經皮冠狀動脈介入術后患者氯吡格雷相關基因多態性的臨床特點

胡著濤 劉子龍 孫禮玲

目前氯吡格雷作為心腦血管缺血性疾病的基石用藥, 在臨床上已得到了廣泛的應用。氯吡格雷可選擇性抑制二磷酸腺苷(adenosine diphosphate, ADP)與血小板受體的結合及繼發的ADP 介導的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物的活化, 除ADP 外, 氯吡格雷還能通過阻斷由ADP 釋放后引起的血小板活化的擴增, 從而抑制其他激動劑誘導的血小板聚集。氯吡格雷不可逆地修飾了與其結合的血小板ADP 受體, 進而影響了暴露于其的血小板的壽命。氯吡格雷作為一種前體藥物, 在體外無活性, 在口服后必須經過肝臟細胞色素P450 代謝才能成為有效活性的產物, 從而發揮其抗血小板聚集的作用, 其在體內吸收和代謝過程中所需的酶會受到相關基因的調節影響, 攜帶無功能等位基因的患者在接受氯吡格雷治療時其活性代謝物水平明顯降低, 可能導致心腦血管疾病不良事件的增加［1-3］, 美國食品藥品監督管理局(FDA)為此還發出黑框警告。因此本文通過對PCI 患者氯吡格雷相關基因的分析可進一步了解其臨床的特點, 進而為臨床提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選對象為2019 年1 月～2021 年12 月在本院心內科行PCI 術的318 例患者。排除標準：①對阿司匹林、氯吡格雷有禁忌或過敏；②凝血酶原時間超過正常1.5 倍；③血小板計數(PLT)<100×109/L；④有出血病史；⑤貧血［血紅蛋白(Hb)<100 g/L］；⑥有腎功能不全, 肌酐>221 μmol/L；⑦有嚴重免疫系統疾病。所選患者多為中老年患者, 男女比例相差不大, 多數為漢族人群。見表1。

表1 318 例患者的一般資料分析( x-±s, n)

1.2 研究方法

1.2.1 儀器和試劑 PHARM-GENE01SNP 分析保存液(商品名：耀金保, 北京華夏時代基因科技發展有限公司), PHARM-GENE200SNP 分析樣品處理試劑(商品名：耀金分, 北京華夏時代基因科技發展有限公司),預處理溶液(北京華夏時代基因科技發展有限公司),TL998A-基因擴增熒光檢測儀(西安天隆科技有限公司)。

1.2.2 樣本的處理及核酸的提出 抽取患者外周靜脈血液2 ml 置于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中, 待血液標本混勻數次后, 將稀釋好的預處理液和待檢血液標本加入離心管中充分混勻后, 置入離心機中離心。離心后棄用上清, 加入耀金保后徹底混勻至塊狀物溶解消失。取相應的耀金分基因分析檢測液, 標注好對應的編號。最后將處理好的血液樣本加入耀金分基因分析檢測液, 上機運行檢測程序后, 得到基因檢測結果。

1.2.3 相應基因的位點的檢測 采用熒光染色原位雜交技術, 對其CYP2C19*2 和CYP2C19*3、CYP2C19*17、ABCB1 和PON1 共5 個基因位點進行檢測。CYP2C19*2染色體定位碼為chr 10：q23.33-q23.33；94781859, 其染色體核苷酸編號為rs4244285。CYP2C19*3 染色體定位碼為chr 10：q23.33-q23.33；94780653, 其染色體核苷酸編號rs4986893。CYP2C19*17 染色體定位碼為chr 10：q23.33-q23.33；94761900, 其染色體核苷酸編號rs12248560。PON1 染色體定位碼為chr7：q21.3-q21.3； 95308, 其染色體核苷酸編號rs662。ABCB1 染色體定位碼為chr7：q21.12-q21.12； 87509329,其染色體核苷酸編號rs1045642。ABCB1 染色體定位碼為chr7:q21.12-q21.12; 87509329, 其染色體核苷酸編號rs1045642。根據CYP2C19 攜帶等位基因的情況將患者進行分類：①正常代謝型：未攜帶任何LOF 等位基因或GOF 等位基因, 即*1/*1；②中間代謝型：攜帶有1 個 LOF 等位基因, 即*1/*2, *1/*3,*2/*17, *3/*17；③慢代謝型：攜帶有2 個LOF 等位基因, 即*2/*2,*3/*3,*2/*3；④超快代謝型：攜帶有1 或2 個GOF 等位基因, 即*1/*17, *17/*17。

1.2.4 ADP 抑制率的測定及患者隨訪 患者于術后1 個月后晨起抽取肘靜脈血, 分別置入枸櫞酸鈉抗凝真空采血管和肝素鈉抗凝真空采血管中,2 h 內完成血小板抑制率的檢測。應用美國Haemoscope 公司生產的TEG 分析儀(型號TEG5000),以ADP 為激活物測定氯吡格雷的血小板抑制率。ADP 血小板抑制率小于30%的患者考慮為氯吡格雷抵抗患者。所有患者術后6 個月進行隨訪, 記錄患者的出血情況。

2 結果

2.1 318 例患者氯吡格雷相關基因的分型及所占比例 318 例患者PCI 術后患者的氯吡格雷相關基因分型：CYP2C19*2 基 因 的AA 突 變 型10.06%,AG 雜 合型30.81%；CYP2C19*3 基因無突變型, AG 雜合型30.81%；CYP2C19*17 基因無突變型, CT 雜合型6.29%；ABCB1 基因突變型約占9.74%,CT 雜合型52.52%；PON1 基因AA 突 變 型10.06%,AG 雜合型占65.41%。見表2。

表2 318 例患者氯吡格雷相關基因的分型及所占比例［n(%)］

2.2 318 例患者氯吡格雷不同代謝情況的CYP2C19基因頻率比較 氯吡格雷抵抗的患者共63 例, 氯吡格雷正常255 例；氯吡格雷抵抗組攜帶兩個LOF 等位基因的發生率顯著大于氯吡格雷正常組(P<0.05)。見表3。

表3 318 例患者氯吡格雷不同代謝情況的CYP2C19 基因頻率比較［n(%)］

2.3 隨訪患者出血病例的情況 患者6 個月隨訪時共發生出血病例28 例(8.80%)。其出血表現主要為皮膚淤血, 牙齦出血, 鼻衄等出血學術研究會(Bleeding Academic Research Consortium, BARC)定義的1 型出血,均未出現BARC>2 型的嚴重消化道出血、腦出血等致命性大出血, 均未出現因出血而停用雙抗的病例。出血病例中, 攜帶有GOF 等位基因組共19 例(67.86%),非攜帶有GOF 等位基因組*1/*2, *1/*3 有2 例(7.14%),*1/*1 有7 例(25.0%), 28 例出血病例多為攜帶有GOF等位基因。見表4。

表4 28 例出血病例氯吡格雷CYP2C19 基因分型的比較［n(%)］

3 討論

氯吡格雷是前體藥物, 其需要通過轉運體ABCB1吸收入血, 再通過CYP2C19 和PON1 兩步代謝轉化為有活性的代謝產物后再發揮藥理效應, 因此其吸收、轉化過程受多個基因的表達影響［4］。等位基因編碼的代謝酶具有不同的代謝能力, 正常野生型表現為快代謝型；絕大多數突變型等位基因, 因堿基的突變、插入或缺失而造成酶代謝能力降低, 表現為慢代謝型。CYP2C19 基因存在多態性, 不同性別、年齡和體質量指數患者的發生率無差異［5］, 其至少有14 種突變基因和18 種等位基因突變。在亞洲健康人群中, 發現CYP2C19*2、CYP2C19*3 的等位基因的總發生率分別為28.4%和5.5%［6］。CYP2C19*1 是編碼正常活性酶的基因, CYP2C19*2、CYP2C19*3 是其等位基因, 編碼的酶沒有活性, 可導致氯吡格雷的代謝減慢, 其突變型是氯吡格雷抵抗的危險因素, 此類患者PCI 術后主要心臟不良事件明顯增高［7,8］。在急性心肌梗死患者中,CYP2C19 基因突變型可能與超敏C 反應蛋白(hs-CRP)和白細胞介素-6(IL-6)具有相關性, 其心血管疾病主要不良事件發生率較高［9］。CYP2C19*17 等位基因編碼的酶可導致氯吡格雷的超快代謝, 其突變型有出血的風險性。有薈萃分析研究發現, 與非攜帶者相比CYP2C19*17 變異體攜帶者對冠狀動脈疾病患者的復發性心血管事件具有顯著的保護作用, 主要心血管疾病不良事件的發生率降低了16%, 但CYP2C19*17 變異體攜帶者發生出血的風險也同樣是增加的［10］。另有研究顯示中國人中冠心病患者CYP2C19*2 和CYP2C19*3基因攜帶率約為56.4%［11］, 與本文所得數據大致相仿。但本研究病例數有限, 其基因形態可能只符合于本地區的人群特點, 如果想得到更全面的詳細資料, 需要多個地區及更大規模病例數進一步證實。我們發現氯吡格雷抵抗患者共63 例, 其中攜帶兩個LOF 等位基因的患者37 例, 攜帶一個LOF 等位基因患者23 例, 而且未攜帶LOF 等位基因的患者中有3 例也存在氯吡格雷抵抗現象, 這可能與其基因型相同的生物表現型不盡相同相關, 可能受外界環境如其他藥物、基礎疾病或接受其他治療手段等因素的影響。而且攜帶一個GOF等位基因較非攜帶GOF 等位基因組的出血病例明顯增多, 攜帶兩個LOF 等位基因的患者其出血發生非常罕見。同樣說明盡管有表現型的差異, 但基因型絕大多數還是能反應出其表現形式。對于攜帶兩個LOF 或GOF 等位基因的患者我們臨床應引起注意。

ABCB1 基因C3435T 影響氯吡格雷被吸收入血的效率, 其突變型(TT)吸收效率明顯降低, 可影響氯吡格雷的血藥濃度［12］。有研究發現PCI 前后CYP2C19的中間代謝型與快速代謝型中氯吡格雷的非活性代謝產物濃度相比沒有顯著差異, 而快速代謝型對血小板聚集的抑制作用明顯優于中間代謝型。存在ABCB1 基因2677 位A 等位基因的患者與PCI 前相比, 氯吡格雷的非活性代謝產物濃度顯著降低［13］。本文中其突變型和雜合型高達62.58%, 所以, ABCB1 基因多態性對氯吡格雷的影響應引起臨床重視。

PON1 是氯吡格雷體內代謝中的一環, 目前PON1基因的多態性對氯吡格雷代謝的影響有一定的爭議［14-16］。有研究發現盡管不能排除與其他遺傳多態性相關的替代結果, 與非攜帶者相比, 攜帶≥1 個PON1 192R 等位基因的患者更容易出現氯吡格雷的高血小板反應性［17］。另有研究［18,19］表明, PON1 Q192R 基因型多態性與心血管事件之間沒有相關性, 沒有證據表明PON1 基因型與氯吡格雷之間存在任何相互作用, 也沒有證據表明基因型與心血管事件之間存在關聯。本文發現PON1 基因的突變型和雜合型較高, 可達75.47%, 其遠期可能再發生冠狀動脈血栓的風險性也不能忽視, 還需要具體結合臨床, 根據患者的高危因素和冠狀動脈血管及支架具體情況而進行綜合評估。

綜上所述, 基于CYP2C19 基因型對于氯吡格雷活性代謝產物的影響, 其慢代謝和中間代謝型的發生可導致此類患者應用氯吡格雷時其抗血小板作用顯著降低, 進而發生重大心腦血管不良事件的風險增加。因此CYP2C19 基因型和氯吡格雷治療臨床藥物遺傳學實施聯合會指南：2022 年更新版本對2013 年關于CYP2C19 基因型的氯吡格雷使用指南的進行了更新,擴大了CYP2C19 的基因型指導抗血小板治療的適應證。盡管我國指南尚不推薦患者常規行氯吡格雷相關基因的檢測, 但在急重癥和特殊病種患者, 必要時可行CYP2C19 基因型指導下的氯吡格雷使用, 并結合患者的臨床其他情況進行綜合評估, 給患者以最優的治療方案。期望以后有更多的實驗數據, 來為患者的精準化治療提供依據。