急性STEMI患者pPCI術后6個月內MACE的影響因素分析及風險預測Nomogram模型構建

郝云濤，丁玲玲，萬艷波，王 勇

安陽市人民醫院心內科（河南安陽 455000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）是指由血栓引起的冠狀動脈急性閉塞及相應心肌細胞缺血性壞死，臨床可見胸痛、瀕死感、大量出汗等癥狀，心電圖檢查可見相應導聯ST 段呈弓背向上抬高[1]。流行病學顯示，急性STEMI 在一般人群中的患病率可達7‰左右，且發病年齡趨于年輕化[2]。目前，直接經皮冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention, pPCI）是臨床治療急性STEMI 的主要手段，其能快速疏通患者梗死血管，減少心肌細胞損傷，改善患者心臟功能，但部分患者由于梗死面積大、心肌缺血嚴重等，pPCI 術后可發生心力衰竭、惡性心律失常、復發心絞痛等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE），嚴重影響預后[3-4]。因此，早期有效預測急性STEMI 患者pPCI 術后發生MACE 的風險對于指導臨床及時干預和改善患者預后十分重要。目前，相關研究多集中于探討急性STEMI 患者pPCI 術后發生MACE 的影響因素，缺乏個體化風險預測模型，影響臨床醫師個體化預測患者發生MACE 風險的便利性、準確性[5-7]。本研究旨在探討急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內MACE 的影響因素并以此構建風險預測Nomogram 模型，以期為臨床預測急性STEMI患者pPCI 術后MACE 提供工具。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年6 月至2022 年12 月安陽市人民醫院收治的519 例行pPCI 術的急性STEMI 患者為研究對象，將其按照2 ∶ 1 的比例隨機分為模型組（n=346）和驗證組（n=173）。納入標準：①符合指南中急性STEMI 診斷標準[8]；②均為首次發病；③年齡≥18 歲；④發病至pPCI 時間≤12 h；⑤均采用pPCI 手術治療，術后給予阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷、他汀類等常規藥物干預；⑥臨床資料完整。排除標準：①pPCI 前行溶栓治療；②合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病；③存在肥厚性心肌病、先天性心臟病、風濕性心臟病等；④由冠狀動脈畸形、心肌橋等先天性因素繼發的急性STEMI；⑤入院后即有急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常等；⑥存在肝腎功能嚴重障礙；⑦既往有心臟手術史。本研究經安陽市人民醫院倫理審查委員會批準（202307-002），患者本人及其家屬均對本研究知情同意。

1.2 研究指標

收集急性STEMI 患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、心血管疾病史（如房顫、心衰、心律失常等）、高血壓、糖尿病、Killip 心功能分級、冠脈狹窄程度、病變支數、病變血管、術后TIMI 分級、術后復流、發病到pPCI 時間、心率、N 末端B 型鈉尿肽前體（N-terminal probrain natriuretic peptide, NT-proBNP）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF）、碎裂QRS 波（fragmented QRS wave, fQRS 波）、血糖、總膽固醇（total cholesterol, TC）、甘油三酯（triglyceride, TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、 低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol,LDL-C）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme, CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I, cTnI）、血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、白蛋白（albumin, ALB）、血小板計數（platelet count, PLT）、白細胞計數（white blood cell count,WBC）、 超敏C 反應蛋白（high-sensitivity C reactive protein, hs-CRP）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）、平均血小板體積與淋巴細胞比值（mean platelet volume to lymphocyte ratio, MPVLR）、 丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase, ALT）、 天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase,AST）、尿酸（uric acid, UA）及血肌酐（serum creatinine, SCr）等。

MACE 的判定和分組：采用電話、門診復查的形式隨訪6 個月，將急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內發生復發心絞痛、再發心肌梗死、惡性心律失常、急性心力衰竭、心源性死亡等定義為MACE[9]。模型組中97 例發生MACE，驗證組中49 例發生MACE，并以此將模型組患者分為發生組（n=97）和未發生組（n=249）。

1.3 統計分析

采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數和標準差（±s）描述，采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比（n，%）描述，采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析探討急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內MACE 的影響因素，并采用R 4.1.3 軟件的rms 程序包構建風險預測Nomogram 模型。采用Bootstrap 法對模型進行驗證，以校準曲線檢驗模型的一致性，采用Hosmer-Lemeshow 檢驗反應該模型的校準度，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線驗證模型的預測效能，采用決策曲線分析（decision curve analysis, DCA）評估模型的臨床凈獲益。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

模型組和驗證組在年齡、性別、吸煙史等臨床資料上的差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 模型組和驗證組的臨床資料比較Table 1. Comparison of clinical data between the model group and the validation group

2.2 急性STEMI患者pPCI術后6個月內MACE的影響因素

發生組和未發生組的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、心血管疾病史、高血壓占比、糖尿病占比、冠脈狹窄程度、病變支數、病變血管、發病到pPCI 時間、心率、血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、CK-MB、Hb、ALB、PLT、WBC、ALT、AST、UA、SCr 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。發生組的Killip 心功能Ⅲ/Ⅳ級占比、術后TIMI 分級≤2 級占比、術后無復流占比、NT-proBNP、fQRS 波占比、cTnI、hs-CRP、NLR、MPVLR 均高于未發生組（P＜0.05），LVEF 低于未發生組（P＜0.05），見表2。

表2 發生組和未發生組的臨床資料比較Table 2. Comparison of clinical data between the occurrence group and the non-occurrence group

將單因素分析差異有顯著意義的變量作為自變量分別賦值：Killip 心功能分級（Ⅰ/Ⅱ級=0，Ⅲ/Ⅳ級=1）、術后TIMI 分級（3 級=0，≤2級=1）、術后無復流（否=0，是=1）、fQRS 波（無=0，有=1），NT-proBNP、cTnI、hs-CRP、NLR、MPVLR 及LVEF 均為實測值， 將急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內是否發生MACE作為因變量（未發生=0，發生=1），將上述變量納入Logistic 回歸模型中分析，并根據VIF 共線性篩查結果排除造成多重共線性的自變量，包括NLR 和MPVLR（VIF ＞10），結果顯示Killip 心功能Ⅲ/Ⅳ級、術后TIMI 分級≤2 級、術后無復流、NT-proBNP、LVEF、fQRS 波及hs-CRP 是急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內MACE 的影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 急性STEMI患者pPCI術后6個月內MACE的Logistic回歸分析Table 3. Logistic regression analysis of MACE within 6 months after pPCI in acute STEMI patients

2.3 急性STEMI患者pPCI術后6個月內MACE的風險預測Nomogram模型構建與驗證

基于Logistic 回歸分析結果，構建急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內MACE 的風險預測Nomogram 模型，見圖1。采用Bootstrap 法進行驗證，發現模型組和驗證組的校準曲線與理想曲線的重合度均良好，見圖2。模型組和驗證組Hosmer-Lemeshow 檢驗結果分別為χ2=2.135、P=0.207，χ2=3.756、P=0.178。ROC 曲線顯示，該模型預測模型組和驗證組患者pPCI 術后6 個月內MACE 發生風險的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.827 [95% CI（0.783，0.866）]、0.811 [95% CI（0.745，0.866）]， 靈敏度分別為78.35%、77.55%，特異度分別為75.50%、75.00%，見圖3。DCA 結果顯示，模型組和驗證組應用該Nomogram 模型進行風險預測時獲得的凈收益均較高，見圖4。

圖1 急性STEMI患者pPCI術后6個月內MACE的風險預測Nomogram模型Figure 1. Nomogram model for prediction of MACE within 6 months after pPCI in acute STEMI patients

圖2 Nomogram模型的校準曲線Figure 2. Calibration curve of Nomogram model

圖3 Nomogram模型的ROC曲線Figure 3. Receiver operating characteristic curve of Nomogram model

圖4 Nomogram模型的DCA曲線Figure 4. Decision curve of Nomogram model

3 討論

本研究患者pPCI 術后6 個月內MACE 的發生率為28.13%，說明急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內易發生MACE。Logistic 回歸分析結果顯示，Killip 心功能Ⅲ/Ⅳ級、術后TIMI 分級≤2 級、術后無復流、NT-proBNP、LVEF、fQRS 波、hs-CRP 均為急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內發生MACE 的影響因素。基于以上7 項因素構建急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內MACE 的風險預測Nomogram 模型，驗證結果顯示，模型組和驗證組校準曲線與理想曲線的重合度均良好，模型組和驗證組患者pPCI 術后6 個月內MACE 發生風險的AUC 值較高，應用該模型進行風險預測時獲得的凈收益均較高，以上結果均提示該風險預測Nomogram 模型能較好地預測急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內MACE 的發生風險。

急性STEMI 患者經pPCI 手術治療后病死率顯著降低，但部分患者手術后會發生MACE，嚴重影響預后。劉松年等研究顯示，急性STEMI患者pPCI 術后6 個月內MACE 的發生率為27.69%，與本研究結果相近[10]。Killip 心功能分級可用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態，分級越高，表示心肌損傷越嚴重，越易發生MACE。Zengin 等研究發現，Killip 心功能分級≥3 級是STEMI 患者pPCI 術后長期隨訪中發生MACE 的獨立危險因素[11]。TIMI 分級用于評價冠狀動脈再灌注情況，術后TIMI 分級≤2 級表示患者經手術治療后冠狀動脈血流傳導速度仍未恢復正常，再灌注程度低，易出現再發心肌梗死、心源性死亡等不良心血管事件。既往研究發現，術后TIMI 分級3 級的急性心肌梗死患者發生MACE 的風險低于TIMI 分級≤2 級的患者[12]。無復流現象是指急性心肌梗死患者經手術治療后心肌組織未得到有效灌注，該現象的出現會造成患者心肌缺血、心功能恢復障礙、心室重構等，進而增加MACE 的發生風險。Refaat 等研究表明，急性STEMI 患者pPCI 術后無復流現象與心力衰竭、再發心肌梗死等長期不良預后密切相關[13]。NT-proBNP 無生物活性，其水平在正常情況下恒定，但當急性STEMI 發生時，心電異常、心肌受損、心臟收縮功能失調等癥狀會促進NT-proBNP大量釋放，而高NT-proBNP 水平提示急性心肌梗死患者心肌缺血嚴重、梗死范圍較大，進而易發生MACE。Qin 等研究發現，NT-proBNP 水平與STEMI 患者pPCI 術后MACE 的發生呈顯著正相關[14]。LVEF 是評估心功能的常規超聲參數，其數值越低表示心功能越差、心臟泵血能力下降、收縮功能減退等，進而促進MACE 的發生。Gavara 等研究表明，任何時間的LVEF ＜40%與STEMI患者后續較高的MACE發生率顯著相關[15]。心電圖中fQRS 波產生的主要原因是患者心肌缺血或纖維化引起的心肌傳導異常，因此出現fQRS波的急性心肌梗死患者的心肌損傷更嚴重，梗死范圍更大，易在pPCI 術后發生MACE。Xu 等研究發現，fQRS 波是急性心肌梗死患者PCI 術后發生MACE 的獨立危險因素[16]。hs-CRP 水平升高表示患者體內炎癥反應劇烈，易加重心肌細胞和血管內皮損傷，進而影響患者pPCI 術后心功能的修復，增加MACE 的發生風險。Ye 等研究發現，高hs-CRP 水平是STEMI 患者pPCI 術后發生院內MACE 的獨立危險因素[17]。

Nomogram 模型能將Logistic 回歸分析結果量化，使風險因素以線段形式呈現在同一圖形中，便于醫師對結局事件的發生概率進行個體化預測[18]。本研究風險預測Nomogram 模型經驗證能較好地預測急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內MACE 的發生風險，在實際應用時醫師可參照急性STEMI 患者的臨床資料在Nomogram 模型中得到各風險因素得分，而后通過各項得分相加在Nomogram 模型中定位其pPCI 術后6 個月內MACE 發生風險的預測值，以實現對急性STEMI患者pPCI術后6個月內發生MACE的個體化預測。

綜上，Killip 心功能Ⅲ/Ⅳ級、術后TIMI 分級≤2 級、術后無復流、NT-proBNP、LVEF、fQRS 波及hs-CRP 均為急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內發生MACE 的影響因素，基于以上7項指標構建的風險預測Nomogram 模型能較好地預測急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內MACE的發生風險，可輔助醫師篩查MACE 發生的高危急性STEMI 患者。但本研究僅構建出急性STEMI 患者pPCI 術后6 個月內MACE 的風險預測Nomogram 模型，如何利用該模型對患者實施個體化干預以降低MACE 的發生風險仍需進一步研究。