術前眼眶減壓對甲狀腺相關眼病中斜視患者矯正術療效的影響

史 婧

（內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院眼科，內蒙古 包頭 014010）

甲狀腺相關眼病(thyroid associated ophthalmology，TAO)是一種器官特異性疾病，癥狀復雜多樣，主要包括斜視、復視、眼球突出、眶周組織炎癥等，多發于女性群體，患者年齡分布呈現雙峰模式[1]。目前認為，TAO是由免疫、環境、遺傳等多種因素導致的疾病，確診后根據患者病癥表現與病因采用藥物或手術治療，避免視神經被過度壓迫或視力嚴重受損[2]。TAO引起注視相關性眼壓升高或持續性復視已顯著影響患者的日常生活，臨床建議在靜止期6個月后進行斜視矯正術。經臨床研究證實，手術矯正治療在減輕復視、改善眼壓水平等方面有較好的應用效果[3]。但對于斜視矯正術前是否需要進行眼眶減壓處理，以及眼眶減壓是否對矯正術效果產生影響，國內相關報道仍較少。本研究旨在探討斜視矯正術前進行眼眶減壓對TAO導致斜視患者預后的影響，以期為今后臨床決策提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2022年4月至2023年3月內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院收治的90例TAO導致斜視患者的臨床資料。根據矯正治療前是否進行眼眶減壓處理，將患者分為觀察組與對照組，各45例。兩組患者均順利完成矯正術治療，均由同組醫療團隊完成治療。對照組患者中男性27例，女性18例；年齡27～47歲，平均年齡（35.15±7.62）歲。觀察組患者中男性29例，女性16例；年齡27～45歲，平均年齡（34.29±7.16）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合TAO相關診斷標準[4]；②存在注視相關性眼壓升高，或有眼球活動受限、持續性復視等表現，并經臨床評估予以手術治療者；③臨床資料完整者；④術后可定期復查持續3個月以上者。排除標準：①非TAO導致的斜視者；②存在其他嚴重疾病者，如惡性腫瘤等。

1.2 治療方法兩組患者在確定手術治療方案前，均完成視力、眼前節、眼底等檢查，以甲狀腺相關眼病活動度(CAS)評分[5]＜3分為靜止期，靜止期6個月后行手術治療。觀察組患者眼眶減壓采用深層眶脂肪切除術。斜視矯正術前檢查患者甲狀腺功能，評估眼球運動受限程度，根據被動牽拉實驗結果評估患者眼外肌攣縮情況。在局部麻醉聯合監護下，以解除限制為主要原則行斜視矯正術，具體手術方法：①常規剪開球結膜并分離，充分暴露手術直肌，予以松解處理；②選擇牽拉作用最強的眼外肌肌止端，按照常規眼外肌后徙術的操作規范，有序進行圈套縫合、離斷肌肉等操作，并留意操作結束后眼位、眼球運動等情況，根據實際情況調整縫線方法；③牽拉眼球至對側并收緊縫線，檢查直肌位置。若不能達到滿意效果，則增用懸吊術處理，確保兩側的張力平衡，再次檢查眼球運動、復視情況等；④若發現內斜視矯正效果欠佳，則對受限問題較嚴重的一側作眼外直肌縮短術；若垂直斜視問題未能得到有效矯正，則考慮垂直肌后徙。對兩組患者至少進行為期3個月的隨訪，術前、術后1周、術后3個月均需到院復查，主要檢查項目包括眼位、眼球運動、眼壓水平及視力狀況等。

1.3 觀察指標①手術指標。包括手術涉及的水平直肌、垂直直肌數量、垂直肌后徙效應量。其中，垂直肌后徙效應量的定義標準為每毫米直肌后徙對應矯正斜視三棱鏡度。②臨床療效。判斷標準：顯效，第一眼位正位，復視消除或明顯改善，眼球運動基本到位；有效，眼球運動明顯改善，第一眼位或閱讀眼位仍存在殘余復視現象，但對日常生活無顯著影響；無效，復視癥狀或眼球運動未見明顯變化[6]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。③眼壓與視力水平。采用非接觸式眼壓計[佳能醫療系統（中國）有限公司，國械注進20162161997，型號TX-20]測定眼壓，視力水平測定使用國際標準視力表。④不良反應發生情況。觀察組患者行減壓術后新發斜視的發生率，以及術后復視殘留、明顯欠矯或過矯、二次手術率。術后早期的矯正效果參考全國斜弱視防治組制定的斜視療效評價[7]，當偏斜度數超過15°，則認定為明顯欠矯或過矯。

1.4 統計學分析采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較觀察組患者矯正術涉及的水平直肌、垂直直肌數量多于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者垂直肌后徙效應比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

垂直肌后徙效應量（PD/mm）觀察組452.16±0.561.57±0.323.94±0.94對照組451.61±0.521.31±0.544.36±1.12 t值4.8282.7791.927 P值＜0.0010.0070.057組別例數水平直肌數量（條）垂直直肌數量（條）

2.2 兩組患者臨床療效比較兩組患者整體療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者眼壓與視力比較矯正術前，觀察組患者眼壓水平稍低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；矯正術后，兩組患者眼壓水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療前后，兩組患者視力水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者眼壓與視力水平比較（±s）

表3 兩組患者眼壓與視力水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數眼壓（mmHg）左眼視力右眼視力治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組4516.57±1.6116.12±1.66*0.63±0.090.65±0.11*0.63±0.070.64±0.08*對照組4517.32±1.2716.32±0.91*0.62±0.100.64±0.10*0.62±0.140.63±0.14*t值2.453 0.709 0.499 0.451 0.429 0.416 P值 0.016 0.481 0.619 0.653 0.670 0.679

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較觀察組患者進行眼眶減壓后，有12例（26.67%）新發斜視，組間比較，差異有統計學意義（P＞0.05）。兩組患者矯正術后復視殘留、明顯欠矯或過矯、二次手術發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

眼眶減壓術是通過切除眼眶內部分脂肪組織或眼外肌，緩解視神經壓迫等問題的一種治療方法，既往常用于眼眶外傷或腫瘤患者[8-9]。隨著患者對外觀、修復質量要求的提高，通過眼眶減壓術處理眼部畸形等問題是臨床的主要選擇。眼眶減壓術能夠有效控制TAO患者眼壓，并改善眼球突出及視力水平等。從TAO導致斜視矯正角度分析，眼眶減壓術能夠有效緩解眼眶靜脈淤滯，避免眼壓過高、眼球突出等因素對后續手術治療產生的影響。眼眶減壓術的風險在于部分患者術后可能發生病情變化，主要包括新發斜視、病情復雜度增加[10-11]。

現階段關于TAO導致斜視矯正治療應用眼眶減壓術的具體標準尚未完全統一。本研究結果顯示，觀察組患者水平直肌、垂直直肌數量多于對照組，提示TAO患者矯正術前進行眼眶減壓處理，可能導致患者出現新發斜視，使后續斜視矯正術中需要處理的水平直肌、垂直直肌增多，操作難度增加。TAO患者的外觀改善需求對矯正術方案的決策有重要意義，但由于目前缺少針對眼球突出問題的定量判斷，未將其納入本次研究。降低眼壓水平是眼眶減壓術的重要特點之一，本研究結果顯示，矯正術前觀察組患者眼壓水平稍低于對照組，與既往研究結論基本一致[12]。另考慮患者斜視復雜程度發生變化后，TAO斜視矯正術的效果可能受到影響，故將垂直肌后徙效應量、視力水平、總有效率等納入進行比較，結果顯示，上述各指標組間比較差異均無統計學意義，與既往研究結論一致[13]。本研究結果還顯示，TAO導致斜視患者術前實施眼眶減壓術，并不會顯著影響后續矯正術的效果。新發斜視、矯正術涉及水平直肌與垂直直肌數量增多等問題，可通過手術方式的調整、術中積極應對等進行妥善處理。本研究結果顯示，兩組患者在完成矯正術治療后，仍有部分患者存在術后復視殘留問題。考慮復視殘留風險，TAO導致斜視患者完成矯正術治療后，仍有必要加強隨訪工作，根據復查結果判斷TAO相關癥狀的改善情況，必要時通過多種方法聯合干預，改善患者預后。上述對比分析結果表明，術前眼眶減壓治療的影響主要為增加新發弱視的風險。但本研究也存在局限性，如缺少不同眼壓水平、不同斜視水平患者實際治療效果的進一步對比，僅納入眼壓指標，未針對術前眼眶減壓的作用特點選擇其他指標，研究結果不能準確反映眼眶減壓術對TAO導致斜視患者治療的積極影響等，需在后續研究中予以完善。

綜上所述，眼眶減壓術對患者的眼壓水平以及視神經壓迫等問題有一定的改善作用，TAO導致斜視患者矯正術前行眼眶減壓術能夠降低眼壓水平，但可能引起矯正術中涉及水平直肌與垂直直肌數量的增加及新發斜視等問題，在臨床決策時，應重視手術指征的管理，避免過度醫療問題。