醒腦開喑針法聯合經顱磁刺激治療亞急性期卒中后非流利性失語的臨床觀察

孫平秀 姚滔濤 許鐺瀚

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510000）

失語癥是指由于各種原因導致大腦語言表達和聽理解的相關腦皮質和皮質下結構損傷，表現為喪失口語、文字的表達和理解能力語言障礙綜合征［1］，其常見于各種顱腦疾患中，尤其是腦卒中最為多見，有關流行病學發現，在腦卒中急性期，約1/3 患者會伴發失語癥［2］。非流利性失語是臨床最為常見的失語類型，多表現為說話費力、語量稀少，呈電報式語言，重時僅能發單言或單詞。極大影響患者的正常交流，影響生活治療，極易導致嚴重心理負擔，影響卒中后康復進程。目前對于其治療多采用言語功能更訓練、神經調控術、音樂療法等，整體療效不一［3］。重復經顱磁刺激（TMS）是近年來受到較多關注的非侵入性腦刺激技術，可通過興奮或抑制大腦皮質，促進神經功能恢復，改善語言功能障礙［4］。失語癥在中醫學屬“瘖痱”“言語謇澀”等范疇，針刺具有行氣活血、醒腦開竅等功效，可增加血液灌注、抑制神經細胞凋亡、促進神經功能恢復、促進語言功能恢復等作用，常應用于失語癥的治療［5］。有關文獻計量分析顯示，針刺治療失語癥是目前失語癥治療研究的熱點，且針灸結合重復經顱磁刺激治療腦卒中失語是未來研究趨勢和研究方向［6］。基于此，本研究旨在觀察醒腦開喑針法聯合重復經顱磁刺激治療亞急性期卒中后非流利性失語患者臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1）納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》或《中國腦出血診治指南2019》［7-8］；病經顱腦CT 或MRI證實病灶位于左側大腦半球；首次且單側發病；經漢語失語成套測驗（ABC）評定為非流利性失語，包括完全性失語、運動性失語、經皮質混合性失語、經皮質運動性失語，多表現為語量少、說話費力、失語法、語言呈電報文樣；年齡40～75 歲；病程＜3 個月；母語為普通話且小學以上文化水平；生命征平穩，神志清楚，無意識障礙和認知障礙；患者及家屬知情同意。2）排除標準：雙側大腦半球發病者；年齡＜40歲或＞75歲者；意識不清，存在認知障礙及精神障礙者；先天性語言障礙、視聽覺障礙者；流利性失語，包括感覺性失語、經皮質感覺性失語、傳導性失語、命名性失語者；體內有金屬異物植入者；構音障礙者；合并心、肝、腎等嚴重內科疾病者。

1.2 臨床資料

選擇2021年6月至2023年2月就診我院的亞急性期卒中后非流利性失語患者70 例，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各35例。觀察組男性20例，女性15例；年齡42～75 歲，平均（54.34±6.53）歲；病程18～75 d，平均（42.36±6.45）d；卒中類型為出血性16 例，梗死性19例；教育程度為小學5例，初中12例，高中9例，大學9 例。對照組男性18 例，女性17 例；年齡40～73 歲，平均（56.12±6.86）歲；病程20～74 d，平均（41.28±7.04）d；卒中類型為出血性15 例，梗死性20 例；教育程度為小學9 例，初中11 例，高中7 例，大學8 例。兩組年齡、性別、病程、卒中類型、教育程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法

兩組根據《中國腦血管病防治指南》［9］予以常規基礎治療，根據實際情況制定個體化治療，包括降壓、降糖、維持電解質平衡、抗血小板聚集、調脂穩斑、降低顱內壓、改善腦循環、營養神經等治療，并積極預防并發癥。1）對照組：予常規言語訓練。由專門的康復科語言治療師根據患者失語情況擬定言語訓練方案，采用Schuell 刺激療法。包括聽理解訓練、口語表達訓練、閱讀訓練、書寫訓練，遵循早期訓練、循序漸進、定期檢查、強化弱點訓練原則。每天訓練30 min，每周5 d，連續治療4 周。2）觀察組：在對照組基礎上采用醒腦開喑針法聯合低頻重復經顱磁刺激治療。（1）低頻重復經顱磁刺激治療，選用合肥藍瑞醫療科技有限公司的CCY-IA 型高性能磁刺激儀。刺激部位為右側半球Broca 對應區，強度80%靜息運動閾值，頻率1 Hz，500 個脈沖/串，共1 500個脈沖，持續25 min。每日1次，連續治療5 d 后休息2 d，連續治療4 周。（2）醒腦開喑針法：參照《腧穴名稱與定位》［10］（GB/T 12346-2006）。選用水溝、內關（雙側）、三陰交（雙側）、廉泉、百會、風府（雙側）、啞門。水溝：往鼻中隔方向斜刺0.3～0.5 寸，行雀啄法至眼球濕潤為度。內關：直刺0.5～1 寸，行捻轉提插瀉法1 min。三陰交：沿脛骨后緣直刺1～1.5 寸，行重插輕提補法1 min。廉泉：往舌根方向斜刺0.5～0.8寸，行捻轉瀉法。百會：沿皮下與頭皮成45 °向后斜刺0.5～0.8 寸，行捻轉瀉法。風府、啞門，頭微前傾，向下頜方向針刺0.5～1 寸，行平補平瀉法。留針每次30 min，每周5 d，連續治療4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 言語功能 采用漢語失語成套測驗（ABC）［11］，評價兩組干預前后語言功能。ABC 評分包含自發言語、聽理解、復述、命名、閱讀、書寫、計算等共9項。由于患者文化程不一，只進行自發言語、聽理解、復述和命名4項測驗。分值越高說明語言功能越好。

1.4.2 交流能力 采用語言交流能力檢查表（CADL）［12］評定兩組干預前后交流能力評分。22 個條目，總分136分，評分越高表明患者交流能力越強。

1.4.3 失語分級情況 采用波士頓診斷性失語癥檢查量表（BDAE）［13］評價兩組干預前后失語分級。1級：語言交流中表達不連續，大部分信息需要聽者進行推測、猜測，交流信息有限。2 級：在聽者幫助下，可能對熟悉的話題進行交流，對陌生的話題交流有困難。3 級：在少量幫助下，可進行日常問題探討，但存在語言或理解能力減弱，部分談話存在困難。4 級：交談流利，思想與語言表達無明顯障礙，理解能力存在一定障礙。5級：存在輕微語言障礙。

1.4.4 日常生活能力 采用Barthel 指數（BI）進行評價兩組干預前后日常生活能力評分，總分0～100分，分值越高，日常生活能力越強。

1.5 療效標準 參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］進行療效評定。顯效：失語分級提高2 級及以上，交流能力無明顯障礙。有效：失語分級提高1 級以上，交流能力提高。無效：失語分級提高不足1 級，交流能力無明顯改善。總有效率＝［（顯效+有效）÷總例數］×100%。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組治療前后ABC評分比較 見表1。兩組治療后ABC 各項評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組評分明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后ABC評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后ABC評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）時間治療前治療后治療前治療后自發言語12.37±2.48 17.82±3.56*△13.06±2.80 15.36±3.02*聽理解85.36±5.28 136.45±8.97*△84.24±5.67 104.38±7.43*復述45.36±8.22 73.22±11.63*△43.52±8.14 51.56±9.65*命名14.36±5.86 40.72±8.03*△13.68±5.47 24.15±7.24*

2.2 兩組治療前后CADL 評分比較 見表2。治療后兩組CADL 評分均較本組治療前升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CADL評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后CADL評分比較（分，±s）

組 別觀察組對照組n 35 35治療前35.67±3.20 35.54±3.04治療后46.18±5.52*△41.36±4.83*

2.3 兩組治療前后BDAE 失語分級比較 見表3。治療后兩組BDAE 失語分級均較本組治療前改善（P＜0.05），且觀察組改善程度明顯優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后BDAE失語分級比較（n）

2.4 兩組治療前后Barthel指數比較 見表4。治療后兩組Barthel指數均較本組治療前升高（P＜0.05），且觀察組Barthel指數明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后Barthel指數比較（分，±s）

表4 兩組治療前后Barthel指數比較（分，±s）

組 別觀察組對照組n 35 35治療前56.34±9.14 57.52±8.45治療后85.15±11.36*△71.58±10.44*

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。經治后，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

腦卒中是由于急性腦循環障礙或急性腦血管病變導致的局部或全面的腦功能障礙事件。腦卒中可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種。腦卒中后患者出現腦組織缺血性壞死，當額葉損傷區域較大時，管理語言表達的組合系統功能失常，進而出現失語癥。非流利型失語癥主要特點為說話少、費力，嚴重時呈無言語狀態［14］，約有30%腦卒中患者發病后出現失語癥狀，表現為言語交流異常，嚴重影響患者日常生活及社會實踐能力，降低患者生活質量，增加患者的心理負擔。因言語功能的恢復一定程度上可促進肢體功能的恢復［15］，因此失語癥狀的出現會，影響患者的康復進程。早期改善卒中后非流利性失語，可促進腦卒中的康復，對提高患者生活質量具有重要意義。因此，筆者進行了醒腦開喑針法聯合重復經顱磁刺激治療亞急性期卒中后非流利性失語的臨床研究。

重復經顱磁刺激是非侵入性大腦刺激技術，基于磁感應定律，利用磁場脈沖產生的磁信號作用于相應的大腦皮層區域，刺激到大腦神經，引起局灶腦區的生物電活動，改善腦血流和腦代謝，可不同程度地改善卒中后失語癥的語言功能［16］。不同頻率的rTMS 可以對神經組織起到不同的興奮或抑制作用，高頻率rTMS有易化局部神經細胞的作用，使大腦皮質的興奮性增加；低頻率rTMS 有抑制局部皮質神經細胞活動的作用，使皮質的興奮性下降［17］，從而使大腦皮質發生可塑性改變，繼而促進語言功能的恢復。生理狀態下，兩側大腦半球通過胼胝體相互的半球抑制維持相對平衡，而腦卒中失語患者左側大腦半球出現損傷，原本平衡打破，左側半球對右側半球抑制出現減弱甚至消失，右側半球Broca鏡像區的興奮性增加，這不利于語言功能的恢復。失語癥恢復的過程就是使雙側半球的興奮性恢復至平衡狀態，并進行有效的語言功能網絡重組。因此，本研究采用低頻rTMS通過抑制局部神經細胞活動，使皮質興奮性、腦灌注及代謝水平下降，從而降低右側半球Broca 鏡像區的過度激活，減輕對左側半球的抑制，改善語言功能［18］。此外，卒中后失語病情與腦卒中嚴重程度、腦組織再灌注程度及腦功能區重組密切相關。有關研究發現［19］，卒中后失語相關語言功能區存在無效激活，增加腦區的耗氧耗能，TMS能夠對關鍵節點進行刺激，有效抑制無效激活，對語言功能模式實現重組，改善組織再灌注，增加高效語言功能區供氧供能，促進激活，改善言語功能。

卒中后失語在中醫學屬“瘖痱”“言語謇澀”等范疇。中醫認為其病位在腦，與五臟相關，石學敏院士經過深入研究，認為該病病因病機為“竅閉神匿、神不導氣”，即為風、火、痰、瘀等邪氣侵襲，邪壅清竅，致腦竅受損，神機失用，氣不能導，導致言語謇澀不利。針刺作為中醫傳統療法重要組成部分，是臨床治療失語的重要方法之一，其治療卒中后失語的有效性和安全性，已得到循證醫學的證實［20］。有關研究發現［21］，針刺可通過興奮大腦皮質語言功能區的腦電活動，改善自由基氧化、血液循環，增加腦組織血流灌注，提高病灶周圍腦細胞營養，改善病灶周圍神經細胞再生能力，從多環節、多途徑促進神經重塑，改善言語功能。本研究選用醒腦開喑針法是在借鑒石學敏院士醒腦開竅法基礎上化裁而來，將其三大主穴水溝、內關、三陰交，配合廉泉、百會、風府、啞門組合而成。三大主穴基于“凡刺之法，必先本于神”的立論依據，以“醒神、調神、安神”為核心，發揮醒腦開竅、通調元神之效，加之配合舒舌開喑穴位，發揮醒腦開喑功效。選用水溝穴為督脈經穴，功擅回陽救逆，醒腦開竅。動物研究發現［22］，針刺刺激水溝穴，可通過抑制腦梗死大鼠腦動脈血管平滑肌中Ca2+-ATP 酶表達，減輕腦動脈血管平滑肌內Ca2+超載，維持Na+、Ca2+穩態，抑制血管平滑肌痙攣，增加腦梗死區血流灌注，減輕腦損傷，促進神經功能恢復。內關穴為心包經絡穴，主調暢情志、寧心安神、開竅利舌。李曉陵等［23］研究發現，基于功能磁共振成像探究發現，不同針刺方法刺激內關穴位，可引起不同趨勢腦部區域激活，產生特異性功能腦網絡的重疊，發揮治療效應。三陰交，足三陰經交會穴，主補脾胃、助運化、疏下焦、理肝腎，補益氣血，化髓充腦，以助開音，其為回陽九針穴之一，補陰助陽，以振奮陽氣。馬翠松研究發現［24］，針刺三陰交可通過對多個腦區起調節作用，廣泛激活腦區，從而發揮治療作用。廉泉又名舌本，充分發揮近治作用，開竅舒舌，疏通舌部經脈，促進舌體血液循環，刺激舌肌運動，促進語言功能恢復。從解剖角度看，其穴深部分布舌下神經和舌咽神經，是治療失語的要穴。《針灸甲乙經》記載“舌下腫，難以言，舌縱涎出，廉泉主之”。百會位于巔頂，內為元神之府，具有通督調神、醒腦開竅、開竅利舌之功。且腦為髓之海，百會為精髓匯聚之處，刺之可養腦神，以調五臟。研究表明［25］，針刺百會穴可通過多途徑、多靶點發揮治療效應，通過抑制神經細胞凋亡、抑制炎癥因子表達、促進血管新生，改善血液循環、清除自由基，減輕氧化應激損傷、誘發代償性新生反應，促使神經修復與重建等途徑，保護腦功能。風府，該穴為風邪入侵之門戶，瀉風府以搜舌本之風，舒三陽之經，主祛風散邪，開竅醒神，通利舌竅。《針灸甲乙經》記載“舌急難言，刺風府主之”。啞門又名舌根，為督脈經穴，直通于腦，并聯系于舌根，主通經絡、開神竅、清神志、利發音。以上諸穴共奏醒腦開喑之功，促進語言功能恢復。本研究采用醒腦開喑針法聯合經顱磁刺激治療亞急性期卒中后非流利性失語，將傳統療法與現代康復技術相結合，有效整合醫療資源，相互為用，相得益彰，促進語言功能恢復。

本研究結果顯示，醒腦開喑針法聯合經顱磁刺激治療亞急性期卒中后非流利性失語，可改善自發言語、聽理解、復述、命名4 項語言能力，提高CADL 評分和Barthel 指數及臨床療效，且能改善失語分級。這說明醒腦開喑針法聯合重復經顱磁刺激治療亞急性期卒中后非流利性失語，可改善語言功能，提高交流能力和日常生活能力。