、白芍、川芎有活血祛瘀的作用，既可祛除微瘀，又可先安未受邪之地；而茯苓、白術(shù)、旋覆花等理氣健脾，其中旋覆花有“疏通肝絡(luò)而行里水”的作用。

慢性下肢靜脈性水腫患者溫陽(yáng)利水當(dāng)以真武湯為主方，真武湯自古就是治水圣方，能夠治療不同類型的水液代謝異常［16］。方中附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，能溫十二經(jīng)正氣；茯苓滲利膀胱，為治水之要藥；白術(shù)健脾燥濕，溫補(bǔ)中焦；三藥配伍可化氣行水，暢通諸脈；生姜溫散肺胃水濕，引濕走表；芍藥走三焦而活血利水，同時(shí)緩和生姜附子辛燥之性，利水而不傷陰。

4 小結(jié)

“血不利則為水”作為慢性下肢靜脈性水腫治療的重要理論依據(jù)，有巨大的應(yīng)用價(jià)值。血瘀水停是慢性下肢靜脈性水腫的重要病機(jī)，血水氣同治可以作為疾病的根本治則。同時(shí)，對(duì)絡(luò)病的治療更能幫助治水。以行氣補(bǔ)虛溫陽(yáng)為主要治則，治血治水當(dāng)同時(shí)進(jìn)行，靈活應(yīng)用蟲類藥物和藤類藥物，針對(duì)絡(luò)病特點(diǎn)辨證施治，重視使用黃芪桂枝五物湯、真武湯等經(jīng)方，能更好地治療慢性下肢靜脈性水腫。