118例嬰幼兒復雜性肛瘺的臨床特點及中醫證型分布情況

曾超群 趙沅 丁寧 胡響當

[摘要]?目的?探討嬰幼兒復雜性肛瘺的臨床特點及中醫證型分布情況。方法?回顧性分析2019年1月1日到2023年1月1日在湖南中醫藥大學第二附屬醫院住院的118例復雜性肛瘺患兒的臨床資料，分析其性別、年齡、瘺管、內外口及中醫證型分布特點。結果?118例患兒中男115例（97.5%），女3例（2.5%），性別比較差異有統計學意義（P<0.05）；好發于1歲以內；其中低位復雜性肛瘺93例（占78.8%），高位復雜性肛瘺25例（占21.2%）；以2根瘺管為主（占76.3%），其次為3根瘺管（占21.2%）和4根瘺管（占2.5%）；內外口數量關系中以外口=內口為主（占71.2%），內外口多分布在3、9點位（截石位）；中醫證型以濕熱下注證為主（占58.5%），其次為胎毒證（占23.7%）、脾虛濕蘊證（占17.8%）。結論?嬰幼兒復雜性肛瘺好發于1歲以內男性患兒，多為2根瘺管的低位復雜性肛瘺，內外口多分布在3、9點位（截石位），濕熱下注證為主要中醫證型。

[關鍵詞]?嬰幼兒；復雜性肛瘺；瘺管；內外口；中醫證型

[中圖分類號]?R266????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.006

Clinical?characteristics?of?118?cases?of?complex?anal?fistulas?in?infants?and?types?of?traditional?chinese?medicine?syndromes

ZENG?Chaoqun1，?ZHAO?Yuan1，?DING?Ning2，?HU?Xiangdang1

1.The?Second?Affiliated?Hospital?of?Hunan?University?of?Chinese?Medicine，?Changsha?410005，?Hunan，?China;?2.Hunan?University，?Changsha?410082，?Hunan，?China

[Abstract]?Objective?To?retrospectively?analyse?the?clinical?characteristics?of?complex?anal?fistula?and?the?distribution?of?TCM?syndrome?in?infants?and?young?children.?Methods?The?clinical?data?of?118?children?with?complex?anal?fistula?who?were?hospitalised?in?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Hunan?University?of?Traditional?Chinese?Medicine?from?1?January?2019?to?1?January?2023?were?retrospectively?analysed?for?gender，?age，?fistula，?internal?and?external?orifices，?and?distribution?of?TCM?syndrome.?Results?Totally?115?cases?（97.5%）?were?male?and?3?cases?（2.5%）?were?female?among?the?118?cases，?with?statistically?significant?differences?（P<0.05）;?they?occurred?within?1?year?of?age;?among?them，?there?were?93?cases?（78.8%）?of?low?complex?anal?fistula，?and?25?cases?（21.2%）?of?high?complex?anal?fistula;?there?were?2?fistulas?（76.3%），?followed?by?3?fistulas?（21.2%）?and?4?fistulas?（2.5%）;?the?relationship?between?the?number?of?internal?and?external?orifices?was?dominated?by?external?orifices?=?internal?orifices?（71.2%），?and?the?internal?and?external?orifices?were?mostly?located?at?the?3?and?9?points?（truncation）;?dampness-heat?pouring?downward?was?the?most?common?syndrome?（58.5%），?followed?by?foetal?toxin?（23.7%），?and?spleen?deficiency?and?dampness?（17.8%）.?Conclusion?Complex?anal?fistula?in?infants?and?young?children?occurred?in?male?children?less?than?1?year?old，?and?most?of?them?were?low?complex?anal?fistula?with?two?fistulas，?and?the?internal?and?external?orifices?were?mostly?distributed?in?the?3?and?9?points?（truncation），?and?dampness-heat?pouring?downward?was?the?main?TCM?syndrome.

[Key?words]?Infant?and?young?children;?Complex?anal?fistula;?Fistula;?Internal?and?external?orifice;?TCM?syndrome

肛瘺是因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的異常通道，又稱肛管直腸瘺[1]。嬰幼兒肛瘺是指發生在?0～3歲嬰幼兒的肛管直腸瘺，是一種常見的嬰幼兒肛腸疾病。目前認為肛瘺的主要治療方式為手術。近年來，嬰幼兒肛瘺的發病率呈上升趨勢，根據國外數據報道，嬰幼兒肛周膿腫及肛瘺的發病率為0.5%～4.3%[2]，多發于1歲以內，以男嬰為主，男女性別比為（8～9）：1[3]。復雜性肛瘺因發病時間長、病變范圍大、內口不明確、瘺管分支多等因素，導致手術難度大。而手術的關鍵點為準確找到內口，此過程若操作不當將會損傷患兒肛門括約肌，破壞患兒肛門功能，加重患兒痛苦，同時給患兒父母的精神、工作及經濟帶來較大的負擔。嬰幼兒復雜性肛瘺屬于中醫學“肛漏”范疇，研究表明[4-5]，中醫辨證施治結合手術治療肛瘺臨床治療效果好、創面愈合快、復發率低。本研究旨在通過對嬰幼兒復雜性肛瘺的瘺管、內外口及中醫證型分布特點分析，更好的指導臨床工作者診治，提高手術治愈率，以期減輕患兒的痛苦和減少在手術過程中漏診的發生。

1??對象與方法

1.1??研究對象

采用回顧性分析方法收集2019年1月1日至2023年1月1日在湖南中醫藥大學第二附屬醫院住院行肛瘺手術的0～3歲患兒，共280例，剔除單純性肛瘺的患兒，共獲得診斷為復雜性肛瘺的患兒118例，其中男性患兒115例，女性患兒3例，平均年齡（10.2±8.0）個月。

1.2??方法

1.2.1??資料收集??通過醫院電子病歷系統，回顧性分析研究對象的內外口、瘺管及中醫證型分布特點，記錄并分析其性別、年齡、瘺管個數、內外口個數和臨床癥狀。

1.2.2??西醫診斷標準??①低位復雜性肛瘺：瘺管位于肛門外括約肌深部以下，有2個或以上內口或外口，有2條以上瘺管或支管、盲管的肛瘺；②高位復雜性肛瘺：瘺管位于肛門外括約肌深部以上，有2個或以上內口或外口，有2條以上瘺管或支管、盲管的肛瘺。

1.2.3??中醫證型診斷標準??參照《中醫肛腸病學》《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》，對符合標準的118例復雜性肛瘺患兒出現的臨床癥狀進行聚類分析[1]。

1.3??統計學方法

采用SPSS.25.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量數據以均數±標準差（）表示，計數資料以例（%）表示，采用c2檢驗進行比較，當理論頻數太?。═<1）時，采用Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。中醫證型采用系統聚類分析，由專家組確定各聚類的證型。

2??結果

2.1??復雜性肛瘺發生率

復雜性肛瘺的發生率為42.1%（118/280），其中男性患兒占97.5%（115/118），女性患兒占2.5%（3/118），男、女間的復雜性肛瘺發生率比較，差異有統計學意義（c2=6.508，P=0.011）。

2.2??復雜性肛瘺年齡分布

本組以1歲以內復雜性肛瘺的發生率最高（98/118），占83.0%。見表1。

2.3??低、高位復雜性肛瘺分布

嬰幼兒復雜性肛瘺以低位復雜性肛瘺為主（93/118），占78.8%；性別與低、高位復雜性肛瘺發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4??瘺管數目

118例復雜性肛瘺患兒中，共計267根瘺管；瘺管個數以2根瘺管為主（90/118），占76.3%，其次分別為3根、4根瘺管，占21.2%、2.5%；瘺管個數與低、高位復雜性肛瘺發生率差異有統計學意義（Fisher值=43.347，P<0.05）。見表3。

2.5??內外口個數、點位

118例復雜性患兒肛瘺中，外口245個，內口257個；絕大多數內外口數量相等（84/118），多為2個，占71.2%；通過分析數據，發現內外口數量相等的同時，其位置也相對應，以3、9點位（截石位）最常見。見表4、表5。

2.6??聚類中醫癥候分型

經過對癥候的系統聚類分析，最終根據聚類結果，結合專業需要，發現聚三類方案較為恰當，故采用聚三類的結果進行辨證分型，將嬰幼兒復雜性肛瘺中醫證型歸納為胎毒證、濕熱下注證、脾虛濕蘊證。其中以濕熱下注證為主（69/118），占58.5%，其次為胎毒證（28/118）、脾虛濕蘊證（21/118），占23.7%、17.8%。見圖1、表6。

2.7??內口個數與中醫證型關系

嬰幼兒復雜性肛瘺胎毒證及濕熱下注證以2個內口為主，脾虛濕蘊證以3個內口為主。不同中醫證型的復雜性肛瘺患兒內口個數分布差異有統計學意義（Fisher值=61.181，P<0.05），見表7。

3??討論

復雜性肛瘺是指瘺管貫穿30%以上外括約肌的經括約肌肛瘺（高位經括約肌瘺）、括約肌上瘺和括約肌外瘺、馬蹄形肛瘺[10]。本次研究數據顯示，嬰幼兒復雜性肛瘺的發生率高達42.1%，其原因一方面與全國開設嬰幼兒肛腸科室的醫院較少，患兒未能得到正確的治療反復感染有關；另一方面與嬰幼兒肛門特殊的解剖結構有關，其肛腺發達，肛隱窩數目較多，肛瘺反復發作后易累及鄰近肛竇，從而形成復雜性肛瘺。臨床上復雜性肛瘺自愈概率極小，早期手術干預可以有效阻斷病情發展，減少對患兒肛門的損傷。

本組資料提示在復雜性肛瘺發生率方面，男性患兒明顯多于女性患兒，男女性別比達38.3∶1，這可能與雄性激素有關，男性嬰幼兒在0～1歲時間段內，會有一過性雄性激素水平增高[11]，故家長應重視對男性嬰幼兒的肛周護理，減少對肛門皮膚及外翻直腸黏膜的損傷。

本次數據顯示嬰幼兒復雜性肛瘺好發于1歲以內，與國外研究結果一致[12-13]，故嬰幼兒1歲以內的體檢，醫師應重點查看肛門有無裂口、潰口、硬結或紅腫包塊。本次研究數據顯示嬰幼兒復雜性肛瘺主要以低位為主，多為2根瘺管，瘺管個數與高位復雜性肛瘺發生率呈正相關。究其原因：一是嬰幼兒肛腺表淺，瘺管大多單純且垂直；二是嬰幼兒生活習慣和飲食來源單一，無其他外界因素的刺激。手術是治療復雜性肛瘺的主要手段。臨床上，嬰幼兒復雜性肛瘺的手術方式多種多樣，而選擇合適的術式至關重要。筆者認為，嬰幼兒肛門括約肌薄弱，應根據瘺管情況制定最佳手術方案，避免造成肛門失禁或肛門畸形。對于低位、瘺管個數較少且走形清晰的復雜性肛瘺，可采取肛瘺切開術聯合肛瘺掛線術，達到根治的目的；對于低位或高位、多根瘺管，不可盲目追求一次性根治術，在保護肛門括約肌的基礎上，可采用虛實掛線再聯合序貫緊線法[14]或分期手術治療。術中仔細、正確的操作對手術的成功也至關緊要。不可使用彎鉗盲目暴力探查，應用蚊式鉗或小型探針仔細探查瘺管走形，避免漏掉隱匿的瘺管；嬰幼兒皮膚嬌嫩，為減少對肛周組織的燙傷，手術操作過程應采用針式電刀。而本研究顯示男女性在低、高位復雜性肛瘺的發生率方面無明顯差異，這可能與本次研究的樣本量較少有關。

本組研究結果顯示，內外口數量及位置大多相等且相對應。內口不明確是目前手術治療復雜性肛瘺的難題。而解決這一難題，筆者認為一方面可結合外口位置，查看相對應肛竇情況以明確內口；另一方面，單純通過指診難以明確內口位置，且嬰幼兒肛門小，不適合指診，可以輔助相關檢查，例如，使用嬰幼兒肛門鏡，或可看到明顯的內口或齒線附近凹陷較深且呈暗紅色的肛竇；體表軟組織超聲能清晰顯示大多數內口的位置；MRI能確定復雜性肛瘺的類型、清晰顯示內口數量、瘺管分布[15]。頻數分析提示內外口多分布在3、9點位（截石位），這與Ezer等[16]的研究觀點一致，故在術中應仔細查看3、9點位肛竇，以免漏診。

本研究中，嬰幼兒復雜性肛瘺的中醫證型分布由高到低依次為濕熱下注證、胎毒證、脾虛濕蘊證。中醫認為，嬰幼兒剛出生之時，為稚陰稚陽之體，易受外邪侵襲，尤其是濕熱邪氣；濕熱蘊結大腸，下注魄門，留阻肛管直腸周圍，郁結化熱，熱毒化腐成膿，形成癰腫。嬰幼兒的生長發育有賴于先天腎氣和后天水谷精微，若后天喂養不當，脾胃受損則易生濕，食物未能得到消化則易生熱，濕熱下注腸腑魄門，感染肛門組織而形成肛瘺。本研究結果與其一致，故在中醫治療上，清熱利濕為基礎，輔以解毒散結、健脾祛濕。手術干預是復雜性肛瘺治愈的主要方法，研究表明輔以中醫治療治療效果更加確切，并可以減少后遺癥的發生。中藥外治法擁有悠久的歷史及獨特的作用優勢，尹騰龍等[17]研究發現，嬰幼兒肛瘺術后使用復方芩柏顆粒熏洗能有效促進創面恢復，任桂英[18]發現嬰幼兒肛周膿腫術后使用金黃膏可以促進切口愈合，故術后配合中藥熏洗坐浴和涂擦，促進肛門皮膚對藥物的吸收，以減少滲出、緩解肛門疼痛和促進傷口愈合。辨證論治是中醫的基本特點，脾虛濕蘊證予以參苓白術散等健脾滲濕止瀉類方藥、胎毒證予以仙方活命飲等清熱解毒。而嬰幼兒年齡尚小，服食中藥困難，《保嬰撮要》中提到：“乳下嬰兒有病，必調其母，母病子病，母安子安，兒難服藥，當令其母服之，藥從乳傳，其效便捷。故給患兒辨證后開方，使其母親服用，通過哺乳達到治療的目的”。

本次研究結果表明，不同中醫證型的嬰幼兒復雜性肛瘺，其內口個數分布差異有統計學意義。胎毒證及濕熱下注證患兒多存在2個內口，而脾虛濕蘊證患兒多存在3個或更多內口。筆者認為可能與患兒正氣抗邪之力的不同有關：前兩者證型的患兒雖邪氣盛但正氣亦不虛，邪氣聚集于肛門，不易分散及進展入里；而后者為虛實夾雜，正氣抗邪之力較弱，邪氣容易走散入里，且該類患兒易腹瀉，增加糞便殘留肛竇引起感染的概率。

本次研究仍存在一些不足，如樣本量較小、未能展示瘺管的走形分布、中醫證候信息采集主觀性高等，導致本文的研究數據有一定局限性，今后可進一步對本病進行深入研究，開展大樣本、多中心臨床研究，為小兒肛瘺提供更有力的循證依據和思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–17）

（修回日期：2023–11–24）