低劑量艾司氯胺酮復合丙泊酚在無痛結腸鏡檢查中的麻醉效果觀察

濮穎秋 王政 劉穎

隨著舒適化醫療的發展, 無痛結腸鏡檢查亦日益普及。經典無痛結腸鏡檢查的麻醉方案大多數采用丙泊酚或復合瑞芬太尼、舒芬太尼等阿片類藥物靜脈注射［1］, 但該方案最大的弊端是所用麻醉藥物對呼吸系統和循環系統的抑制, 嚴重時會危及生命, 尤其對于老年患者風險極大。若麻醉達不到一定深度, 患者會發生劇烈體動反應, 影響檢查。艾司氯胺酮是氯胺酮的異構體, 可以拮抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體(NMDAR)而達到鎮痛和鎮靜的作用, 但與氯胺酮相比,其起效快、半衰期短、鎮靜鎮痛能力更強, 不良事件更小, 其適用于各類短小手術和檢查的麻醉與鎮痛中,尤以低劑量方案麻醉效果最佳［2-4］?；诖? 我們在本研究中納入68 例門診患者, 進行無痛結腸鏡檢查。重點關注低劑量艾司氯胺酮配伍丙泊酚在該檢查過程中的臨床應用效果, 并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2022 年9～12 月在句容市人民醫院行無痛結腸鏡檢查的68 例門診患者納為研究對象,美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級。按照預約的順序, 隨機數字法分入觀察組(n=34)和對照組(n=34)。觀察組男17 例, 女17 例；平均年齡(50.42±5.97)歲；平均體質量指數(BMI)(21.85±5.67)kg/m2。對照組男18 例, 女16 例；平均年齡(49.83±6.61)歲；平均BMI(22.13±4.38)kg/m2。兩組患者的一般資料比較結果顯示, 差異無統計學意義(P>0.05), 表明兩組具有可比性。本研究已獲得醫學倫理委員會審核批準,所有患者均簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①嚴重基礎疾病患者；②存在麻醉禁忌患者；③長期使用精神類、阿片類藥物患者［5］；④不愿意參加本研究患者。

1.3 麻醉方法 患者檢查當日禁食禁飲6～8 h, 并行常規腸道準備。患者進入檢查室后, 三方核查信息無誤,取左側臥位, 開通外周靜脈, 連接心電監護, 測量右上肢血壓, 鼻導管吸氧4 L/min。觀察組按照低劑量艾司氯胺酮+丙泊酚方案進行麻醉, 先緩慢靜脈泵注艾司氯胺酮注射液0.25 mg/kg, 隨后給予丙泊酚2～3 mg/kg。對照組僅單純使用丙泊酚進行麻醉, 靜脈泵注丙泊酚2～3 mg/kg。為減少誤差, 腸鏡檢查均由同一位高年資主治醫師操作。檢查過程中若患者出現明顯體動反應,則視體動反應幅度需要追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。生命體征監測若發現HR<50 次/min, 予阿托品0.5 mg；MAP 下降幅度>20%, 則給麻黃堿5 mg；SpO2<90%, 托下頜并面罩加壓給氧, 及時有效改善氧供。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 不同時間點生命體征 記錄患者T1、T2、T3、T4、T5 時的MAP、HR、SpO2。

1.4.2 麻醉相關指標 記錄患者麻醉起效時間(麻醉誘導開始至患者意識消失、睫毛反射消失的時間)、丙泊酚總量(從麻醉誘導開始至腸鏡檢查完畢時停止泵注丙泊酚)、蘇醒時間(從停藥至患者意識恢復, 能完成應答的時間)及明顯體動反應情況。

1.4.3 鎮靜鎮痛效果及不良事件發生情況 ①鎮靜鎮痛效果判定標準：檢查過程中未發生明顯體動, 未追加麻醉藥物, 記為鎮靜鎮痛效果優良；若檢查過程中發生明顯體動, 影響操作, 需追加藥物, 則記為鎮靜鎮痛效果不良。②不良事件主要包括注射疼痛、循環抑制、呼吸抑制、心動過緩。

1.5 統計學方法用SPSS26.0 統計軟件處理本研究所得數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 組間比較采用獨立樣本t 檢驗, 組內不同時點比較采用重復測量方差分析；計數資料以例(%)表示, 組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點兩組患者生命體征比較 在T2、T3、T4、T5 四個時間點, 兩組患者的MAP、HR 均較T1時有一定幅度降低, 差異有統計學意義(P<0.05)。T3、T4 時間點觀察組的MAP、HR 高于對照組, P<0.05。觀察組患者的SPO2在T3、T4 時間點也高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組間與時間之間存在交互效應, 隨著時間的延長(T1～T4), 觀察組和對照組的生命體征均有不同幅度下降, 以對照組的下降幅度為最, 到T5 時間點生命體征指標有小幅回升。見表1。2.2 兩組患者麻醉相關指標比較 兩組患者在麻醉起效時間、蘇醒時間、明顯體動次數、丙泊酚總用量等麻醉指標方面, 觀察組明顯優于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 不同時間點兩組患者生命體征比較( x-±s)

表2 兩組患者麻醉相關指標比較［ ±s, n(%)］

表2 兩組患者麻醉相關指標比較［ ±s, n(%)］

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數 麻醉起效時間 (s) 蘇醒時間 (min) 明顯體動反應 丙泊酚總用量 (mg)觀察組 34 19.38±3.23a 7.92±1.41a 12(35.3)a 106.00±16.05a對照組 34 30.74±3.60 12.41±1.38 23(67.6) 147.44±18.34 t/χ2 13.695 13.270 7.124 9.915 P 0.000 0.000 0.008 0.000

2.3 兩組患者鎮靜鎮痛效果及不良事件發生情況比較無痛結腸鏡檢查期間, 觀察組的鎮靜鎮痛效果優良率高于對照組, 注射疼痛、循環抑制、呼吸抑制、心動過緩等不良反應發生率明顯低于對照組, 差異存在統計學意義(P<0.05)。但在惡心嘔吐方面：觀察組出現7 例, 對照組出現4 例, 兩組比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者鎮靜鎮痛效果及不良事件發生情況比較［n(%)］

3 討論

普通結腸鏡檢查過程中患者往往會出現腹脹、排便不盡以及隱隱脹痛的不適感, 隨著舒適化醫療的發展, 對無痛結腸鏡的需求越來越多。在結腸鏡檢查之前患者需要禁食禁飲, 服用瀉藥行腸道準備, 其容量狀態往往表現相對不足。加之傳統麻醉方案使用丙泊酚或合用阿片類藥物會降低交感神經系統興奮性和外周血管阻力, 從而抑制循環系統和呼吸系統, 易導致患者發生心動過緩、低血壓、低血氧等不良事件［6］。尤其老年患者, 隨著年齡的增長其血管張力逐漸下降, 重要臟器儲備和代償功能降低, 更容易發生上述不良事件,甚至有生命危險［7］。合用的阿片類藥物可能會進一步導致惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良事件的發生,增加患者的不適感, 延長患者的蘇醒時間［8］。

氯胺酮曾被應用于臨床麻醉中, 但隨著臨床應用的增多, 出現了一系列不良事件, 故臨床使用率逐漸下降。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋單體, 主要通過拮抗NMDAR 介導而起作用, 其麻醉效價是氯胺酮的2 倍, 約是左旋氯胺酮的4 倍, 還可與阿片類受體、膽堿能受體、單胺能受體、毒蕈堿和煙堿樣受體相互作用, 從而發揮出鎮靜、鎮痛及催眠等多種作用［9-11］。Trimmel 等［12］研究發現, 艾司氯胺酮具有催眠作用,其催眠作用很可能是由于快速阻斷NMDAR 和超極化激活環核苷酸門控陽離子通道, 鎮靜作用則可能與膽堿能和胺能系統的正向和負向調節有關, 從而導致阿片類藥物系統的敏化以及內源性鎮痛系統的活性增強。艾司氯胺酮因擁有較強的麻醉特性、較高的生物利用度和較短清除半衰期, 已經逐漸廣泛的應用于無痛診療、全身麻醉的輔助誘導、小兒麻醉、老年麻醉、術后鎮痛和癌性疼痛等諸多麻醉學和疼痛學領域中［13-15］。

艾司氯胺酮可通過有效抑制腎上腺素攝取提升循環系統內腎上腺素含量, 和對神經元外攝取長時間抑制作用下會顯著升高機體去甲腎上腺素水平。在本研究中表現為觀察組患者在T3、T4 兩個時間點的MAP、HR 等循環系統指標較對照組患者穩定。本研究中, 觀察組的麻醉起效時間較對照組明顯縮短, 其機制肯能與NMDA 受體和超極化激活的環核苷酸門控陽離子通道(HCN-1)受體被艾司氯胺酮快速阻斷而產生催眠作用相關。氯胺酮的副反應與劑量呈線性關系, 艾司氯胺酮用藥量僅為氯胺酮的1/2［16］。低劑量艾司氯胺酮對患者的副反應小, 在在保證良好的鎮靜鎮痛效果的同時還有助于減少不良事件。這與本研究中觀察組的蘇醒時間、丙泊酚總量、明細體動反應次數、SpO2等麻醉指標明顯優于觀察組的觀察結果基本相同。Eberl等［17］研究結果與本研究結果一致, 其研究發現艾司氯胺酮用于內鏡逆行性胰膽管造影術時相比較其他鎮靜劑對患者心肺功能影響小, 能縮短患者蘇醒時間和減少丙泊酚總用量。本次研究在不良事件方面, 觀察組注射疼痛、循環抑制、呼吸抑制、心動過緩等不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05), 可能與艾司氯胺酮的擬交感神經興奮作用機制有關, 緩解了丙泊酚對患者循環和呼吸的抑制。觀察組惡心嘔吐例數多于對照組(P>0.05), 與丙泊酚具有一定的抗惡心嘔吐作用相關［18］。

艾司氯胺酮的鎮痛效果較強, 具備在更低劑量下、更為精確地用于圍術期疼痛管理的特性。艾司氯胺酮主要通過肝臟細胞色素P450(CYP450)酶系統進行代謝, 易受肝血流量影響, 患有嚴重肝病的患者應謹慎使用此藥物［19-21］。本研究也有不足之處, 僅依據趙文度等［22］研究選擇0.25 mg/kg 艾司氯胺酮作為低劑量的標準, 但是目前對于艾司氯胺酮的最佳配伍劑量仍然缺少可靠的研究；同時艾司氯胺酮作為一款上市不久的藥物, 其遠期影響和利弊同樣亟待時間明確, 仍需大規模隨機對照研究, 進一步探討艾司氯胺酮的安全性和有效性。

綜上所述, 采用低劑量艾司氯胺酮配伍丙泊酚進行無痛結腸鏡檢查的鎮靜鎮痛效果十分理想。相對于單獨使用丙泊酚, 這種藥物的組合應用能夠使患者的生命體征更為穩定, 提高整體安全性。