基于數據挖掘技術分析灸法防治尿失禁的選穴規律研究

任婁涯 馬小琴 周瑾 俞臻梁

國際尿控協會(ICS) 將尿失禁(urinary incontinence,UI) 定義為能被客觀證實的、有尿液不自主流出的一種尿控失常現象［1］。流行病學調查顯示［2,3］, 其發病率為27.7%～55.3%不等, 且呈逐年遞增趨勢。尿失禁因其癥狀不僅限制患者正常社交, 長期尿失禁還可增加各類病癥罹患風險, 如膀胱炎、壓瘡等, 嚴重影響了患者身心健康和生活質量, 已成為全球性的公共衛生問題［4,5］。灸法是國家中醫藥管理局醫政司明確規定可由護理人員獨立操作的中醫護理技術, 其治療尿失禁療效顯著, 已成為灸法臨床護理應用的優勢病種之一［6］。目前, 灸法防治尿失禁的常用腧穴和選穴規律不盡相同, 而數據挖掘是從海量數據中提取出信息用于尋找規律或預測未來趨勢的一種數據分析處理方法［7］。因此, 本研究擬通過對灸法治療尿失禁的臨床護理研究數據進行數據挖掘, 探討灸法防治尿失禁的取穴規律及特點, 以期為臨床護理人員遣方施穴提供參考。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索數據庫Pumbed、Web of Science、Embase、中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、維普中文科技期刊數據庫, 檢索年限為建庫至2022 年12 月31 日。英文檢索詞：“urinary incontinence/ncontinence”、“moxibustion therapy/moxibustion/direct moxibustion/ginger moxibustion/salt-partitioned moxibustion/monkshood cake moxibustion/garlic moxibustion/moxa-stick moxibustion/warming needling acupuncture/light moxibustion/medicinal vesiculation/bird-pecking moxibustion/mild moxibustion/circling moxibustion/ thermal box moxibustion”、“nursing”；中文檢索詞：“尿失禁/小便不禁”、“艾灸/灸法/直接灸/隔姜灸/隔鹽灸/隔附子餅灸/隔蒜灸/艾條灸/溫針灸/燈火灸/天灸/雀啄灸/溫和灸/回旋灸/溫灸器灸”、“護理”。

1.2 文獻納入及排除標準 納入標準：①研究對象為診斷明確的尿失禁患者；②治療方案為為單獨艾灸或與其他方法聯用；③文獻類型為臨床研究、觀察性研究、個案報告、學位論文。排除標準：①重復發表的文獻；②分子實驗、細胞實驗、動物實驗、文獻綜述、疾病機制探討等類型的文獻；③無具體腧穴名稱的文獻。

1.3 文獻篩選 由2 名研究者獨立進行文獻篩選和資料提取, 并交叉核對, 如有分歧由第3 名研究者進行協助給予判定。文獻篩選步驟：根據納入和排除標準,閱讀文題和摘要, 排除與主題不相關的文獻；將文獻導入Endnote 查重剔除重復文獻；再進一步閱讀全文進行復篩以確定最終納入文獻。

1.4 資料提取 采用Excel 2019 進行資料提取, 內容主要包括題名、作者、研究對象、灸法種類、頻次、穴位等。對數據進行預處理, 包括剔除重復項、將數據轉變成布爾數據、噪聲數據消除, 參照國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2021)對腧穴名稱進行規范化處理。

1.5 統計學方法 采用Excel 2019 對腧穴、所屬部位、經絡、灸法種類進行描述性統計分析。采用SPSS Modeler 18.0 建立基于Apriori 算法的關聯規則模型, 設置X 為前項, Y 為后項, 支持度為10%, 置信度為85%,提升度>1, 分析腧穴配伍關系。支持度是指該腧穴組合出現頻次占總腧穴頻次的百分比；置信度是指前項腧穴出現時后項腧穴出現的幾率；提升度可反映關聯規則中前項腧穴與后項腧穴的相關性, 提升度>1 且越高則表明正相關性越大。采用SPSS 24.0 軟件對腧穴進行聚類分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢出文獻443 篇, 通過閱讀文獻標題和摘要排除87 篇, 剔除重復文獻后剩余178 篇,閱讀全文后剔除未明確具體腧穴部位3 篇, 最終納入文獻175 篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 腧穴頻次分析 175 篇文獻中共選用腧穴75 個,總腧穴使用頻次676 次。其中灸法防治尿失禁使用頻次較高的腧穴是關元、氣海、中極, 均歸屬于任脈, 任脈總使用頻次達340 次, 占50.30%。灸法防治尿失禁使用腧穴頻次前10 位見表1。

表1 灸法防治尿失禁腧穴頻次前10 穴位分析(總頻次=676 次)

2.3 腧穴歸經分布情況分析 對175 篇文獻中的腧穴按照十四經脈、經外奇穴、非經穴進行歸類統計分析。統計顯示, 灸法防治尿失禁的臨床選穴主要集中在任脈和足太陽膀胱經上, 頻次分別是355 次和170 次, 分別占總頻次的52.51%和25.15%；經外奇穴以夾脊穴為主。見表2。

表2 腧穴歸經分布情況分析(總頻次=676 次)

2.4 腧穴分布部位分析 根據灸法防治尿失禁腧穴所處部位從上到下可分為頭頸部、腹部、腰背骶髂部和下肢部, 其中優選腹部腧穴, 占總使用頻次的55.33%。使用頻次≥4 次的腧穴分布情況為見表3。

表3 灸法防治尿失禁使用頻次≥4 次腧穴分布情況分析(總頻次=676 次)

2.5 灸法種類分析 175 篇文獻灸法中顯示灸法治療尿失禁以溫灸器灸法居多, 頻次為50 次, 占總頻數的28.57%, 其次為懸起灸、溫針灸(其中8 篇文獻未標注具體施灸方法, 9 篇使用2 種不同施灸方法), 不同灸法在選穴上各有側重。見表4。

表4 灸法種類分析(n=175)

2.6 腧穴關聯配伍分析 采用SPSS Modeler 18.0 對納入文獻的75 個腧穴進行關聯規則分析, 探索灸法防治尿失禁的腧穴配伍規則, 共計得到腧穴關聯規則14 組。其中, 75 個腧穴中較高的兩穴連用穴組為氣海-關元、中極-關元；最常三穴連用穴組為中極-氣海-關元,最常四穴連用為神闕-中極-關元-氣海。見表5。

表5 腧穴關聯配伍分析(n=175)

2.7 腧穴聚類分析 對腧穴使用頻次≥14 次的腧穴進行聚類分析, 結果顯示灸法防護尿失禁選穴可分為4 大類：第一類為關元、氣海、中極、神闕, 第二類為腎俞、膀胱俞, 第三類為三陰交、足三里, 第四類為次髎、中髎。見圖2。

圖2 腧穴聚類分析(頻次≥14 次)

3 討論

尿失禁屬中醫學“遺溺”、“小便不禁”范疇, 古有論述, 《內經》稱之為“遺溺”。綜各家觀點, 尿失禁病因病機可概括為膀胱氣化失司, 腎氣、腎陽不足,脾虛失于運化, 肝失疏泄, 肺失于宣降, 三焦運化失司［8］。《本草正》記載 “艾葉能通十二經脈, 而尤為肝腎脾之藥, 善于溫中、逐冷、除濕, 行血中之氣, 氣中之滯”, 以之灸火, 能溫補腎陽, 以固攝膀胱, 達到治療護理之效［9］。

3.1 灸法防治尿失禁腧穴頻次分析 本研究統計顯示, 灸法防治尿失禁以關元、氣海、中極等腧穴運用頻次顯著, 使用頻次依次為113 次(16.72%)、85 次(12.57%)、77 次(11.39%)。關元為任脈與足三陰經交會穴, 具溫腎納氣, 固本培元之效；從現代醫學角度來看, 關元內應膀胱底, 艾灸此穴可刺激陰部神經, 加快局部血液循環, 提高血清雌二醇水平及其受體表達, 改善膀胱和尿道及周圍組織營養狀況, 提高逼尿肌穩定性, 進而增強控尿能力［10］。氣海為人體陽氣轉注之所,生氣之海, 灸之可補氣升陽, 益腎固精。中極為膀胱經募穴, 此穴內應胞宮精室, 外居上下左右之間, 功善調理膀胱經氣, 水液代謝［11］；從解剖上看, 中極穴下神經來源于腹下神經T12～L1節段, 而膀胱則由T12～L2、S2～4脊髓節段神經支配, 兩者神經存在部分重疊具有同源性, 故而通過艾灸中極可刺激骶髓排尿中樞, 調節神經內分泌功能, 改善膀胱病理狀態［12］。

3.2 灸法防治尿失禁腧穴歸經分析 從灸法防治尿失禁腧穴歸經上看, 以任脈最多, 包括關元、氣海、中極、神闕等腧穴, 占總使用頻次52.51%；足太陽膀胱經次之, 包括腎俞、膀胱俞、次髎、中髎等腧穴, 占總使用頻次25.15%；經外奇穴以夾脊穴為主, 占總使用頻次1.63%。從中醫經絡理論角度來看, 尿失禁屬于“前陰病”范疇, 前陰為任脈循行之處, 因此尿失禁的發生與任脈失養密切相關, 臨床腧穴多歸于任脈, 也體現了“陰病治陰”的規律［13］。此外相關研究表明, 任脈具有傳導軀體感覺信息功能, 是上行傳導束在胸腹正中線上的反映, 故通過對關元、氣海等任脈腹部段要穴進行艾灸, 可激活神經傳導通路, 加快氣血運行, 修復受損神經, 改善膀胱功能［14］。尿失禁病在膀胱, 為腎氣不足、膀胱氣化功能失約所致, 其本經為足太陽膀胱經, 絡腦、絡腎, 屬膀胱, 膀胱之氣輸注于此, 循行與督脈相交通(陽脈之海), 艾灸此經絡, 向上可提神醒腦, 改善腦調控膀胱功能, 向下可補腎溫通膀胱, 使膀胱開闔有制［15］。夾脊穴是經外奇穴, 位于膀胱經與督脈之間, 是二脈經氣外延重疊覆蓋之處, 具有聯絡溝通、調控二脈的樞紐作用。祝波等［16］采用溫針夾脊穴結合高壓氧治療脊髓不全損傷后尿失禁, 經治療后患者尿失禁癥狀評分、盆底肌肌群電位水平均有明顯改善, 治療總有效率達95%。

3.3 灸法防治尿失禁腧穴分布部位、灸法種類分析在腧穴分布方面, 灸法防治尿失禁的臨床腧穴多以腹部為主, 占總使用頻次55.33%, 腰背骶髂部次之, 涉及頭頸部及下肢。尿失禁病位于膀胱, 腹部腧穴的選取與此病位所在相通, 體現了“腧穴所在, 主治所在”的近治規律。從尿失禁護理施灸種類上看, 臨床以溫灸器灸為主, 占總使用頻次的28.57%, 其次為懸起灸和溫針灸, 分別占總使用頻次的23.43%、18.86%。溫灸器灸是一種應用艾灸器具如溫灸盒、溫灸架、溫灸筒,將艾條放入器具燃燒的施灸方法。相較于懸起灸, 溫灸器的使用不僅可通過調節灸盒壁上氣孔大小、施灸方向、高度控制灸溫, 提高治療效果、節省臨床護理人力資源, 艾條置于器具中還能有效防止艾灰脫落導致皮膚燙傷, 增加患者舒適度, 提高治療依從性［17］。本研究數據統計顯示, 溫灸器灸多應用于以任脈關元、中極、氣海、神闕為主和足太陽膀胱經腎俞、膀胱俞為主等軀體主干部位, 已在臨床上得到廣泛應用。溫針灸是將艾灸和針刺結合使用的特殊灸法, 本研究中選穴多以任脈氣海、關元、中極為主。現代醫學研究表明［18］, 針刺氣海、關元、中極等穴可培腎固本、補元益氣, 有效提高尿道括約肌張力, 增強尿道周圍支撐結構強度, 改善尿失禁癥狀。艾葉性味辛散, 易于走竄,溫針灸在發揮針刺穴位補氣控尿作用的同時, 還可通過針體將艾灸的溫熱效應及藥用最大化傳導至肌體深部, “氣至病所”, 共奏溫經散寒、調和血氣、助陽通絡、固攝膀胱之效［19］。

3.4 灸法防治尿失禁腧穴配伍規律、聚類分析 關聯規則分析提示, 灸法防治尿失禁支持度較高的關聯腧穴組合為“氣海-關元”、“中極-關元”。兩組腧穴同屬任脈, 膀胱居于任脈所經之處, 且其解剖位置亦靠近膀胱, 腧穴深層走行神經可調節膀胱功能, 緩解小便不利癥狀, 符合“局部取穴”和“循經取穴”原則。聚類分析結果顯示, 灸法防治尿失禁選用的高頻腧穴可聚為4 類。聚類一組合包括關元、氣海、中極、神闕, 神闕為任脈要穴, 《厘正按摩要術》 有言“臍通五臟,真氣往來之門也”, 可調全身臟腑之氣血陰陽, 灸之可溫陽化氣、補腎培元。從現代醫學角度上看, 臍部皮膚薄嫩, 與筋膜、腹膜直接相連, 其下毛細血管網絡豐富, 艾灸治療可直接作用于血管內壁, 改善微循環, 增強機體免疫力和自我恢復能力［20］。此外, 關元、氣海、中極、神闕均為任脈腧穴, 任脈統任諸陰為“陰脈之海”,膀胱經氣匯聚之處, 灸之可使膀胱氣化利通、固攝有權,諸穴合用, 相得益彰［21］。小便不禁責在腎與膀胱, 腎氣不足, 則膀胱氣化無權、開闔失度, 聚類二組合為腎俞、膀胱俞, 為腎、膀胱兩臟腑之背俞穴, 是腎與膀胱氣血灌注、內外相應之處, 灸之可益陽溫腎、培補元氣、固本止溺［22］。聚類三組合為三陰交、足三里, 為遠端取穴。三陰交屬足太陰脾經, 肝脾腎三脈交匯之處, 足三里為足陽明胃經合穴, 兩穴合用可調三經之經氣, 建運脾胃, 益補肝腎, 促進膀胱氣化功能, 緩解尿失禁癥狀［23］。聚類四組合為次髎、中髎。次髎、中髎屬足太陽膀胱經, 局部取穴艾灸可直接激發膀胱經氣, 增加尿道括約肌組織中膠原蛋白、結締組織生長因子的表達,修復盆底組織, 提升膀胱尿道壓力；兩腧穴對應骶神經節段效應點, 還可通過刺激骶神經增強逼尿肌與尿道括約肌協同性, 以改善膀胱控尿功能［24］。郭鵬等［25］采用艾灸次髎、中髎穴位聯合膀胱功能訓練治療腦卒中后尿失禁患者, 治療4 周后, 患者漏尿量、排尿頻次明顯減少, 治療總有效率達91.0%, 高于單純膀胱功能訓練組的74.0%。

綜上所述, 利用數據挖掘技術分析灸法防治尿失禁的臨床選穴規律, 所涉及腧穴中以關元、氣海、中極最為常見, 歸經以任脈和足太陽膀胱經為主, 治療方法上多以溫灸器灸為主, 臨床強關聯配伍腧穴為關元-氣海、關元-中極, 具有循經選穴、局部選穴的特點,可為臨床使用灸法防治尿失禁遣方施穴提供參考和借鑒。