纖維喉鏡吞咽功能評估在吞咽障礙患者停止管飼時機中對再次管飼及吸入性肺炎發生率的影響

張楊 張瑞萍 張寧 宋杰 尹諾一 李思瑤

吞咽障礙也可稱作為吞咽困難, 是由于患者機體多種原因引發的無法或難以吞咽食物, 吞咽障礙程度根據病變的輕重與性質有關, 病情較輕者可出現吞咽不暢, 需湯水配合, 而重癥患者則滴水都難以進入［1］。誘發吞咽障礙因素較多, 比如精神方面疾病、口咽部疾病、神經肌肉疾病與食管疾病等, 一旦形成吞咽障礙不僅可引發患者機體不適, 還可加重其心理負擔, 而且患者長時間無法自主進食, 從而導致其機體處于營養缺失的狀態, 這可增加其發生感染的幾率, 臨床針對吞咽障礙疾病患者既要確保藥物供應充足, 還需滿足每日機體對營養物質的需求, 還應做好預防誤吸等癥狀, 減低肺部感染發生率, 而管飼可滿足以上要求,合理、正確的管飼可作為一種腸內營養支持干預措施, 可通過管飼予以患者能量與營養素, 但管飼何時停止, 又何時再次管飼較為考究。纖維喉鏡吞咽功能評估具有可床邊檢查、無輻射、安全性高、可靠性強及可重復檢查等特征, 是臨床評估吞咽功能的金標準之一, 其是應用纖維喉鏡對食物進入咽腔后的實際狀況開展評估, 可清晰、全面的觀察喉咽部、鼻咽、口咽腔、聲帶、會厭的結構狀況, 進而對黏膜感覺功能實施評估, 觀察食物殘留位置與殘留量情況, 分析是否有誤吸、滲漏等情況發生, 其對臨床制定康復方案提供有效參考依據, 達到個性化食物管理目的, 還可確保停止管飼時機, 促進吞咽功能的恢復, 減少吸入性肺炎的發生率, 對于患者機體健康有著積極的促進作用［2,3］。因此, 本文針對吞咽困難患者應用纖維喉鏡吞咽功能評估方案, 分析其在停止管飼時機方面的影響價值, 具體闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收入2021 年11 月～2022 年11 月本院吞咽障礙患者82 例, 按照不同的干預方案將患者分為常規組及探究組, 每組41 例。常規組：年齡最小19 歲, 最大86 歲, 平均年齡(51.89±11.44)歲；男21 例, 女20 例；疾病類型：重癥肌無力5 例、腦出血11 例、雙肺支氣管擴張伴感染8 例、腦梗死11 例、帕金森6 例；在院治療時間最短9 d, 最長30 d, 平均在院治療時間(21.75±4.35)d。探究組：年齡最小18 歲,最大86 歲, 平均年齡(51.56±11.51)歲；男22 例, 女19 例；疾病類型：重癥肌無力4 例、腦出血12 例、雙肺支氣管擴張伴感染8 例、腦梗死10 例、帕金森7 例；在院治療時間最短10 d, 最長30 d, 平均在院治療時間(14.32±5.32)d。兩組患者的基線數據實施均衡性比較,差距小(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者出現易嗆咳、局部疼痛等癥狀, 且根據病情狀況而定, 需采用管飼開展營養支持；②在院治療時間>7 d；③以知情為前提, 獲得患者本人或家屬對本次調研的統一, 并自愿簽署相關書面文件。

1.2.2 排除標準 ①存在傳染性疾病；②認知功能障礙、聽力障礙、語言表達障礙等；③昏迷者；④中途退出者或更換其他治療方案；⑤肝腎器官功能嚴重低下者。

1.3 方法

1.3.1 常規組 采用常規管飼護理, 根據格拉斯哥昏迷評估量表與洼田飲水試驗評估結果評估停止管飼時機。告知患者、家屬管飼流程與管飼后相關注意事項,安撫患者的情緒, 消除其恐懼、緊張等負性情緒, 督促家屬做好配合工作, 對于患者在管飼方面的疑問進行詳細解答。同時, 督促患者開展吞咽康復訓練, 比如感覺的刺激、口面肌的力量訓練、呼吸訓練及吞咽肌的動作協調訓練等, 并更改患者的飲食, 選擇糊狀食物,并調整患者飲食姿勢等。停止管飼的標準為：格拉斯哥昏迷評估量表評分>12 分, 洼田飲水試驗評估為1～2 級。格拉斯哥昏迷評估量表判定標準：通過睜眼、語言、動作反應患者昏迷狀況, 其中, 睜眼反應：不睜眼1 分、感知疼痛刺激睜眼2 例、聽到語言刺激睜眼3 分、自主睜眼4 分；語言反應：無法發音1 分、只能發音2 分、可說出簡單的語句3 分、語言錯亂為4 分、可正常交談5 分；動作反應：疼痛刺激物反應1 分、疼痛刺激有過伸反應2分、疼痛刺激有屈曲動作為3分、疼痛刺激可逃避4 分、疼痛刺激可定位5 分、根據指令動作, 疼痛刺激可定位6 分。總分15 分為正常,12～14 分為輕度昏迷, 9～11 為中度昏迷, ≤8 分為重度昏迷(其中, 4～8 分為預后不理想, <4 分為生存率低)。洼田飲水試驗判定標準：讓患者飲用30 ml 溫水,并對患者飲水狀況實時觀察, 順利1 次性飲水完畢為1 級；分為2 次或2 次以上飲水完畢為2 級；1 次性飲水完畢, 但有嗆咳為3 級；分為2 次或2 次以上飲水完畢, 有嗆咳情況出現為4 級；頻繁性嗆咳但無法將水全部飲完為5 級。

1.3.2 探究組 采用纖維喉鏡吞咽功能評估停止管飼時機。調整患者體位, 保持正確的坐位姿勢, 頭直立,臉部朝向正前方, 督促患者四肢保持放松的狀態, 應用濕潤的棉簽對鼻腔進行清潔, 操作者佩戴一次性手套通過一側鼻孔, 將纖維鼻咽喉鏡通過鼻咽部與口咽部向下, 進入到會厭上方, 調整鏡頭的視野, 在鏡下可觀察到咽喉部的解剖結構是否存在問題、是否有分泌物潴留等情況, 并對患者吞咽不同粘度、不同劑量食物的過程進行實時觀察, 增加綠染與增稠劑的稀稠度、中稠度與高稠度液體, 督促患者先后依次吞咽3、5、10 ml 的中稠度、高稠度與稀稠度的液體, 并對患者是否有異常情況、是否有嗆咳癥狀進行觀察與記錄。

異常情況：食物通過聲門水平, 進入到聲門下與氣管內為誤吸；咽期吞咽反射前食物已經進入到下咽部則為食物滲漏；吞咽后食物在下咽部停留, 則為食物潴留；食物進入喉前庭內, 但未經過聲門水平, 判定為食物穿透。發現有誤吸、滲漏與穿透情況需立刻停止操作, 通過Ronsenbek 滲透-誤吸分級判定患者的狀況, 從而實施相對應干預, 比如：7～8 級的患者依賴管飼, 3～6 級的患者可選擇間歇性管飼與治療性進食聯合開展, 1～2 級患者需停止管飼。Ronsenbek 滲透-誤吸分級判定標準：應用飲用食物色素染色的液體, 通過液體進入到氣道所在的位置、清除出氣道的能力、與聲帶關聯性從而評估吞咽障礙嚴重程度, 共分為8 級, 分級越低則說明吞咽功能越理想。

1.4 觀察指標 比較兩組患者再次管飼與吸入性肺炎發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

探究組的再次管飼率為0、吸入性肺炎發生率為2.44%, 均低于常規組的9.76%、14.63%, 數據比較存在差異性(χ2=4.205、3.905, P=0.040、0.048<0.05)。見表1。

表1 兩組再次管飼與吸入性肺炎發生率比較［n(%)］

3 討論

纖維喉鏡吞咽功能評估是臨床對吞咽障礙診斷的有效檢出方法, 對于舌根、會厭、喉、咽、梨狀隱窩、會厭骨的結構狀況及其在發音、吞咽食物、呼吸、咳嗽及屏氣運動均可清晰觀察, 還可了解患者咽期吞咽前后咽喉部運動情況以及食物停留狀況, 進而判定吞咽過程中食物運送實際過程［4-6］。同時, 纖維喉鏡吞咽功能評估還可與電動吸痰機連接, 從而對于殘留的食物、痰液進行吸出, 這可有效改善窒息狀況, 規避相關危險因素, 確保患者機體舒適度［7-10］。此外, 纖維喉鏡吞咽功能評估對于更改體位、飲食調節等代償性治療的吞咽情況的影響進行可視化觀察, 從而判定是否有食物潴留、嗆咳、滲漏等異常情況, 這對停止管飼提供良好依據, 還可保證停止管飼后患者機體安全性［11］。根據纖維喉鏡吞咽功能評估結果可了解患者吞咽功能恢復狀況, 從而調整個性化康復治療策略, 這對保證預后, 確保患者機體健康有著直接性影響［12］。但為進一步確保纖維喉鏡吞咽功能評估應用的安全性與有效性,建議纖維喉鏡應用完畢后立刻進行消毒、滅菌, 并做好轉送工作, 雖然在醫療費用方面纖維喉鏡吞咽功能評估偏高, 但對于停止管飼時機方面要優于洼田飲水試驗, 更值得在臨床中推廣與應用。

本次研究所得結果為：選擇纖維喉鏡吞咽功能評估的患者再次管飼率0 與吸入性肺炎發生率2.44%均低于根據格拉斯哥昏迷評估量表與洼田飲水試驗評估結果評估停止管飼時機患者的9.76%與14.63%, 數據比較存在差異性；這一結果可充分表明纖維喉鏡吞咽功能評估的應用價值與優勢性, 可確保停止管飼時機正確、合理, 以免因時機不對而引發再次管飼與吸入性肺炎疾病的發生率, 減少患者醫療費用, 減輕機體痛苦, 還可促進吞咽功能的恢復, 減低因吸入性肺炎疾病而引發的死亡率。纖維喉鏡吞咽功能評估可對吞咽障礙患者的吞咽能力與誤吸風險實施綜合性評估, 從而確保拔管時機正確, 這對患者預后有著積極促進作用,易于患者接受與認可, 也更具備科學依據。

綜上所述, 對于吞咽障礙患者應用纖維喉鏡吞咽功能評估可有效確定停止管飼時機, 可減低再次管飼與吸入性肺炎發生幾率, 進一步提高臨床治療效果, 促進患者預后盡快好轉, 值得推廣。