尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用價值研究

王旭強(qiáng)，劉志春

（天水市第一人民醫(yī)院普外一科，甘肅 天水 741000）

右半結(jié)腸癌是臨床上具有較高隱匿性的結(jié)腸癌，臨床主要表現(xiàn)為腹脹、排氣受阻、腸梗阻等，嚴(yán)重影響患者的日常生活甚至生命安全，需及時采取有效手段進(jìn)行治療[1]。臨床對于此類患者常采取腹腔鏡根治性切除術(shù)進(jìn)行治療，該術(shù)式可切除機(jī)體內(nèi)的病灶，改善腸梗阻狀態(tài)，減輕患者痛苦。進(jìn)行根治性切除術(shù)時常采用中央入路方式，但此方式對手術(shù)醫(yī)師的熟練度要求較高，手術(shù)操作難度較大，患者也有較大心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致依從性較低。尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路方式可在達(dá)到手術(shù)目的的同時降低手術(shù)難度，減輕對于機(jī)體的創(chuàng)傷，改善患者臨床癥狀[2]。基于此，本研究探討尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路在右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年8月于天水市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)的82例右半結(jié)腸癌患者，進(jìn)行回顧性分析，按照手術(shù)入路方式不同分為A組和B組，各41例。A組患者中男性27例，女性14例；年齡43～72歲，平均年齡（60.04±3.71）歲；病灶直徑3～5 cm，平均病灶直徑（4.14±0.21）cm；病程1～4年，平均病程（1.33±0.14）年。B組患者中男性25例，女性16例；年齡45～75歲，平均年齡（60.07±3.75）歲；病灶直徑3～5 cm，平均病灶直徑（4.15±0.17）cm；病程1～3年，平均病程（1.35±0.17）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)天水市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《可切除的進(jìn)展期結(jié)直腸癌圍手術(shù)期治療專家共識（2019）》[3]中右半結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診；②腫瘤直徑≤5 cm且為單發(fā)腫瘤者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]Ⅰ～Ⅱ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②存在手術(shù)或麻醉禁忌證者；③存在其他惡性腫瘤者；④有腹部手術(shù)史者；⑤存在心、肝、腎等重要臟器功能異常者。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，常規(guī)消毒后，對患者進(jìn)行全身麻醉，在臍下緣約5 cm處作一切口，建立氣腹，放入腹腔鏡，對患者腹腔進(jìn)行詳細(xì)探查。A組患者采用中央入路的方式，并保持左側(cè)臥位，足部高于頭部。將手術(shù)切口作為觀察孔，以左側(cè)鎖骨中線肋下部約3 cm處作為主操作孔，以反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為副操作孔，在與主、副操作孔的相對處作2個0.5 cm的切口為助手操作孔。在患者腹部正中線的位置作5.5 cm的切口將標(biāo)本取出，吻合橫結(jié)腸、回結(jié)腸后將其放回腹腔，放置引流管后關(guān)腹。B組患者采用尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路方式，其體位與A組相同。在患者臍下緣約2 cm處作為觀察孔，鎖骨中線處為主操作孔，臍及左髂前上棘中外連線的1/3處為輔助操作孔，右側(cè)2個對稱點(diǎn)為副操作孔。清除淋巴結(jié)后，進(jìn)入腸系膜后側(cè)，擴(kuò)展Todlt間隙，徹底清除淋巴結(jié)，再切開肝結(jié)腸韌帶，游離肝曲，在腹正中作一切口將手術(shù)標(biāo)本取出，對消化道進(jìn)行重建，放置引流管，關(guān)腹。兩組患者均術(shù)后隨訪2周。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、鎮(zhèn)痛時間、引流管拔除時間、住院時間、引流量、轉(zhuǎn)開腹率。②胃腸功能恢復(fù)情況。主要包括進(jìn)食時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間。③不同時間點(diǎn)疼痛評分。使用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]在術(shù)前及術(shù)后12、24、48 h對兩組患者疼痛程度進(jìn)行評分，總分10分，分值越高代表疼痛癥狀越嚴(yán)重。④腫瘤標(biāo)志物。術(shù)前、術(shù)后2周采集患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機(jī)以3 500 r/min，離心15 min，制備血清。采用全自動免疫分析儀測定癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、糖類抗原125（CA125）水平。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪期間對兩組患者切口感染、吻合口瘺、皮下氣腫、尿路感染發(fā)生情況進(jìn)行記錄。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析選用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料用[例(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計量資料用(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較用重復(fù)測量方差分析，不同組別的單獨(dú)效應(yīng)比較用多變量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較B組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)、鎮(zhèn)痛時間、引流管拔除時間、住院時間、引流量、轉(zhuǎn)開腹率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較B組患者腸鳴音恢復(fù)及肛門排氣時間均短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者進(jìn)食時間、排便時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較(d，±s)

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較(d，±s)

組別例數(shù)進(jìn)食時間腸鳴音恢復(fù)時間肛門排氣時間排便時間B組414.43±0.221.97±0.253.69±0.334.18±0.32 A組414.51±0.182.71±0.123.83±0.284.22±0.30 χ2值1.80217.0872.0710.584 P值0.075＜0.0010.0420.561

2.3 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS疼痛評分比較術(shù)前，兩組患者VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12～48 h，B組患者VAS疼痛評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS疼痛評分比較(分，±s)

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS疼痛評分比較(分，±s)

注：VAS：視覺模擬量表。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h B組414.99±0.073.14±0.152.09±0.200.97±0.05 A組415.03±0.114.05±0.133.01±0.181.94±0.11 F時點(diǎn)，P時點(diǎn)35.764，0.001 F組間，P組間11.322，0.001 F交互，P交互3.879，0.010

2.4 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后2周血清CEA、CA199、CA125水平均降低，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較(±s)

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05。CEA：癌胚抗原；CA199：糖類抗原199；CA125：糖類抗原125。

組別例數(shù)CEA（μg/L）CA199（U/mL）CA125（U/mL）術(shù)前術(shù)后2周術(shù)前術(shù)后2周術(shù)前術(shù)后2周B組4125.15±2.208.33±0.87*46.48±3.8215.29±2.66*43.35±0.8624.79±1.25*A組4125.17±2.2112.04±1.14*46.51±3.8528.09±2.26*43.31±0.8435.69±1.07*t值0.04116.5650.03523.4810.21342.417 P值0.967＜0.0010.972＜0.0010.832＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)臨床多采取中央入路方式，雖然該術(shù)式可發(fā)揮一定的手術(shù)效果，但操作難度較大，手術(shù)時間較長，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)，故需采取其他入路方式進(jìn)行手術(shù)[6]。尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路方式在降低手術(shù)操作難度的同時，可減輕對機(jī)體的創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間，還可快速定位腸系膜間隙，避免因手術(shù)操作者技術(shù)不成熟而對手術(shù)產(chǎn)生不良影響，保證了手術(shù)的安全性[7]。本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間及術(shù)后12、24、48 h疼痛評分均優(yōu)于A組；這提示腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)行尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，可改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕患者疼痛，且無較多并發(fā)癥發(fā)生，具有一定的安全性，與羅威等[8]研究結(jié)果相似。

腫瘤標(biāo)志物作為與結(jié)腸癌顯著相關(guān)的因子，在機(jī)體內(nèi)的表達(dá)水平可直接反映患者病情進(jìn)展。CEA、CA199、CA125均為常見的腫瘤因子，在血清中的水平可反映機(jī)體內(nèi)腫瘤分化、轉(zhuǎn)移情況，當(dāng)其在血清中水平異常升高時，則表明腫瘤已出現(xiàn)分化轉(zhuǎn)移[9-10]。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)采取尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路方式，兩次對體內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行清除，可提升腫瘤病灶的清除率，避免腫瘤進(jìn)一步擴(kuò)散[11]。此外，這一手術(shù)入路方式可避免擠壓瘤體，降低對其他組織的損傷，可進(jìn)一步對腫瘤的分化轉(zhuǎn)移進(jìn)行抑制，改善患者預(yù)后[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周B組患者血清中CEA、CA199、CA125水平均低于A組，提示腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)采取尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，可抑制腫瘤分化轉(zhuǎn)移，與張玉丹等[13]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治性切除術(shù)采取尾側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，可改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減輕疼痛、抑制腫瘤分化轉(zhuǎn)移，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，具有一定的安全性，適合臨床應(yīng)用。